FIEVRES POSTOPERATOIRES

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FIEVRES POSTOPERATOIRES
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CAS CLINIQUE 1

• Homme de 62 ans
• Antécédents hypertension artérielle,
  artériopathie oblitérante des membres inférieurs,
  diabète non insulinodépendant mal équilibré
• Admission aux urgences pour une douleur de
  lombosciatique évoluant depuis un mois.

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CAS CLINIQUE1

• Résistance de la douleur à un traitement par
  antiinflammatoires et antalgiques.
• A linterrogatoire on apprend que le patient a
  été opéré il y a 45 jours dun pontage
  fémoroiliaque droit sans problème particulier.

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CAS CLINIQUE1

• Examen clinique
• Température 38
• Sciatalgie hyperalgique
• Constipation, légère dysurie
• Aréflexie ostéotendineuse Laségue
• Hospitalisation en neurochirurgie

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CAS CLINIQUE1

• 1) Que recherchez vous à linterrogatoire, examen
  clinique?
• 2) Quels examens paracliniques?
• 3) Quel diagnostic?
• 4) Quel traitement ?

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CAS CLINIQUE1

• Biologie
• Hyperleucocytose 12400GB dont 92 de
  neutrophiles
• PCR 281mg.L
• Hémocultures positives Staphylocoques
  méthicilline S
• TRAITEMENT PAR OXACILLINE ET AMIKLIN

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CAS CLINIQUE1

• IRM Compatible avec une épidurite infectieuse
• Aggravation des signes cliniques
• IRM collection liquidienne des parties molles,
  atteinte de larc postérieur, coulée péridurale
  postérieure et collection péridurale antérieure
  de T6 à L4 avec refoulement du cône terminal, et
  du sac dural

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CAS CLINIQUE1

• Ponction radioguidée affirmant le diagnostic
  dabcès péridural compliquant une épidurite
  staphylococcique.
• Aggravation du déficit sensitivomoteur et
  laminectomie de décompression sur trois étages
• Sortie du patient 21 jours plus tard persistance
  dune vessie neurologique, régression du déficit
  sensitivomoteur.

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CAS CLINIQUE 2

• Patiente de 77 ans, obèse, hypertendue opérée
  dune hystérectomie par voie vaginale pour
  fibromes utérins sous anesthésie locorégionale
• Suites opératoires simples, pas de saignement,
  prophylaxie de la maladie thromboembolique par
  lovenox 40, et reprise de traitement
  antihypertenseur précose

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CAS CLINIQUE 2

• A J3 postopératoire apparaît un petit fébricule à
  38 38.5.
• 1) Conduite à tenir ?
• 2) Examens paracliniques ?
• 3) Diagnostics évoqués ?

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CAS CLINIQUE 2

• Quatre jours plus tard la patiente reste fébrile
  à 38, persiste des douleurs abdominales
• Biologie anémie à 9 g.dl alors quen
  postopératoire lhémoglobine était à 12 gdl.
• Etiologies ? Conduite à tenir ?

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CAS CLINIQUE 2

• TDM Hématome de paroi montrant une masse
  tissulaire homogène hyperdense du muscle grand
  droit gauche sans épanchement péritonéal
• Résorption spontanée en 20 à 30 jours sans
  drainage

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CAS CLINIQUE 3

• Patient de 62 ans angor deffort
• Antécédents méniscectomie sous APD, HTA,
  tabagisme, BMI 32
• Tableau pseudogrippal trois semaine auparavant
• Epreuve deffort positive avec atteinte
  tritronculaire(IVA, Circonflexe et diagonale)

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CAS CLINIQUE 3

• Triple pontage effectué, 62 minutes de CEC.
  Extubation à H6.Sortir de réa à 24 heures.
• A J2, fébricule à 38 , toux encombrement
• CAT ?

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CAS CLINIQUE 3

• Cliché pulmonaire sans particularité
• J6 persistance dun fébricule à 38 , et léger
  écoulement sérosanglant sternal.
• CAT?

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CAS CLINIQUE 3

• RP Elargissement médiastinal
• Persistance de lécoulement, puis désunion de la
  cicatrice sur 7 cm avec douleurs scapulaires.
• A J9 irrigation drainage médiastinal à la
  povidone iodée.
• STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE sur les prélévements

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CAS CLINIQUE 3

• Antibiothérapie par ceftriaxone, teicoplanine
  rifampicine gentamycine
• J14 aggravation clinique, TDM pas de collection
  médiastinale antérieure
• TDM cérébrale zones dischémie
  pariétotemporales et occipitales ( bas débit
  perop?)
• ETO sans argument pour une origine septique
  cardiaque.

