St

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DOULEUR ABDOMINALE ET LOMBAIRE AIGUE CHEZ
L ADULTE

• Stéphanie ROTH
• 04/10/2005

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INTRODUCTION (1)

• Un des motifs de consultations d urgence les
  plus fréquents 5 à 10 des admissions
• INTERROGATOIRE élément clé du diagnostic, puis
  examen clinique, biologie et radiologie

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INTRODUCTION (2)

• Piège éliminer une urgence chirurgicale gt
  pronostic vital
• Doute avis chirurgical ou gynécologique
• Cas particulier personne âgée gt symptômes
  abatardis, sujet immunodéprimé, enfant, femme
  enceinte

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DIAGNOSTIC (1)

• INTERROGATOIRE essentiel
• ATCD médicaux (FR cardio-vasculaires)
• ATCD chirurgicaux (abdomino-pelvien)
• Traitements en cours (gastro-toxiques)
• SF douleur, nausées, vomissements, troubles
  transit, DDR, hémorragie digestive
• Douleur siège, irradiations, mode
  d installation, facteurs d exacerbation ou de
  soulagement, intensité, évolution, type

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DIAGNOSTIC (2)

• SIGNES GENERAUX
• température, état hémodynamique, état
  respiratoire, état d hydratation, agitation
• signes de gravité état de choc, hypotension,
  tachycardie, troubles de la conscience, marbrures
  cutanées, polypnée, oligoanurie) gt réanimation

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DIAGNOSTIC (3)

• SIGNES PHYSIQUES
• Inspection couleur de peau (pâleur, ictère),
  cicatrice
• Palpation douleur, distension, défense,
  contracture, ventre de bois, orifices herniaires,
  pouls fémoraux, touchers pelviens
• Auscultation péristaltisme intestinal, souffle
  vasculaire

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DIAGNOSTIC (4)

• EXAMENS PARACLINIQUES
• Aucun n est systématique, élimination de ce qui
  n est pas abdominal
• Biologie
• - spécifique troponine, lipase, ßHCG
• - non spécifique NFS, ionogramme, PT, Ca,
  rein, glycémie, Bhépatique, CRP, procalcitonine,
  Gpe sanguin, Rhésus, RAI (bilan pré-opératoire),
  hémoculture, GDS, lactates, BU, ECBU,
  copro-parasito des selles.

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DIAGNOSTIC (5)

• EXAMENS PARACLINIQUES
• ECG ischémie mésentérique, pancréatite, IDM,
  pré-opératoire
• Radiologie
• - ASP, Rx thorax
• - échographie abdomino-pelvienne et rénale
• - scanner abdominal
• - UIV ou uroscanner
• - endoscopie digestive
• - transit du grêle
• - artériographie
• - IRM

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CAS PARTICULIER

• Sujet immunodéprimé
• - clinique pauvre
• - diagnostic précoce diminution de la
  morbi-mortalité
• - nécessité d explorations poussées

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ETIOLOGIES (1)

• HYPOCHONDRE DROIT
• - pathologie ulcéreuse
• - pathologie biliaire
• - pathologie pancréatique
• EPIGASTRE
• - pathologie ulcéreuse
• - cholécystite
• - pathologie pancréatique

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ETIOLOGIES (2)

• HYPOCHONDRE GAUCHE
• - pathologie ulcéreuse
• - colique néphrétique gauche
• - pathologie pancréatique
• FLAN DROIT
• - colique néphrétique droite
• - infection urinaire

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ETIOLOGIES (3)

• REGION OMBILICALE
• - occlusion
• - péritonite
• - dissection aortique
• FLAN GAUCHE
• - colique néphrétique gauche
• - infection urinaire

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ETIOLOGIES (4)

• FOSSE ILIAQUE DROITE
• - appendicite aiguë
• - affection annexielle (salpingite)
• - douleur non organique
• HYPOGASTRE
• - pathologie annexielle GEU, salpingite, kyste
  ovarien
• - pathologie vésicale

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ETIOLOGIES (5)

• FOSSE ILIAQUE GAUCHE
• - sigmoïdite
• - colique néphrétique gauche
• - affection annexielle

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ETIOLOGIES (6)

• En fonction de l organe atteint
• Gastro-intestinale
• Hépato-biliaire et pancréatique
• Vasculaire
• Péritonéale
• Gynécologique
• Rétropéritonéale

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ORIGINE EXTRA-ABDOMINALE (1)

• CARDIO-VASCULAIRE
• - IDM
• - dissection aortique
• - péricardite
• PLEURO-PULMONAIRE
• - embolie pulmonaire
• - pleurésie
• - pneumonie
• - pneumothorax

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AFFECTION GENERALE (1)

• Toxique et infectieuse
• Métabolique et endocrinienne
• Hématologique
• Neurologique
• Collagénose et vascularite

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ORIGINE EXTRA-ABDOMINALE (2)

• PARIETALE
• - hématome des grands droits
• - souffrance musculaire pariétale (acidose,
  hypoxie)
• SYNDROME RADICULAIRE
• - traumatisme
• - lésions vertébrales
• - zona (phase pré-éruptive)

