Skill training - Traumatologie

1
Skill training - Traumatologie

• 04 februari 2014
• N. Roossien
• SEH-artsKNMG

2
Programma

• Theorie 30 min
• Scenario training Praktijk 2 uur

3
Onderwerpen

• Cricothyroidotomie
• Thoraxdrainage
• Pericardiocentese
• EZ-IO

4
Cricothyroidotomie

• Anatomie en landmarks

5
Cricothyroidotomie

• Anatomie en landmarks

6
Cricothyroidotomie

• Indicaties
• Cant intubate / Cant oxygenate
• Luchtweg obstructie
• Nontraumatisch (bv. glottis / oropharyngeaal
  oedeem of tumor)
• Traumatisch (bv. ernstige orofaryngeale bloeding,
  corpus alienum)
• Ernstig aangezichtsletsel (waardoor belemmering
  orale/nasale intubatie)
• Noodzaak voor langdurige beademing (tracheotomie)
• Contra-indicaties
• Absoluut
• Transectie trachea retractie naar mediastinum
• Larynxfractuur of ernstige schade cricoid /
  larynx
• Relatief
• Bloedingsneiging
• Identificatie landmarks onmogelijk (bv. ernstig
  halsoedeem)
• Onderliggende anatomische afwijking (zoals tumor)
• Acute larynx ziekte door infectie / trauma
• Kinderen onder de 10 jaar

7
Cricothyroidotomie

• Materiaal en techniek
• Naaldcricothyroidotomie
• Desinfectie
• 12-14G infuusnaald 10cc spuit
• Positiebepaling membrana cricothyroidea trachea
  fixeren
• Punctie huid in midline, daarna 45 neerwaarts
  richten
• Aspirerend puncteren ? wegvallen druk ?
  intratracheaal
• Infuuscatheter opvoeren en naald verwijderen
• Aansluiten op O2 bron
• Ventileren met 1 sec dicht, 4 sec open

8
Cricothyroidotomie

• Materiaal en techniek
• Chirurgsiche cricothyroidotomie
• Positiebepaling
• Desinfectie en verdoving
• Transversale huid en membrana cricothyroidea
  incisie (alternatief longitudinale incisie huid
  en transversaal in membraan)
• Spreiden
• Endotracheale canule inbrengen en cuff opblazen
• Aansluiten op beademing

9
Cricothyroidotomie

• Aandachtspunten
• Naald
• Noodprocedure om te oxygeren ventileren niet
  mogelijk ? hypercapnie na 30-45 min
• Overbruggingsmaatregel
• Chirurgisch
• Onderste helft membraan incideren ivm vasculatuur

10
Cricothyroidotomie

• Complicaties
• Inadequate ventilatie ? hypoxie en overlijden
  (Naald)
• Aspiratie (bloed)
• Laceratie of perforatie trachea, oesophagus of
  mediastinum
• Hematoom vorming
• Subcutaan en/of mediastinaal emfyseem
• Schade aan thyroid
• Pneumothorax
• Valse route
• Subglottische stenose of oedeem
• Stemband paralyse of heesheid

11
Vragen?
12
Thoraxdrainage

• Anatomie en landmarks

13
Thoraxdrainage

• Indicaties
• Verwijderen lucht of vloeistof uit thorax
• Pneumothorax
• Hemothorax
• Grote pleurale effusie
• Empyeem
• Chylothorax
• Reëxpansie long en verbetering gasuitwisseling
• Contra-indicaties
• Relatief
• Hemorrhagische diathese
• Coagulopathie

14
Thoraxdrainage

• Materiaal en techniek
• Naaldthoracocentese grote infuusnaald 2e ICR in
  midclaviculair lijn
• Thoraxdrain
• Pneumothorax ? 16-22 French
• Hemothorax of empyeem ? 28-32 French
• 5e ICR net anterieur van midaxillair lijn
• Desinfectie en verdoving (ook op rib en diep tot
  op pleura)
• 2-3 cm transversale incisie op de 6e rib ?
  spreiden over rib tot aan pleura
• Pleura puncteren met kromme klem en spreiden ?
  met vinger rondom voelen voor verklevingen
• Inbrengen drain (distaal geklemd) en naar boven
  richten bij pneu en naar beneden bij hemothorax
• Vasthechten, afplakken en waterset aansluiten en
  klem losmaken

15
Thoraxdrainage

• Materiaal en techniek
• Waterset werking
• Verzamelkamer ? vloeistof aspiratie
• Waterslotkamer (luchtbellen ? persisterende
  luchtlekkage)
• Zuigkamer
• Controle werking pendelen water in waterslot
  deel, licht bubbelen in zuig controle en evt
  bloed in collectie deel
• Suctie bij
• Persisterende pneu ondanks waterslot of
• Visceuze collectie die niet effectief wordt
  gedraineerd

