Mellem profession og management

1
Mellem profession og management

• Workshop om helsereformer i Danmark og Norge
• 19-20 april 2005
• Høgskolen i Agder
• Lektor Peter Kragh Jespersen
• Mail Peterkr_at_socsci.aau.dk
• Aalborg Universitet
• Institut for Økonomi, Politik og Forvaltning

2
Status for strukturreform i Danmark

• Fem regioner skal overtage ansvaret for sygehuse,
  praktiserende, læger, speciallæger og tandlæger
  m.m.
• Regionerne ledes af direkte folkevalgte
  regionsråd, som imidlertid ikke får sædvanlig
  kommunalfuldmagt og ej heller ret til at udskrive
  skatter
• Finansiering sker via statslige tilskud og
  kommunal medfinansiering
• Kommunerne får større ansvar for forebyggelse og
  genoptræning
• Sundhedsministeriet får en stærkere position især
  i forhold til specialeplanægning
• Reformen træder i kraft pr 1 januar 2007

3
Det danske sygehusfelt mellem tradition og
fornyelse 1

• Fra enighed til konflikt om den amtslige
  politiske styring
• Fra planlægning til New Public Management og
  tilbage igen ?
• De professionelles position Stærk position i
  forhold til udvikling af sygehusfeltet. Fortsat
  specialisering og kontinuitet i
  arbejdsorganisering
• Samlet set Mange stærke traditioner decentralt
  politisk styre, stærke professioner
• Men Finansieringsvanskeligheder, politisk og
  offentlig kritik og forvaltningspolitik og
  ledelse som middel

4
Det danske sygehusfelt mellem tradition og
fornyelse 2

• Stærke og hyppige forsøg på at ændre strukturer,
  organisationsformer og ledelsesmodeller samtidig
  med betydelig permanens i professionelle normer,
  arbejdsdelinger og daglig praksis
• Modstridende styringssignaler
• Professionsstyre kontra NPM
• Plan kontra marked
• Decentralisering kontra centralisering
• Specialer og patientforløb kontra
  sygehusorganisation

5
Det danske sygehusfelt mellem tradition og
fornyelse 3

• Fra professionsstyre over politisk selvstyre til
  virksomhedsmodel ?
• Professionerne har fortsat betydelig indflydelse
• Det politiske styre er ikke afskaffet
• Virksomhedsmodellen konkurrerer med planlægning
  og centralisering
• Konklusion Stor sandsynlighed for permanent
  forandring præget af modstridende
  styringsforestillinger

6
Udfordringer til sygehusorganisation og ledelse

• Det professionelle selvstyre anfægtes mere
  vidtgående og principielt
• Tempoet i reformerne stiger og de er mere
  omfattende
• Der er ofte tale om modstridende styringssignaler
• Den samlede effekt
• Det klassiske professionelle selvstyre udfordres
• af forvaltningspolitikkens struktur- og
  ledelsesreformer
• På den samfundsmæssige arena Professionernes
  samspil med politikere og administratorer
• På det lokale niveau Hvordan bliver NPM
  inspirerede reformer fortolket og udmøntet lokalt
  ?

7
SYOL projektets indhold og tilgang

• Projekt sygehusorganisation og ledelse sigtede
  mod at belyse mødet mellem mere eller mindre
  institutionaliserede NPM reformer og de
  professionelle på det udførende niveau.
• Tilnærmet forløbsstudium ( data indsamlet over
  tre år)
• Kvalitetsudvikling, ledelsesmodeller og
  kontraktstyring valgt som tre reformer der i
  forskellig grad kunne udfordre de professionelle
• Tre forskellige sygehuse og 17 kliniske
  afdelinger
• I alt 120 interviews med i alt ca 220 personer,
  dertil mødeobservation og dokumentstudier

