LA TARIFICATION A L

1
LA TARIFICATION A LACTIVITE
Direction de l Hospitalisation et de
l Organisation des Soins

• SESSION DE FORMATION
• Juin 2004
• SECTEUR PUBLIC ET PSPH

2
LA TARIFICATION A LACTIVITE

• Préambule

3
Préambule
PRESENTATION DES OBJECTIFS DE LA FORMATION
Présentation du dispositif de formation retenu et
des objectifs généraux de ce 1er niveau de
formation ? rappel du dispositif dinformation
mis en oeuvre par la Mission en 2003 ? un
dispositif global en 2 niveaux - la formation
sur la réforme et ses enjeux - la formation
autour et en parallèle de la réforme ? avril -
juin 2004 un dispositif de formations  en
cascade  ciblant les établissements
4
Préambule
PRESENTATION DU CONTENU DE LA FORMATION

• Formation autour de 4 modules
• Le contenu du modèle (schéma cible)
• Le schéma opérationnel
• Les nouveaux outils de la T2A
• Perspectives et enjeux de la réforme pour les
  établissements

5
LA TARIFICATION A LACTIVITE

• Introduction

6
introduction
Evolution des modalités de financement des
Hôpitaux
De la dîme au DIM
7
introduction
Evolution des modalités de financement des
Hôpitaux

• Le financement par prix de journée
• La Dotation Globale de Financement
• ? La médicalisation du système dallocation
  budgétaire (PMSI)
• ? La tarification à lactivité (T2A)

8
introduction
Le Plan  HOPITAL 2007  et ses grands objectifs
Donner aux établissements les marges de leur
ambition et de leur adaptation en ... ?
Allégeant les contraintes et les procédures
(marchés, planification, gestion interne) ?
Incitant les établissements de santé à optimiser
lutilisation de leurs ressources (T2A, régime
budgétaire et comptable) ? Soutenant
linvestissement de modernisation, de coopération
et dadaptation (10 Milliards dEuros)
9
introduction
Les réformes du Plan H2007 accompagnant la T2A

• La réforme du régime budgétaire et comptable des
  établissements publics et PSPH LEtat
  Prévisionnel des Recettes et des Dépenses
• Lordonnance de simplification sanitaire la
  nouvelle planification
• La rénovation de la gestion interne
   Gouvernance ,

10
introduction
Les objectifs de la T2A

• Rapprocher le mode de financement des hôpitaux
  et celui des cliniques avec mise en place dune
  enveloppe de régulation prix / volume commune,

• Fonder lallocation de ressources des
  établissements de santé sur le volume et la
  nature de leur activité mesurée, pour lessentiel
  , par le PMSI.

11
introduction
Les principes de bases de la réforme

• un schéma cible de convergence permettant une
  comparaison des 2 secteurs (hospitalisation de
  court séjour)
• une entrée progressive dans la tarification à
  lactivité pour permettre aux acteurs et aux
  structures de sadapter
• une harmonisation des modes de financement entre
  les 2 secteurs, en respectant les spécificités de
  chacun
• une lisibilité et une visibilité accrue pour les
  acteurs, aussi bien pour les gestionnaires que
  pour les tutelles

12
introduction
Les enjeux nationaux de la réforme

• La T2A, système de concurrence par comparaison
  à un tarif de référence gt responsabilisation
  des acteurs et incitation
  des établissements à optimiser leurs coûts, mais
  aussi leur activité sans sacrifier la qualité
  des soins
• La T2A, instrument dincitation au service de la
  politique de santé nationale

13
introduction
Les bénéfices attendus de la réforme

• une plus grande médicalisation du financement
• une responsabilisation des acteurs ( incitation
  à sadapter)
• une équité de traitement entre les
  établissements
• le développement des outils de pilotage

14
REGARD SUR LES EXPERIENCES ETRANGERES
introduction

• USA, Allemagne
• Les leçons à tirer des expériences étrangères

15
introduction
DES REFORMES PARALLELES NECESSAIREMENT LIEES

• La version 9 de la classification des GHM (PMSI)
  Objectif
• 2 Modifications importantes
• - extension de la CM 24 aux séjours dune nuit,
  
• - segmentation dune centaine de GHM sur la
  présence dune CMA ( meilleure prise en compte
  du degré de sévérité)
• ? La mise en place de la CCAM

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LA TARIFICATION A LACTIVITE
MODULE 1 Précisions sur le nouveau modèle
dallocation des ressources le contenu du
modèle (schéma cible)
17
1. Le nouveau modèle de financement
1. Le champ dapplication de la réforme
18
LES ETABLISSEMENTS CONCERNES PAR LA REFORME
1. Le nouveau modèle de financement

• ? Tous les établissements publics et privés
  titulaires dautorisations de médecine, chirurgie
  ou obstétrique
• ? Seule la partie des activités
  Médecine-Chirurgie-Obstétrique (MCO) est
  concernée.

