D

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Yvette Lajeunesse M.D.
• Institut universitaire de gériatrie de Montréal

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Objectif général
• Évaluation et soulagement des symptômes
  interférant avec la qualité de la fin de vie chez
  les patients présentant une démence avancée

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Objectifs plus spécifiques
• Évaluer les conditions terminales
• Déterminer les priorités en matière de traitement
  de ces conditions
• Établir les choix thérapeutiques bénéfiques en
  prévenant lapparition de nouveaux symptômes
  (risques et inconvénients acceptables)

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Modèle de guide des soins palliatifs
• Association canadienne des soins palliatifs, 2002

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Guide pour les unités, maisons de soins
  palliatifs et à domicile
• Soins palliatifs en CHSLD identiques ?

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Terminologie
• Soins de fin de vie
• Soins palliatifs
• Soins terminaux (soins palliatifs terminaux)

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Démence avancée et soins de fin de vie

• EN CHSLD dans la démence avancée
• Soins terminaux palliatifs identiques ?
• Différence des symptômes
• Différence du pronostic
• Différence des traitements

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Gestion de la maladie
• Diagnostic principal
• Démences de type Alzheimer et autres
• Maladie de Parkinson et autres maladies
  extra-pyramidales
• Sclérose en plaques, SLA et autres
• etc.
• Pronostic (sexprime en années), données
  factuelles
• Diagnostics secondaires
• MCAS, MPOC, insuffisance rénale, etc.
• parfois CANCER (mais catégorie secondaire du
  diagnostic )
• Comorbidités multiples délirium, convulsions,
  insuffisances dorganes, etc.

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Démence avancée et soins de fin de vie
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(No Transcript)
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Soins palliatifs

• Autre différence
• Le pronostic
• Grille ECOG (Eastern cooperative oncology group)
• Statut de performance daprès lIndex de
  performance de Karnofsky
• Échelle de performance palliative
• Score du pronostic palliatif
• Index du pronostic palliatif

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Soins palliatifs

• Échelle de performance palliative
• Si jindique que mon patient est principalement
  assis,
• Le résultat du test est 50Selon 3 études, la
  survie moyenne en jour(s) est de 30 11 - 41

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Soins palliatifs en CHSLD
• Douleur
• pas nécessairement dominant
• MAIS symptôme trop souvent négligé

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Domaine physique
• s. cardio-respiratoires dyspnée, difficultés
  respiratoires terminales, œdème, toux, apnée
• s. gastro-intestinaux ballonnements,
  constipation, constipation opiniâtre, diarrhée,
  dyspepsie, dysphagie, nausées, vomissements,
  occlusion intestinale
• s. buccaux bouche sèche, inflammation de la
  muqueuse
• s. cutanés érythème , nodules, peau sèche,
  prurit
• s. généraux agitation, anorexie, cachexie,
  épanchement pleural, ascite, faiblesse, fatigue,
  fièvre et frissons, hémorragie, incontinence,
  insomnie, lymphœdème, myoclonie, odeur,
  prolapsus, somnolence, sudation, syncope, vertiges

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Domaine psychologique
• Symptômes psychologiques et comportementaux de la
  démence

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Autre distinction
• Soins terminaux majorité de nos patients ne
  peuvent prendre médication P.O.

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Symptôme dominant
• Détresse respiratoire
• dyspnée
• difficultés respiratoires terminales
• apnée

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Situation la plus courante
• Patient(e) de 82 ans présentant une démence
  dégénérative de type Alzheimer
• Évolution progressive avec incapacité à
  salimenter
• Dysphagie
• Pneumonie(s) daspiration

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Mais aussi
• Patiente présentant une démence et un néo du sein
  avec des métastases pulmonaires. Problème de
  bronchospasme ne cédant pas avec Ventolin.

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Mais il y a aussi
• Patiente de 82 ans présentant une démence
  dégénérative et une MCAS avec insuffisance
  cardiaque. Elle est traitée pour des OAP qui
  récidivent à une fréquence plus rapprochée.

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Mais il y a aussi
• Patiente de 102 ans présentant une démence
  dégénérative modérée et une MPOC avec
  surinfections à répétition. Elle est traitée pour
  quelques surinfections bronchiques ou
  pulmonaires. Mais son souhait le plus profond est
  de cesser de souffrir (entendre se sentir
  étouffer ainsi).

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Dyspnée et détresse respiratoire

• Objectifs des interventions
• Identifier et traiter la cause sous-jacente si
  possible
• Réduire la sensation de gêne respiratoire et
  lanxiété associée
• Prévenir la détresse respiratoire ou intervenir
  en diminuant rapidement les symptômes si elle
  sinstalle.