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TRAITEMENT

• Décision de bloc opératoire ne doit pas être
  retardée par les examens complémentaires
• Signes de choc réanimation
• Traitement médicamenteux antispasmodiques,
  antalgiques niveau 1 gt morphine, sonde
  naso-gastrique

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CONCLUSION

• Nombreuses étiologies
• Eliminer une origine extra-abdominale
• Examen clinique examen primordial

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CAS CLINIQUE (1)

• Un homme de 44 ans est hospitalisé pour douleurs
  lombaires droites à irradiations descendantes, à
  paroxysmes intolérables, accompagnées de nausées.
  C est un gros mangeur de viande, qui apprécie
  l alcool et le tabac.
• 1) Quel est votre diagnostic ?
• 2) Quel en est le TRT ?
• 3) Examens d imagerie pour le diagnostic de
  lithiase ?
• 4) Examens biologiques sanguins et urinaires pour
  l origine de la lithiase ?

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CAS CLINIQUE (1)

• 5) On met en évidence un calcul radio-opaque de 4
  mm sur 3, siégeant au tiers inférieur de
  l uretère droit. Que prescrivez-vous pour
  faciliter la migration de cette lithiase ?
• 6) Douleur a disparu sous TRT, le calcul n a pas
  été éliminé. 5 jours plus tard, récidive de la
  douleur avec une fièvre à 40C et frissons
  mesures ?
• 7) Composition probable de la lithiase ?
• 8) Conseils thérapeutiques pour l avenir si le
  calcul est éliminé ?

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CAS CLINIQUE (1)

• 1) crise de colique néphrétique aiguë droite
• 2) restriction hydrique (500 cc/j), AINS et
  antalgiques
• 3) ASP, échographie rénale. Si doute UIV
• 4) uricémie, bilan phosphocalcique, PH urinaire
  (acide), ECBU, ionogrammes sanguin et urinaire
• 5) Qd douleur a disparu diurèse alcaline (vichy)
  avec AINS, tamisage des urines
• 6) Pyélonéphrite sur obstacle urgence médicale.
  Hospitalisation, VVP, bilan pré-op

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CAS CLINIQUE (1)

• Hémocultures et ECBU avant antibiothérapie
  aminopénicilline et aminoside ou fluoroquinolone
  si allergie, dérivation des urines
• 7) radio-opaque lithiase calcique (oxalate de
  calcium). Contexte de possible hyperuricémie
  calcul mixte
• 8) réduction consommation d alcool et de viande.
  Bonne hydratation lors des efforts physiques,
  selon taux d uricémie zyloric et colchicine

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CAS CLINIQUE (2)

• Un homme de 45 ans consulte pour des douleurs
  épigastriques sans irradiation particulière, à
  type de crampe, rythmées par les repas, apparues
  2 semaines auparavant. Pas d AEG. TRT aspirine
  2 à 3 fois par mois pour des douleurs dentaires.
  Il fume 20 cigarettes/j et boit un demi litre de
  vin /j.
• 1) Quel diagnostic suspectez-vous ?
• 2) Quels examens demandez-vous ?
• 3) Quel en est le traitement en sachant que l HP
  est positif ?

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CAS CLINIQUE (2)

• 1) Ulcère gastro-duodénal
• 2) fibroscopie oeso-gastro-duodénale
• 3) TRT d éradication de l HP oméprazole 20 mg
  x 2 /j pdt 1 semaine puis 20 mg/j pdt 3 semaines
• amoxicilline 1 g x 2 /j clarithromycine 500 mg
  /j pdt 7 jours
• arrêt alcool, tabac, aspirine

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CAS CLINIQUE (3)

• Un homme de 70 ans, alcoolo-tabagique, consulte
  pour une fièvre d apparition brutale à 39c,
  associée à des frissons, une douleur
  basithoarcique droite et de l hypochondre droit.
  L examen clinique montre un herpès labial, et
  l auscultation pulmonaire des râles crépitants
  localisés en base droite. L ASDI
• 1) Quels examens demandez-vous en première
  intention ? Quen attendez-vous ?
• 2) Quel diagnostic suspectez-vous ?
• 3) Quel est le germe le plus fréquemment en cause
  ?
• 4) Quel en est le traitement ?

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CAS CLINIQUE (3)

• 1) NFS, VS, CRP, hémocultures, Rx Thorax
  syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose à
  PNN, CRP élevée, ECBC et hémoculture positives à
  S. Pneumoniae, Rx Thorax opacité homogène
  limitée par un contour anatomique et traversé par
  un bronchogramme aèrien
• 2) PFLA
• 3) Streptococcus Pneumoniae
• 4) hospitalisation (terrain), antibiothérapie par
  amoxicilline 1 g x 3 par jour iv avec relai per
  os dés obtention de l apyrexie, pdt 10 jours,
  prévention du DT

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CAS CLINIQUE (4)

• Un homme âgé de 75 ans est hospitalisé pour
  douleur lombaire droite apparue 48 heures
  auparavant. Il vous signale qu il a bénéficié
  d une angioplastie fémorale droite il y a 15
  jours en clinique privée, et qu il est rentré à
  domicile depuis 3 jours. Il est asthénique et est
  tombé plusieurs fois chez lui. Son traitement
  comprend plavix 1 cp/j, lovenox 0,7 ml x 2 / j
  en s/c, fonzylane 300 mg x 2 /j.