19
1. Le nouveau modèle de financement
2. Les 4 modalités de financement de la T2A
20
LES 4 MODALITES DE FINANCEMENT DE LA T2A
Financements directement liés à lactivité
Autres financements (dotations)
PRESTATIONS DHOSPITALISATION
G E O G R A P H I Q
U E
C O E F F I C I E N T
GHS
MINORATIONS
MISSIONS DINTERET GENERAL ET AIDE A LA
CONTRACTUALISATION (MIGAC)
SUPPLEMENTS
?
AUTRES PRESTATIONS DHOSP
PMSI
PAS PMSI
DIALYSE
URGENCE
MIG
AC
PMO
HAD
IVG
C, K, B, Z
PAIEMENTS EN SUS
MEDICAMENTS
DM
FORFAITS ANNUELS
?
CG
URGENCE
CPO
21
1. Le nouveau modèle de financement
2.1. LA MIGAC
LE MAINTIEN DUNE MODALITE DE FINANCEMENT NE
RELEVANT PAS DUNE TARIFICATION A LACTIVITE
LENVELOPPE  MIGAC  (Missions dIntérêt Général
et Aide à la Contractualisation)
MISSIONS DINTERET GENERAL ET AIDE A LA
CONTRACTUALISATION (MIGAC)
MIG
AC
22
1. Le nouveau modèle de financement
LENSEIGNEMENT ET LA RECHERCHE, LINNOVATION ET
LE ROLE DE RECOURS

• prendre en compte les surcoûts réellement
  entraînés par lensemble de ces 4 missions
• ? lactuel mécanisme dabattement de 13
• des facteurs de surcoûts sont pris en compte par
  certaines modalités de la tarification à
  lactivité
• la réforme vise à étendre le champ des
  établissements bénéficiaires
• La réforme vise à moduler les montants par
  établissement en fonction dindicateurs de mesure
  des surcoûts induits par chacune des 4 missions.

23
1. Le nouveau modèle de financement
LES AUTRES MISSIONS DINTERET GENERAL CONCERNEES
certaines activités dintérêt général liées aux
soins MCO et qui sont aujourdhui affectées en
dehors du champ MCO par les retraitements
comptables (section 2) ? EXEMPLES Centres de
références, Banques et fichiers, Écoles ? une
opération  neutre  (sans effet revenu)
24
1. Le nouveau modèle de financement
LAIDE A LA CONTRACTUALISATION

• les autres ressources contractualisées
  constitutives de lenveloppe MIGAC
• allouées par les ARH sur la base de critères
  objectifs définis régionalement et sappuyant sur
  les orientations du SROS et sur lamélioration de
  la qualité des soins
• ne peuvent pas être utilisées comme soutien à la
  convergence ou à ladaptation des établissement à
  limpact de la réforme

25
1. Le nouveau modèle de financement
2.2. Les financements liès à lactivité
2 MODALITES DE FINANCEMENT DIRECTEMENT LIEES A
LACTIVITE REALISEE
PRESTATIONS DHOSPITALISATION
GHS
MINORATIONS
SUPPLEMENTS
PAIEMENTS EN SUS

AUTRES PRESTATIONS DHOSP
MEDICAMENTS
DM
PMSI
PAS PMSI
DIALYSE
URGENCE
IVG
PMO
HAD
C, K, B, Z
26
1. Le nouveau modèle de financement
A- LES PRESTATIONS DHOSPITALISATION
PRESTATIONS DHOSPITALISATION
GHS
MINORATIONS
SUPPLEMENTS
AUTRES PRESTATIONS DHOSP
PMSI
PAS PMSI
DIALYSE
URGENCE
IVG
PMO
HAD
C, K, B, Z
27
1. Le nouveau modèle de financement
2.2.1- LES GHS (ET LEURS AMENAGEMENTS)
GHS
MINORATIONS
SUPPLEMENTS
28
1. Le nouveau modèle de financement
LE PAIEMENT AU TARIF PAR SEJOUR LES GHS
PMSI
T2A
G.H.M.Groupes Homogènes de Malades
G.H.S.Groupes Homogènes de Séjours