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Dyspnée et détresse respiratoire

• BUT
• Améliorer la sensation subjective de la dyspnée
  chez la personne sans nécessairement pouvoir
  observer une amélioration des signes physiques de
  la dyspnée (enseignement et soutien des proches à
  cet effet).

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Dyspnée et détresse respiratoire

• Résultats attendus
• La personne ressent une amélioration
  significative de sa gêne respiratoire et de
  lanxiété associée.
• Les proches voient leurs craintes se dissiper par
  lapproche thérapeutique mise en place et
  lamélioration du confort de la personne
  dyspnéique.

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Dyspnée et détresse respiratoire
INDICATEURS DINTENSITÉ DE LA DYSPNÉE APPROCHE DE SOINS ET TX PHARMACOLOGIQUE
1 Aucune dyspnée maintien des activités et occupations usuelles.
2 Dyspnée légère essoufflement seulement lors dactivités modérées telles que marcher sur de longues distances - peut être assis et se reposer sans essoufflement automne pour les AVQ absence de cyanose anxiété - respiration jugée habituellement confortable par la personne. Empathie climat calme air frais / ventilateur Benzodiazépine Entre-dose dopiacé à utiliser pour la dyspnée Bronchodilatateur (si antécédents respiratoires)
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Dyspnée et détresse respiratoire
INDICATEURS DINTENSITÉ DE LA DYSPNÉE APPROCHE DE SOINS ET TX PHARMACOLOGIQUE
3 Dyspnée modérée gêne respiratoire modérée presque constante qui samplifie à leffort comme marcher pour se rendre à la salle de bain et diminue partiellement en intensité avec le repos AVQ demandent des pauses occasionnelles et plus de temps à saccomplir que la moyenne phrases entrecoupées par des pauses lors dune longue conversation anxiété absence ou peu de cyanose respiration perçue comme moyennement laborieuse par la personne. Empathie climat calme air frais / ventilateur   Benzodiazépine prn Opiacé à ? Bronchodilatateur (si antécédents respiratoires)   Oxygénothérapie
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Dyspnée et détresse respiratoire
INDICATEURS DINTENSITÉ DE LA DYSPNÉE APPROCHE DE SOINS ET TX PHARMACOLOGIQUE
4 Dyspnée sévère (? au cours des derniers jours ou semaine) gêne respiratoire intense et constante au repos, sintensifie lors dun petit effort comme se lever du lit au fauteuil tachypnée ( 24/min et superficielle) utilisation des muscles intercostaux et sus-claviculaires tirage autonomie considérablement réduite ou nulle pour les AVQ composante anxieuse mots entrecoupés par des pauses lors dune courte conversation encombrement bronchique confusion cyanose agitation respiration perçue très laborieuse lors dun effort léger et au repos par la personne. Empathie climat calme air frais / ventilateur   Ajustement quotidien ou au besoin selon le soulagement obtenu Benzodiazépine Opiacé Anticholinergique1   Oxygénothérapie
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Dyspnée et détresse respiratoire
INDICATEURS DINTENSITÉ DE LA DYSPNÉE APPROCHE DE SOINS ET TX PHARMACOLOGIQUE
5 Dyspnée très sévère et aiguë (?minutes à qq hres) dans un contexte de détresse (respiratoire et/ou psychologique hémorragie) gêne respiratoire intolérable et constante au repos, attention obnubilée par le besoin de recherche dair, peur de mort imminente utilisation des muscles intercostaux et sus-claviculaires tirage tachypnée ( 28/min et superficielle) agitation presque constante entre tentative de sasseoir, de sadosser et incapacité de maintenir la position effort marqué pour prononcer 2 ou 3 mots - encombrement bronchique - confusion cyanose diaphorèse, peau moite et froide. Empathie climat calme air frais / ventilateur   Ordonnance de détresse présence Benzodiazépine Opiacé Anticholinergique2   Oxygénothérapie
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Dyspnée et détresse respiratoire

• Benzodiazépine (ativan ou versed) diminution de
  lanxiété associée à la dyspnée (Versed effet
  rapide dans les 10 premières
• minutes après son administration avec sédation
  et amnésie antérograde)
• Opiacé (morphine ou hydromorphone) diminue
  la sensibilité des centres respiratoires à
  lhypoxie (?02) et à lhypercapnie (?C02) allège
  aussi la polypnée en diminuant le rythme
  respiratoire et la consommation d02.
• Anticholinergique 1 (glycopyrrolate
  robinul) diminution des sécrétions, lorsque
  sédation non désirée.
• Anticholinergique 2 (scopolamine) diminution
  des sécrétions (pharyngées et bronchiques) et
  atténuation du bronchospasme réduisant leffort
  respiratoire, lorsque sédation et amnésie
  souhaitées.