8
Ledelsesmodeller i Danmark historisk og aktuelt

• Før 1984 Lægelig dominans på afdelingsniveau og
  sygehusniveau, men parallelle faglige hierarkier
  med plejehierarki og administrativt hierarki
• Fra slutningen af 80erne trojkaledelse på
  sygehusniveau og fælles afdelingsledelse med læge
  og sygeplejerske sidestillet (via imitation
  mellem amterne)
• Fra 1997 Entydig ledelse sættes på dagsordenen
  af sygehuskommissionen
• Slutningen af 90erne og fremefter Opbrud i
  ledelsesmodellerne, med lægelig dominans på alle
  niveauer under sygehusniveau

9
Professionerne og ledelsesmodellerne

• Det ser ud til at professionernes position i
  ledelsen af sygehusene er knyttet til
  professionernes stræben efter samfundsmæssig og
  arbejdsmæssig autonomi.
• De nye forvaltningspolitiske og NPM inspirerede
  ledelsesmodeller fungerer som arenaer for
  professionernes bestræbelser for at opnå kontrol
• I en decentraliseret struktur er de lokale
  tolkninger centrale og kan blive afgørende for
  udviklingen på det nationale plan

10
Professionernes samfundsmæssige og
ledelsesmæssige projekter

• De professionelle projekter omhandler
  professionernes stræben efter
• At monopolisere et vidensområde
• At opnå høj status og tillid samfundsmæssigt
• At opnå officiel anerkendelse
• At opnå selvkontrol og dermed autonomi
• De professionelle ledelsesprojekter
• En delmængde af det samlede professionelle
  projekt
• De bestræbelser som en profession udøver for at
  bevare og udvide ledelsen af et bestemt fagområde

11
Lægernes ledelsesprojekt

• Læger skal bevare og sikre deres historiske ret
  til at lede behandlingsaktiviteter
• Læger skal være ledende profession på hele
  sundhedsområdet
• Læger skal have ret til at være tilsynsførende og
  instruerende i forhold til øvrige faggrupper

12
Sygeplejerskernes ledelsesprojekt

• Sygeplejersker ønsker at være ledende i forhold
  til plejeområdet inklusive de øvrige plejegrupper
• Sygeplejersker ønsker at være ligestillede med
  lægerne i relation til ledelse af eget fagområde
• Sygeplejersker ønsker at have del i øvrige
  ledelsesopgaver på lige fod med læger

13
Ledelsesprojekternes betydning

• Professionernes ledelsesprojekter har været
  væsentlig for opståen, spredning og ibrugtagning
  af ledelsesmodeller i Danmark
• Lægernes ledelsesprojekt med lægerne som
  eneansvarlige har været stabilt og står stærkere
  efter 1997
• Sygeplejerskernes snævre projekt har været
  stabilt. Ligestillingsprojektet ift lægerne er
  derimod nødlidende efter 1997

14
NPM strategiernes samspil med professionernes
ledelsesprojekter

• NPM strategierne lå bag indførelsen af
  trojkamodellen og den fælles afdelingsledelse i
  80erne og spillede her sammen med
  sygeplejerskernes projekt
• NPM strategiernes ledelsesopfattelse lå også bag
  princippet om entydig ledelse efter 1997 og
  spiller her sammen med lægernes ledelsesprojekt
  og lægerne som dominerende profession
• De politisk-administrative udspil har i perioden
  1980 til 2005 fungeret som arenaer for
  professionernes ledelsesprojekter
• På det lokale niveau har amter og sygehuse haft
  betydning for fortolkningen af de generelle
  modeller, men man har ikke udviklet modeller der
  strider afgørende mod de professionelle
  ledelsesprojekter