1 GHM 1 GHS 1 TARIF
29
1. Le nouveau modèle de financement
LES SOINS PALLIATIFS

• LE PRINCIPE
• 1 GHM 2 TARIFS
• ? Facturation limitée par les capacités fixées
  contractuellement de prise en charge de
  létablissement (COM)

création de la V9
si lits identifiés de soins palliatifs ou unité
de soins palliatifs 1 tarif majoré
30
1. Le nouveau modèle de financement
LES MINORATIONS ET SUPPLEMENTS
31
1. Le nouveau modèle de financement
LES SEJOURS EXTREMES

• Si la durée du séjour est inférieure à la borne
  basse, létablissement doit appliquer un
  coefficient de minoration au tarif du GHS (0,5)
• ? Si la durée du séjour est supérieure à la borne
  haute, létablissement facturera, en plus du GHS,
  chacune des journées au-delà de la borne
  haute affectée dun coefficient (0,75)

32
1. Le nouveau modèle de financement
LES COOPERATIONS DE SOINS ENTRE ETABLISSEMENTS

• Transfert lt 48 heures
• ? Transfert ? 48 heures

FACTURE
A
B
1 SEUL GHS
1 GHS
A
B
1 GHS
1 GHS BAS
33
1. Le nouveau modèle de financement
SECTEUR  PUBLIC ET PSPH  LA REANIMATION
AUTORISEE

• 2004 paiement d un supplément REA de
  932.67euros (calcul ENC) qui rémunère le coût
  complet d une journée (et non additionnel)
• certains GHM sont considérés comme intégrant la
  réanimation dans la prise en charge néonat,
  polytrauma, transplantat, chirurgie lourde)
• facturable par jour de présence dans lunité de
  réanimation uniquement dès lors que le RSS
  comporte un acte marqueur et un IGS supérieur à
  un certain seuil - refonte prévue dans la
  perspective des nouveaux SROS (réanimation, soins
  intensifs, surveillance continue) - pour la
  réanimation pédiatrique uniquement présence
  d un acte marqueur
• Le tarif du supplément journalier dépend de la
  nature de lautorisation ou de la reconnaissance
  octroyée par lARH et mentionnée au contrat.

34
1. Le nouveau modèle de financement
LES SEANCES DE DIALYSE ET DE RADIOTHERAPIE

• Possibilité dun supplément particulier,
  correspondant à un forfait séance pouvant
  sajouter à un GHS
• forfaits nationaux, facturables en sus dun GHS
• Prendre en compte lactivité spécifique de
  dialyse et de radiothérapie réalisée pendant un
  séjour non groupé dans un GHM de dialyse et de
  radiothérapie

35
1. Le nouveau modèle de financement
2.2.2- LES AUTRES PRESTATIONS DHOSPITALISATION
AUTRES PRESTATIONS DHOSP
PMSI
PAS PMSI
DIALYSE
URGENCE
IVG
PMO
HAD
C, K, B, Z
36
1. Le nouveau modèle de financement
a) LES ACTIVITES DECRITES PAR LE PMSI MAIS
FACTUREES DE MANIERE PARTICULIERE
AUTRES PRESTATIONS DHOSP
PMSI
DIALYSE
IVG
37
1. Le nouveau modèle de financement
LES ACTIVITES DU PMSI FACTUREES SPECIFIQUEMENT
PMSI
T2A
G.H.M.Groupes Homogènes de Malades

1 (SEUL) GHM PLUSIEURS TARIFS
38
1. Le nouveau modèle de financement
b) LA FACTURATION DES ACTIVITES NON DECRITES PAR
LE PMSI
AUTRES PRESTATIONS DHOSP
PAS PMSI
URGENCE
PMO
HAD
C, K, B, Z
39
1. Le nouveau modèle de financement
SECTEUR  PUBLIC ET PSPH  LES PASSAGES AUX
URGENCES

• un tarif au passage
• prix national, valeur unique quelle que soit la
  prise en charge
• non cumulable avec la facturation dun GHS (non
  facturation des passages suivis dune
  hospitalisation dans létablissement et dans le
  champ MCO)
• SECTEUR PUBLIC ET PSPH non exclusif de la
  facturation des consultations (lettres C ) et
  des actes externes (lettres K, B et Z )

40
1. Le nouveau modèle de financement
LES PRELEVEMENTS DORGANES

• des tarifs nationaux par donneur prélevé
• financement versé à létablissement où a lieu le
  prélèvement
• facturations inter-établissements si nécessaire
• ne sappliquera quà partir de 2005

41
1. Le nouveau modèle de financement
LHOSPITALISATION A DOMICILE (HAD)

