Retinopat

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Retinopatía de la Prematuridad.

• Antonio Cuñarro Alonso.
• 27 de Enero de 2004.

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Retinopatía de la Prematuridad.

• Antecedentes
• La ROP es un serio desorden vasoproliferativo que
  afecta preferentemente a los niños más
  prematuros.
• El resultado es una detención de la maduración
  normal de los vasos retinianos. La
  vasoconstricción y obliteración de éstos se
  sucede de una neovascularización hacia el vítreo,
  de edema y hemorragias retinianas, de fibrosis
  retiniana con retracción (fibroplasia
  retrolental) y finalmente de desprendimiento de
  retina.
• A menudo cura o regresa por si sola, pero puede
  conducir a importantes déficits visuales o
  ceguera.
• Continúa siendo un problema serio a pesar de los
  avances en Neonatología.

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Retinopatía de la Prematuridad.

• Incidencia
• La incidencia varía con el peso al nacimiento,
  apareciendo en aproximadamente el 50-70 de los
  lt1250 gramos.
• Hussain et al
• 21,3 de ROP (cualquier estadio) para los nacidos
  entre las 22-36 semanas de gestación.
• 4,6 ROP III ó peor.
• No ROP en gt32 semanas.
• No tratamiento quirúrgico para los gt28 semanas.
• Raza
• Menor tendencia de progresión a threshold en la
  raza negra.
• Afroamericanos protegidos frente a ROP severa.
• Sexo
• Estudio Cryo-ROP no diferencias

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Retinopatía de la Prematuridad.

• Fisiopatología
• La vascularización de la retina comienza
  desarrollarse en torno a la semana 16.
• Crece circunferencialmente y madura con la
  gestación a término (lado nasal 36 sem. y el
  temporal a las 40 sem.).
• Un parto prematuro origina un cese en dicha
  maduración, vasoconstricción/obliteración de los
  vasos y un fracaso en el desarrollo de la normal
  vascularización de la retina.
• En una etapa precoz el O2 y los nutrientes pueden
  obtenerse por difusión desde la coroides
  subyacente, pero al continuar el crecimiento en
  espesor de la retina se originan fenómenos de
  isquemia e hipoxia.
• Lo anterior resulta en una proliferación vascular
  anáquica, mediado por el factor de crecimiento de
  las células endoteliales vasculares (VEGF).

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Retinopatía de la Prematuridad.

• Factores de Riesgo
• Actualmente se cree que la ROP es causada por la
  combinación de factores intraútero y otros que
  suceden tras el nacimiento.
• El riesgo de ROP es inversamente proporcional a
  la edad y al peso al nacimiento.
• La exposición prolongada al oxigeno
  suplementario, y el número de días de ventilación
  mecánica son vitales. En los más pequeños el aire
  ambiente puede llegar a ser tóxico.
• La gravedad de la patología asociada es un factor
  de riesgo importantísimo, y predictor de ROP
  severa.
• Otros factores la hiper-hipocapnia, anemia,
  sepsis, las transfusiones sanguíneas, las
  hemorragias intraventriculares, el síndrome de
  distress respiratorio, la hipoxia crónica, la
  apnea y/o bradicardia, el DAP, exanguinotransfusió
  n y las convulsiones. Hay autores que defienden
  que la luz fluorescente de los hospitales
  contribuye al desarrollo del ROP.

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Retinopatía de la Prematuridad.

• Diagnóstico
• Un oftalmólogo experto será el encargado del
  screening y el diagnóstico de la ROP.
• Screening
• AAP y AAO a todos los lt28 semanas y/o lt1500
  gramos.
• También a los lt1800 gramos o lt34 semanas si
  oxigenoterapia gt72 horas, IVH, defectos de la
  línea media, anemia, hipoglucemia, sepsis,
  anoxia, etc
• El primer examen entre la 4ª-6ª semana de vida
  (31-33 semanas de EGC).
• Revisiones según hallazgos (1-2 semanas) y hasta
  la madurez retiniana.

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Retinopatía de la Prematuridad.

• Clasificación
• International Classification of ROP 1984 (ICROP),
  actualizada en 1987
• Parámetros estadio, zona, extensión y existencia
  de fenómeno plus.
• Estadios (Vaughan et al, 1995)
• Nivel 1 Línea de demarcación (línea en donde los
  vasos normales y anormales se encuentran)
• Nivel 2 Pliegue o cresta retiniana (elevación
  sobre la retina resultado del crecimiento anormal
  de los vasos)
• Nivel 3 Pliegue con proliferación fibrovascular
  extrarretiniana (la elevación crece y se extiende
  hacia el vítreo).
• Nivel 4 Desprendimiento parcial de retina
• 4A Mácula intacta.
• 4B Mácula desprendida.
• Nivel 5 Desprendimiento total de la retina.
• Plus si existe dilatación y tortuosidad de los
  vasos. Un plus rápidamente progresivo en la zona
  1 es conocido como enfermedad de Rush.