16
Thoraxdrainage

• Suctie
• Typische setting is -20 cm waterdruk
• Bereik apparaat meestal tussen 0 en -40 cm
  waterdruk
• Hoeveelheid benodigde suctie hangt af van
  indicatie
• Spontane luchtlekkage laagste stand mogelijk
  (incl. 0 cm) waarmee long weer ontplooit elke
  hogere stand potentieert luchtlekkage en kan
  pleuraherstel vertragen
• Grote drukgradiënt voorkomen ? reëxpansie
  longoedeem
• Vloeistof drainage start -20 cm waterdruk zo
  nodig ophogen

UpToDate Placement and management of
thoracostomy tubes
17
Thoraxdrainage

• Complicaties
• Naaldthoracocentese
• Hematoom
• Pneumothorax
• Long laceratie
• Thoraxdrain
• Reexpansie longoedeem bij suctie of bij evacuatie
  van grote hoeveelheden chronisch pleuravocht
  (niet meer dan 1,5L in 30 min draineren)
• Bloeding
• Orgaan perforatie
• Schade aan intercostale neurovasculaire bundel
• Verkeerde tube positie
• Blokkade tube
• Subcutaan emfyseem
• Locale infectie en empyeem

18
Vragen?
19
Pericardiocentese

• Anatomie en landmarks

20
Pericardiocentese

• Indicaties
• Diagnostisch om oorzaak effusie te bepalen
• Harttamponade
• Contra-indicaties
• Pericard vloeistof bij normale en stabiele vitale
  parameters
• Relatieve contra-indicaties
• Traumatische pericard effusie instabiele pt ?
  spoed thoracotomie
• Myocard ruptuur
• Aorta dissectie
• Ernstige stollingsstoornis
• Geen absolute contraindicaties bij instabiele pt

21
Pericardiocentese

• Harttamponade
• Becks triad
• Pulsus paradoxus van gt 10 mmHg
• ECG Lage voltages Electrische alternans
• X-thorax groot cor
• Echografie afwijkingen
• Pericard vocht collectie
• RV collaps bij pericardvocht
• LV collaps en hyperdynamiek
• Dilatatie VCI

http//www.youtube.com/watch?vQjqrO71mg0k
22
Pericardiocentese

• Electrische alternans

23
Pericardiocentese

• Materiaal en techniek
• Voorbereiding
• Monitoring vitale parameters en ECG
• Desinfectie en verdoving punctieplaats
• Lange over-the-needle catheter (16-18G) met 20cc
  spuit en driewegkraantje
• Pericard drainage set
• Punctieplaats opties
• Subxiphoidaal 1-2 cm links onder xiphoid-hoek in
  45 hoek op huid richting linker scapulapunt /
  schouder
• Parasternaal 5e ICR L mediaal van hartdemping in
  90 hoek op huid
• Apicaal 1 cm lateraal in ICR onder ictus cordis
  binnen hartdemping richting rechter schouder
• ECHO GELEID!
• ECG afw ST-T afw, wijde en grote QRS-complexen,
  PVCs

24
Pericardiocentese

• Complicaties
• Ventikelfibrilleren
• Aanprikken cor/ventrikel
• Laceratie ventriculaire epi-/myocardium
• Pneumothorax
• Coronair arterie/vene laesie en toename
  harttamponade
• Aanprikken peritoneum, diafragma laesie
• Lever of oesophagus/maag laesie
• Aanprikken a. thoracica interna

25
Vragen?
26
EZ-IO

• Anatomie en landmarks
• Humerus
• 1-2 cm boven collum chirurgicum of
• 1-2 cm lateraal van intertuberculaire groeve
• Tibia
• Kinderen lt 2 jaar tuberositas tibiae mogelijk
  niet palpabel ? distale deel patella
  identificeren en 2 cm lager gaan zitten en
  mediaal van vlakke deel tibia gaan zitten
• Distale tibia
• Ca. 3 cm proximaal van mediale malleolus

27
EZ-IO

• Indicaties
• Geen i.v. toegang mogelijk / moeilijk
• Meerdere toegangen nodig
• Humerus indien tibia niet mogelijk
• Contra-indicaties
• Fractuur in doelbot
• VG met orhtopedische ingrepen vlakbij
  injectieplaats
• Prothetisch gewricht of ledemaat
• Eerdere i.o. plaatsing in voorgaande 24 uur in
  zelfde bot
• Infectie thv insertie
• Landmarks niet te localiseren
• Overmatig weefsel.

28
EZ-IO

• Materiaal en techniek
• Lokatie bepalen en desinfectie
• Inbrengen botnaald
• Losdraaien en verwijderen voernaald
• Afplakken
• Aspireren beenmerg (geen lab mogelijkheden in
  WFG)
• EZ-connect aansluiten
• Lidocaine 1 3 ml voor 60 kg en 4 ml voor 70 kg
  injecteren
• Vulling met drukzak aansluiten

29
EZ-IO

• Complicaties
• Infectie
• Penetratie voor-en achterzijde bot
• Subcutane of subperiostale infiltratie
• Druknecrose huid
• Epifysairschijf letsel
• Hematoom

30
Vragen?
31
Instructies voor Sim man

• Train as you fight..
• Doe je LO zoals je het normaal ook doet
• Verbaliseren gedachtegang
• Handschoenen dragen
• Skills echt te beoefenen op sim ma
• Behalve pericardiocentese