15
De ledende overlæger vurdering af ledelsesopgaven
( vigtigste opgave)

• De Administrerende overlægers svar på Vigtigste
  ledelsesopgave
• (23 spurgt)
• Faglig udvikling, evidens, klinisk udvikling
  16
• Lede på tværs af specialer og faggrupper,
  organisere faget 4
• Økonomi og forene fag og økonomistyring 3
• Få tingene til at fungere/klaveret til at
  spille 2
• Servicere afdelinger og patienterne 2
• Skabe kontinuitet 1
• Brandslukning 1
• Være bindeled mellem politikere og fagfolk 1

16
De ledende overlægers vurdering af
ledelsesopgaven (sværeste opgaver)

• Ledelse af overlæger/specialister
  13
• Få økonomi og personale til at passe sammen
  3
• Sikre faglig kvalitet 1
• Rekruttering af læger 1
• Få specialet anerkendt af andre afd. og
  politikere 1
• De mange administrative møder
  1
• For mange ukoordinerede beslutninger på højere
  niveauer
  1

17
Oversygeplejerskernes vurdering af
ledelsesopgaven (vigtigste opgave)

• I alt 18 spurgt
• Faglig igangsætter, sikring af fagligt niveau,
  kvalitet og udvikling 10
• Personalpleje, sikre godt miljø og samarbejde i
  plejegruppen 10
• Sikre løbende drift, få tingene til at køre,
  holde sammen på alt. 7
• Være katalysator, formidler, fremme ideer, være
  synlig 6
• Budgetstyring, Budgetplanlægning 6
• Sikre tværfagligt samarbejde internt og
  eksternt 5
• Bruge mellemledere, afbalancere mellem helhed og
  specialer 4
• Sikre patientomsorg og forbedre patientforløb
  2
• Passe afdelingen ind i forhold til andre afd. og
  sygehusets mål 2

18
Oversygeplejerskernes vurdering af
ledelsesopgaven (vigtigste opgave)

• I alt 18 spurgt
• Faglig igangsætter, sikring af fagligt niveau,
  kvalitet og udvikling 10
• Personalpleje, sikre godt miljø og samarbejde i
  plejegruppen 10
• Sikre løbende drift, få tingene til at køre,
  holde sammen på alt. 7
• Være katalysator, formidler, fremme ideer, være
  synlig 6
• Budgetstyring, Budgetplanlægning 6
• Sikre tværfagligt samarbejde internt og
  eksternt 5
• Bruge mellemledere, afbalancere mellem helhed og
  specialer 4
• Sikre patientomsorg og forbedre patientforløb
  2
• Passe afdelingen ind i forhold til andre afd. og
  sygehusets mål 2

19
Oversygeplejerskernes vurdering af
ledelsesopgaven (sværeste opgave)

• Omstille, pleje, udvikle og holde personale
  fagligt ajour 10
• Håndtere personalekonflikter og sager
  6
• Styre økonomi og balancere økonomi og faglighed
  5
• Samarbejde med læger
  5
• Balancere helhed mod delinteresser
  3
• Argumentere for sygeplejens relevans
  2
• Problemer med reformer der ikke følges op
  1
• Forbedring af patientforløb 1

20
Ledelsesverdenen og den professionelle verden
Kilde til legitimitet Mål Kontrolsystem Refererer til Hvordan reguleres Hvem tjener man Ledelsesverdenen Hierarkisk betinget autoritet Økonomisk effektivitet Via regler og lydighed Overordnede i hierarkiet Gennem hierarkiet Organisationen Professionel verden Ekspertise og faglig viden Faglig teknisk kompetence Via tillid og afhængighed Professionelle kolleger Kollegial selvjustits Patienterne
21
Fremtidens afdelingsleder Hybridlederen ?