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CAS CLINIQUE (4)

• L examen clinique d entrée montre un patient
  algique essentiellement en paravertébral droit au
  niveau lombaire, sans vraiment de douleur à la
  palpation des épineuses, et sans déficit
  neurologique. Le bilan biologique initial montre
  GB 11.109/l (formule normale), Hb 6,5 mmol/l,
  plaq 350 000/mm3, créatinine 180 umol/l, urée
  12 mmol/l, natrémie à 149 mmol/l, Kaliémie
  normale. La diurèse est conservée.

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CAS CLINIQUE (4)

• 1 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques
  concernant la douleur ?
• 2 48 heures après son admission, le bilan
  biologique de contrôle montre une Hb à 4,3
  mmol/l, et l examen montre un volumineux
  hématome du flanc droit descendant jusqu au
  niveau de la cuisse, les pouls sont tous
  présents quel est finalement votre diagnostic ?
  Quels examen complémentaires demandez-vous ? Quel
  traitement mettez-vous en place ?

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CAS CLINIQUE (4)

• 1) tassement vertébral, colique néphrétique
  obstructive, pyélonéphrite aiguë droite, hématome
  de paroi en voie de constitution, fissuration
  danévrysme aortique, infarctus rénaux,
  divertivulite, nécrose ischémique du colon,
  appendicite, colique hépatique, ulcère gastrique,
  arthrose lombaire, pneumopathie
• 2) Hématome de paroi sur surdosage en
  anticoagulant par insuffisance rénale. Eliminer
  une rupture artérielle. Conduite à tenir urgence
  médicale
• Bilan groupe sanguin 1 et 2, rhésus, RAI,
  Sérologies VHB, VHC, VIH, ECG, échographie du
  flanc droit pour évaluer limportance de
  lhématome TDM, échodoppler artériel du membre
  inférieur droit, avis chirurgien vasculaire.
  Arrêt du traitement anticoagulant et du
  fonzylane, transfusion de 2 culots globulaires
  phénotypés, déleucocytés. Antalgiques de type
  paracétamol. Surveillance clinico-biologique

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CAS CLINIQUE (5)

• Une femme âgée de 72 ans consulte pour des
  douleurs abdominales mal systématisées évoluant
  depuis une dizaine de jours sans trouble du
  transit, associées à des nausées et une asthénie.
  Dans ses ATCD, on note une hypercholestérolémie
  et une intervention pour hernie discale. Elle ne
  prend pas de traitement particulier. A
  linterrogatoire, elle vous signale présenter des
  douleurs rachidiennes dhoraire inflammatoire
  depuis 1 mois mises sur le compte de larthrose.
  Lexamen clinique montre une altération de létat
  général, labdomen est souple et dépressible.

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CAS CLINIQUE (5)

• Le bilan biologique est le suivant GB
  2,5.109/l, Hb 6,3 mmol/l, Plaq 105.109/l, VS
  120 mm 1 heure, ionogramme normal, calcémie 4
  mmol/l, phosphorémie normale, créatinine 250
  mmol/l, protidémie 105 g/l, Albuminémie 35 g/l.
  La radiographie de lASP est normale, et
  léchographie rénale ne montre pas dobstruction.
  La diurèse est conservée
• 1) Quelle est lorigine des douleurs abdominales
  ?
• 2) Quel est le diagnostic le plus probable ?
• 3) Quels examens paracliniques pratiquez-vous
  pour confirmer le diagnostic?
• 4) Quel traitement du désordre hydroélectrolytique
  instaurez-vous ?

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CAS CLINIQUE (5)

• 1) hypercalcémie, calcémie corrigée Ca
  (mmol/l)40 alb g/l) / 40, soit 4, 125
  mmol/l
• 2) myélome multiple devant lâge, la
  symptomatologie, lhypercalcémie, linsuffisance
  rénale, lhyperprotidémie, la tricytopénie
• 3) Bilan biologique EPP, IEP sang et urines,
  protéinurie des 24 heures avec Bence Jones, DPIg,
  B2microglobuline, sérologie VHB, VHC, VIH,
  Bhépatique, groupe sanguin, rhésus, RAI.
  Myélogramme avec caryotype, à la recherche de
  plasmocytes atypiques, radiographies du
  squelette, ECG (hypercalcémie)

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CAS CLINIQUE (5)

• 4) Urgence thérapeutique hospitalisation, pose
  de VVP, hyperhydratation par voie veineuse avec
  du sérum salé isotonique 3 à 4 l /j, perfusion de
  diphosphonates (Aredia 90 mg) IV en 4 heures,
  calcitonine en attendant lefficacité des
  diphosphonates, diurétiques hypokaliémiants comme
  le furosémide, antalgiques
• Surveillance clinique (TA, pouls, poids
  diurèse), ionogramme sanguin, calcémie, ECG