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• Diagrama ICROP 1997
• Zona  I - El área centrada en el disco óptico y
  que se extiende desde el disco, hacia el doble de
  la distancia entre el disco y la mácula.
• Zona  II - El anillo, concéntrico a la Zona I,
  que se extiende hacia los bordes de la retina
  nasal.
• Zona  III - El resto de la retina.

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• Tratamiento
• Médico
• Ninguno disponible. Screening.
• Mantenimiento de niveles normales en suero de
  vitamina E en pacientes pre-threshold.
• Los estadios 1 y 2 sólo seguimiento periódico.
• Quirúrgico
• Cirugía ablativa (crioterapia o laserterapia)
  cuando se presente fenómeno threshold (riesgo de
  ceguera del 50) 5 horas de reloj contigüas de
  estadio III plus u 8 no contigüas de estadio III
  plus, en la zona 1 ó 2.
• En las primeras 72 horas tras el diagnóstico,
  tras 4-6 horas de ayuno y portando vía periférica
  con fluidoterapia.
• Hidrato de cloral para la sedación.
• Tras cirugía 1 semana de tratamiento con
  ciclopléjico y tobramicina-dexametasona en
  colirio.

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Retinopatía de la Prematuridad.

• Fotocoagulación con láser
• Bajo anestesia general y con el fin de destruir
  los vasos anormales.
• De elección por ser menos molesto y ocasionar
  menos inflamación, aportando mejores resultados
  en el tratamiento de la zona 1.
• Además presenta ventajas sobre la crioterapia en
  la agudeza visual y la patología refractiva.

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• Crioterapia
• Reduce el riesgo de desprendimiento de retina del
  43 al 21.
• Destruye el tejido anormal por congelación desde
  la esclera hasta la retina.
• Desventajas de la criopexia
• Riesgo de hemorragia vítrea.
• Dolor ? uso de opiáceos.
• Edema ocular y palpebral.

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Retinopatía de la Prematuridad.

• Anillo escleral
• Cuando la cirugía ablativa fracasa en la
  progresión del cuadro, para prevenir y/o tratar
  el desprendimiento de retina en los estadios IV y
  V.
• Colocación de una banda de silicona u otro
  material flexible en torno al globo ocular para
  encinturar la esclera. Esto aproxima la retina
  a la coroides y disminuye la tracción que se
  pudiera estar ejerciendo.
• Retirada meses o años después para permitir el
  normal crecimiento del ojo.

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Retinopatía de la Prematuridad.

• Vitrectomía
• Para el tratamiento del estadio V.
• Eliminación del vítreo y retirada de las
  cicatrices retinianas permitiendo la relajación
  de ésta. Generalmente la vitrectomía suele
  llevarse las lentes intraoculares. Cada vez más
  frecuente la vitrectomía sin retirada de lentes.
• Relleno de la cámara vítrea con solución salina.

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Retinopatía de la Prematuridad.

• Seguimiento
• Tras la intervención es preciso un examen
  detenido para descartar la necesidad de cirugía
  adicional.
• Seguimiento según Oftalmología
• Seguimientos anuales si ROP en regresión
  completa.
• Seguimientos semestrales si ROP cicatricial.

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Retinopatía de la Prematuridad.

• Prevención
• Evitar la prematuridad y los factores de riesgo
  mencionados más arriba.
• Monitorización de las necesidades de O2.
• Screening de la ROP.
• Parece ser que los corticoides prenatales tienen
  un efecto protector sobre la ROP severa.

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Retinopatía de la Prematuridad.

• Pronóstico
• El 90 de los estadios I y II experimentan
  regresión espontánea, así como el 50 de los
  estadios III plus.
• El pronóstico del estadio IV depende de la
  afectación o no de la mácula.
• Riesgo aumentado de miopía, estrabismo,
  ambliopía, glaucoma y desprendimiento tardío de
  retina.
• Aproximadamente 500 casos anuales en USA de
  ceguera relacionada con la ROP.
• Los niños con ROP leve tienen igual riesgo de
  miopía que los niños sin ROP.

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Retinopatía de la Prematuridad.

• Preparación para el cribaje
• Interconsulta al servicio de Oftalmología.
• Ayunas 60 minutos antes de la instilación y 3-4
  horas tras el inicio de la primera gota.
• Midriáticos 30-60 minutos antes del examen (máx.
  3 dosis separadas 15 minutos)
• Colirio de Fenilefrina 2,5 (1ml 3 ml SSF).1
  gota.
• Ciclopentolato 0,5 (1ml 1ml SSF)..1
  gota.
• Colirio anestésico 0,5 (Oftalmólogo)..1
  gota.
• Luz tenue en la sala.
• Evitar que los colirios pasen al conducto
  lacrimal para evitar efectos secundarios HTA,
  bradicardia, arritmias, disminución de la
  motilidad gástrica con intolerancia

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Retinopatía de la Prematuridad.

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