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Dyspnée et détresse respiratoire

• Protocole de détresse respiratoire
• Versed
• Morphine
• Scopolamine

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Dyspnée et détresse respiratoire

• Protocole durgence Mini-guide Palli-Science 2013
• Ces trois médicaments peuvent être administrés
  ensemble SC dans une même seringue (CH gt
  domicile)
• ATTENTION stabilité de 15 minutes lorsque les 3
  sont combinés ... donc ne pas préparer longtemps
  davance!
• OU Préparer dans 2 seringues 1 Opioïde
  Versed / 2 Scopolamine (CH domicile)
• ATTENTION stabilité Morphine Versed 24 hres
  / Hydromorphone Versed 4 hres
• OU Préparer dans 3 seringues et administrer dans
  lordre 1 Versed / 2 Opioïdes / 3
  Scopolamine (Domicile gt CH)

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Dyspnée et détresse respiratoire

• Protocole
• Scopolamine
• La scopolamine traverse facilement la barrière
  hémato-encéphalique. Elle produit une sédation et
  de lamnésie qui débutent dans les 10 premières
  minutes. Lamnésie dure environ 2 h et la
  sédation de 2-4 h.
• Il faut se rappeler quen présence de douleur
  sévère et lorsque des doses élevées de
  scopolamine sont utilisées, elle peut causer de
  lexcitation, de lagitation, des hallucinations
  et un délirium.

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Dyspnée et détresse respiratoire

• Protocole
• Administration
• Lintervalle minimale entre deux administrations
  consécutives en SC est de 15 minutes.
• Administrer en premier le Lorazépam en SC direct,
  puis en deuxième, lopiacé injecté en SC direct à
  un autre site, la scopolamine peut être mise dans
  la même seringue que lopiacé si le volume est lt
  2 ml., sinon donner séparément dans un autre site.

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Dyspnée et détresse respiratoire

• Maxime La dyspnée est une urgence URGENTE
• Le traitement de cette condition ne souffre aucun
  délai
• Ne jamais retarder le traitement palliatif de
  cette condition pour quelque raison que ce soit,
  y compris labsence dun diagnostic
• Le traitement urgent est la morphine (ou autre
  opiacé à action rapide si allergie)
• Si une cause est précisée (bronchospasme, OAP ou
  autre), la morphine doit être utilisée
  concomitamment ou immédiatement après le
  traitement spécifique

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Dyspnée et détresse respiratoire

• Autres médications en fonction de la cause
• si bronchospasme secondaire à asthme ou MPOC
  bronchodilatateur et stéroïdes en inhalation
• si OAP diurétiques, lanoxin, ACE
• si obstruction par tumeur stéroïdes
  (dexaméthasone 12 mg die en doses divisées),
  radiothérapie si pronostic le permet
• si épanchement pleural opioïdes, benzo,
  diurétiques et positionnement

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Râles de fin de vie
• affaissement des tissus mous
• encombrement des VR

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Râles modérés à sévères
• Première intervention Explication à la famille
• Intervention pharmacologique
• Glycopyrrolate (Robinul) (- sédatif) 0,2-0,4
  mg SC Q 4h PRN
• Hyoscine (Scopolamine) ( sédatif) 0,4-0,6 mg
  SC Q 4h PRN
• dose max. 0,8 mg SC Q 2h
• Furosémide (Lasix) 10mg/mL, 200 mg à 40 mg SC
  stat puis répéter 1h et 8h plus tard (pas plus
  de 2 mL par site dinjection)

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Apnée
• Symptôme stressant pour la famille
• Pas dintervention spécifique sinon explications
  préalables

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Protocole de détresse respiratoireadministration
  simultanée de Versed, Morphine et Scopolamine?
• Protocole durgence
• (Mini-guide Palli-Science)

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Protocole durgence
• pas seulement pour détresse respiratoire aiguë
• mais aussi
• Hémorragie
• Douleur sévère non contrôlable

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Hémorragie pulmonaire, gastro-intestinale,
  vaginale, urinaire, cutanée
• Pas fréquent, mais dramatique

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Comment bien se préparer à une catastrophe
  hémorragique comme hémorragie trachéale ou
  comment mourir dignement alors qu'on se noie dans
  son sang ?