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CAS CLINIQUE 3

• Défaillance multiviscérale réfractaire
• Décès J19

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CAS CLINIQUE 4

• Patiente de 28 ans ASA1 hospitalisée pour
  ablation de dents de sagesse sous AG.
• Deux AG pour paracentèse et adénoïdectomie RAS
• Induction propofol, alfentanil forène.

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CAS CLINIQUE 4

• Intervention sans problème particuliers rapide et
  transfert en ventilation spontanée en salle de
  réveil
• Apparition dune légère tachycardie, température
  à 382, respiration ample saccadée.

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CAS CLINIQUE 4

• Tachycardie 150 Bat/min, ventilation saccadée,
  température 39.
• Diagnostics évoqués ?
• Conduite à tenir ?

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CAS CLINIQUE 4

• Diagnostic dhyperthermie maligne posé
• Administration dune dose de charge de
  Dantrolène, refroidissement débuté (T 41.5)
• Rigidité musculaire au niveau du mollet droit

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CAS CLINIQUE 4

• Evolution
• Apparition dune CIVD
• Défaillance cardiovasculaire, Hépato cellulaire,
  cytolyse,Insuffisance rénale aiguë
• Extubation J11, atrophie des muscles du mollet
  droit

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Conduite à tenir devant une fièvre postopératoire

• La température varie au cours des premiers jours
  postopératoires correspondant à la phase
  catabolique
• Une température gt 38.5 est pathologique
• Recherche de la cause et traitement

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Conduite à tenir devant une fièvre postopératoire

• 1) Affirmation de la fièvre et Courbe de
  température
• 2) Caractère de lhyperthermie date et
  installation, évolution, signes
  daccompagnements, feuille danesthésie,
  thérapeutiques antérieures

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Conduite à tenir devant une fièvre postopératoire

• 3) Examen du patient
• Plaie opératoire
• Liquides de drainages et daspiration
• Points de ponction
• Urines sécrétions bronchiques rate foie ganglions
• Signes de choc

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Conduite à tenir devant une fièvre postopératoire

• Examens complémentaires
• NF
• Prélévements bactério
• Clichés thoraciques, face profil
• ASP, Echographie, TDM en fonction des hypothèses

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Fièvres précoces

• 1) Complications respiratoires au premier rang (
  atélectasies infections broncho-pulmonaires,
  pneumopathies de déglutition )
• Diagnostic examen clinique RP, prélévements
• Kiné et antibiothérapie

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Fièvres précoces

• 2) Désordres métaboliques
• En cas de déshydratation sur défaut dapport ou
  polyurie secondaire ( levée dobstacle,
  décompensation diabétique, DT)
• 3) Infection préexistante
• 4) Résorption dhématomes

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Fièvres précoces

• 5) Transfusion, Perfusion
• Sang ou perfusion contaminée par un agent
  infectieux
• Réaction transfusionnelle frissons hyperthermie
• Présence dun pyrogène dans la transfusion
• 6) Hyperthermie maligne, syndrome malin des
  neuroleptiques rares

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Fièvres secondaires

• 1) Infection
• Cause la plus fréquente
• Terrain favorisant diabétique, obèse vieillard,
  dénutri, immunodéprimé, enfant, drépanocytaire,
  post-partum, infection préopératoire
• Interventions à risque ( brûlures, ORL colon
  péritonites, orthopédie ouverte)

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Fièvres secondaires

• Germes Staphylocoque doré, coli proteus
  klebsielles, pyocyanique
• Tableaux cliniques variés abcès, collection
  suppurée, péritonite, infection urinaire,
  septicémie ou foyers secondaires,
  gangrènechoc septique

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Fièvres secondaires

• Complications thromboemboliques
• Terrain prédisposant mauvais état veineux
  alitement, thrombophilie, Insuffisant cardiaque
• Chirurgie à risque
• Diagnostic clinique, examens complémentaires

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Traitement

• De la cause ( reprise chirurgicale
  antibiothérapie, héparinothérapie, réhydratation
  )
• Symptomatique
• Antipyrétiques
• Symptomatiques ( vessies de glace, pièces
  fraîches )

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Conclusion

• La température est un élément fondamental de la
  surveillance postopératoire de lopéré.