• Hybridlederen balancerer mellem den generelle
  ledelsesverden og den professionelle verden og
  har mulighed for at forbinde dem og formidle
  mellem dem
• De kan potentielt agere i begge verdener
• De har også mulighed for at koble dem sammen og
  dermed mulighed for at skabe synergi og nye
  former for ekspertise
• Deres måde at udfylde rollen som hybridleder
  afhænger af deres professionelle baggrund

22
Læger som hybridledere

• Klinikeren
• Er orienteret mod ledelse af egen faggruppe og er
  klinisk aktiv
• Fokuserer på kollegiet af overlæger og leder via
  konsensus
• Distancerer sig fra den generelle ledelsesverden
• Formidleren
• Er orienteret mod begge lejre og er klinisk aktiv
• Er orienteret både mod faglig og
  økonomisk/administrativ ledelse
• Generalistlederen
• Er orienteret mod det ledelsesmæssige fællesskab
• Formidler primært fra ledelsesverdenen til den
  faglige verden
• Er eksternt orienteret og prioriterer afdelingens
  strategiske udvikling

23
Sygeplejersker som hybridledere

• Driftslederen
• Er orienteret mod den daglige drift har fingeren
  på pulsen
• Er formidler mellem den generelle ledelsesverden
  og plejeverdenen , men med fokus på driften
• Generalistlederen
• Er primært orienteret mod økonomi- og
  personaleledelse og det overordnede
  ledelsesfaglige fællesskab
• De leder plejeområdet gennem mellemledere
• Er orienteret mod udvikling af afdelingsledelsen
  og organiseringen af afdelingen

24
De tre ledelsesverdener
25
Krav til fremtidige ledelsesmodeller på
afdelingsniveau

• Alle ledere skal have efter/videreuddannelse i
  generel ledelse
• Modellerne skal tilskynde til dialog og
  integration mellem forskellige faglige
  ledelsesverdener
• De skal tilskynde til integration af
  fagprofessionel ledelse og generel ledelse
• De skal have en klar model for afgørelse af
  uenigheder, men denne funktion skal ikke på
  forhånd reserveres for en bestemt gruppe
• Placeringen af det faglige ansvar skal være klar

26
Kontraktstyring som illustration af hybridlederes
udvikling af nye styringsformer

• Kontraktstyringen er oprindelig udtænkt som et
  økonomisk styringsinstrument mhp at skabe
  tilskyndelse til produktivitet og effektivitet
• Over tid udvikles kontraktstyringen til et
  instrument for systematisk dialog mellem
  sygehusledelser og politikere/ sundhedsforvaltning
  . Men samtidig udvikles den interne dialog.
• Kontrakten får utilsigtede sideeffekter
• Målestok for tilfredsstillende indsats
• En arena for tolkning af realismen i
  produktionskravene
• Påvirker mulighederne for at fastholde interne
  strategier

27
Hvad viser kontraktcaset ?

• Såvel sygehusledere som afdelingsledere udvikler
  nye praksisformer, hvor de modificerer NPM
  inspirerede ledelsesinstrumenter.
• Den specifikke sygehuskontekst og
  afdelingskontekst fører til forskellige udfald af
  det samme styringsinstrument på forskellige
  afdelinger og sygehuse
• Sygehuslederne og afdelingsledere kobler den
  fagprofessionelle verden sammen med den generelle
  ledelsesverden via fænomenet Den realistiske
  kontrakt
• Sygehusledere og afdelingsledere udvikler
  forestillinger om fremtidig kontraktstyring med
  koblinger af de to verdener, som udfordrer det
  overordnede ledelsessystem

28
Opsummering

• Både tradition og fornyelse spiller en stor rolle
  i sygehusfeltets dynamik. NPM instrumenterne
  skaber nye arenaer, men de professionelle
  projekter spiller fortsat en betydelig rolle
• De lokale tolkninger blandt ledende
  professionelle har stor betydning for NPM
  reformernes gennemslag og transformation
• Hybridlederrollen rummer muligheder for
  nyudvikling som potentielt indebærer et brud med
  den entydige vægt på ledelse som selvstændigt fag
• Det er kombinationer af viden og evnen til at
  skabe synenergi som kan vise sig afgørende for
  udviklingen af sygehusledelse på de udførende
  niveauer.