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Kit hémorragique pansements, serviettes foncées,
  pads absorbants, gants, sacs à vidange
• Inhibiteur de la fibrinolyse, selon pronostic
• Cyklokapron (acide tranexamique) 1,5 g stat
  suivi de 1g TID x 10 jours
• Amicar (acide aminocaproïque) 5 g stat, suivi de
  1g QID
• et administration du Protocole durgence

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Pour saignement externe abondant
• Épinéphrine dilution 11,000 (1 mg dans 1 ml)
  compression x 10 minutes. Saignement de rebond,
  nécrose des tissus
• Cyklokapron (acide tranexamique) compression x
  10 minutes du site avec gaze trempée dans
  solution de 500 mg dans 5 ml de salin

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Pour saignement externe mineur
• Éponge Gelfoam trempé dans normal salin appliqué
  avec pression modéré
• Nitrate dargent
• Sucralfate topique 1 à 2 g dans gel soluble dans
  leau à appliquer 1 à 2 fois par jour

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Ulcères ischémiques
• Idem aux soins des lésions de pression
• Hygiène éviter friction, massage, eau chaude,
  savon irritant
• Surfaces thérapeutiques surtout contact avec les
  draps
• Contrôle de la douleur
• analgésiques systémiques
• buvicaïne (marcaïne) en aérosol 0,5 ou pâte
  hydroxyde aluminium et hydroxyde de magnésium
  (Maalox) ?besoin en analgésique systémique (The
  Hospice Companion p. 157)

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Symptômes généraux
• Agitation

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Patient de 76 ans
• maladie de Parkinson
• stade terminal
• ajustement des médicaments difficile, voire
  inefficace
• nouvelle infection
• détérioration
• agitation motrice importante

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Démence avancée et soins de fin de vie

•  Severe anxiety (or panic) and uncontrolled
  agitation represent some of the few, but true,
  emergency conditions in the hospice settings. 
• The Hospice Companion, p. 54

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Objectifs des interventions
• Anticiper
• Identifier le type dagitation
• Identifier la cause douleur, difficulté
  respiratoire, délirium, iatrogénie
• Traiter la cause sous-jacente selon pronostic
• Réduire lagitation et lanxiété associée

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Interventions
• Traiter la cause sous-jacente selon pronostic
• Maximiser la médication usuelle contre
  lagitation et lanxiété haldol P.O./S.C.,
  largactil (chlorpromazine) P.O./P.R. S.C.,
  pentobarbital (ici, Phénobarbital) I/R, benadryl
  P.O./I.V. (S.C.?),
• Versed
• Protocole durgence dans agitation terminale (?)
• Propofol I.V.

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Démence avancée et soins de fin de vie

• CONCLUSION

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Six étapes essentielles du processus de la
  prestation des
• soins
• (Même approche quelque soit le milieu)
• évaluation
• transmission de linformation
• prise de décision
• planification des soins
• prestation des soins
• confirmation
• Comment appliquer le Modèle de guide des soins
  palliatifs, Association canadienne de soins
  palliatifs, 2005, p. 12

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Démence avancée et soins de fin de vie

• Secret de la promesse dune fin de vie sans
  souffrance ?
• Approche interdisciplinaire

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Sources

• Approche thérapeutique de la dyspnée en fin de
  vie, Isabelle Coutu, pharmacienne, Claudette
  Foucault, conseillère clinique en soins
  palliatifs, Centre de santé et de services
  sociaux de Laval, Juin 2007.
• Mini-guide Palli-Science, Outils de consultation
  pour les soignants au chevet de leurs malades en
  phase palliative de leur cancer. La Maison
  Victor-Gadbois, 142013.
• http//www.palli-science.com/security/login.php
• Modèle de guide des soins palliatifs Fondé sur
  les principes et les normes de pratique
  nationaux, Association canadienne de soins
  palliatifs, Ottawa, Canada, 2002.
• Comment appliquer le Modèle de guide des soins
  palliatifs, Association canadienne de soins
  palliatifs, Ottawa, 2005.
• The Hospice Companion, Fine P.G., Oxford
  University Press, 22012.
• Soins aux aînés en pertes dautonomie. Une
  approche adaptée aux CHLSD. Partie 6. Les défis
  pour les CHSLD. Chap. 42 Les soins de fin de vie,
  Marcoux H. et Léveillé G., ERPI Renouveau
  pédagogique (plutôt théorique).

56

• MERCI !