• Principe dun prix de journée variable selon le
  mode de prise en charge un protocole principal,
  un protocole associé, un indice de dépendance et
  une durée de séjour
• 1200 combinaisons regroupées en 40 GHT (prix
  journaliers fixés au niveau national, non soumis
  aux extrêmes et au forfait journalier)
• facturation en sus des dépenses de médicaments
  onéreux ou innovants autres dépenses de soins
  dexception (dialyse, radiothérapie,
  scannographie, examens de laboratoire, frais de
  transport)
• 2004 sapplique au seul secteur  privé 
  extension au secteur  public et PSPH  en 2005

42
1. Le nouveau modèle de financement
SECTEUR  PUBLIC ET PSPH  LES CONSULTATIONS ET
ACTES EXTERNES

• SECTEUR PUBLIC ET PSPH uniquement
• ? Facturés sur la base du tarif NGAP (puis CCAM,
  dès lors que celle-ci sera tarifante) et des
  forfaits techniques existants (scanner et IRM) ou
  en cours de création (PET scan, caisson
  hyperbare).

43
1. Le nouveau modèle de financement
2.3 - LES PAIEMENTS EN SUS DE CERTAINS
CONSOMMABLES
PAIEMENTS EN SUS
MEDICAMENTS
DM
44
1. Le nouveau modèle de financement
2.3.1 SECTEUR  PUBLIC ET PSPH  LES MEDICAMENTS

• Vocation à être inclus dans le tarif des GHS
• Paiement en sus de certains médicaments, qui
  sont à la fois onéreux et introduisent une
  hétérogénéité dans les tarifs par séjours (GHS)
• Une liste limitée de molécules concernées

45
1. Le nouveau modèle de financement
2.3.2 LES DISPOSITIFS MEDICAUX (PROTHESES)

• Vocation à être inclus dans le tarif des GHS
• ? Paiement en sus de certains DM, qui sont à la
  fois onéreux et introduisent une hétérogénéité
  dans les forfaits au séjour (GHS)
• Une liste limitative de GHS pour lesquels les
  DM peuvent être facturés en sus

46
1. Le nouveau modèle de financement
2.4. Les forfaits
1 MODALITE PARTICULIERE DE FINANCEMENT MIXTE
LES FORFAITS ANNUELS
FORFAITS ANNUELS
URGENCE
CPO
47
1. Le nouveau modèle de financement
2.4.1 LE FORFAIT ANNUEL  URGENCES 

• Un forfait annuel visant à couvrir une partie
  des charges fixes
• Règles de fixation déterminées au plan national
• Possibilité dun complément de ressources versé
  au titre des enveloppes de missions dintérêt
  général et daide à la contractualisation (MIGAC)

48
M2P1La construction des tarifs
Forfaits annuels Urgence

• FAU 2003 recherche du modèle se rapprochant le
  plus de la moyenne de coût observée dans la
  section 1C des retraitements comptables (à savoir
  130 par passage dont environ 59 pour les C,
  B, K, Z)
• 345 000 euros de forfait de base
• et 230 000 euros par palier de 5000 passages à
  partir de 12 500 passages annuels
• Revalorisation pour 2004 en moyenne de 12
  compte tenu des mesures du plan urgences

49
1. Le nouveau modèle de financement
2.4.2 LE FORFAIT ANNUEL  COORDINATION DES
PRELEVEMENTS DORGANES  

• Un forfait annuel visant à couvrir les frais de
  la coordination hospitalière des prélèvements
• Règles de fixation déterminées au plan national

50
M2P1La construction des tarifs
Forfaits annuels Prélèvements d organes

• identification de 5 niveaux de forfait en
  fonction de lactivité et des spécificités de
  létablissement
• A  484 000
• A 345 500
• B 232 000
• C 140 000
• D 31 000

51
1. Le nouveau modèle de financement
3. La procédure dallocation des ressources à la
charge de lassurance maladie
52
1. Le nouveau modèle de financement
A/ La régulation macro économique
53
1. Le nouveau modèle de financement
LE DECOUPAGE DE LONDAM EN ENVELOPPES ET OBJECTIFS
REGULATION ACTUELLE
REGULATION T2A
54
1. Le nouveau modèle de financement
LA REGULATION SUR LOBJECTIF DE DEPENSES MCO

• En cas de dépassement constaté en fin dannée N
  vient réduire la marge de manœuvre disponible
  pour financer laugmentation des tarifs pour
  lannée N1
• ? Un dispositif de suivi infra annuel
  un ajustement des tarifs (une
  seule fois) en cours dannée N afin de garantir
  le respect de lobjectif de dépenses
• en cas de dépassement constaté en fin de 1er
  trimestre de N
• en cas de dépassement définitif des dépenses de
  N-1 supérieur aux prévisions sur lesquelles les
  tarifs de N ont été calculés

55
1. Le nouveau modèle de financement
LA REGULATION SUR LENVELOPPE MIGAC
Par construction, lenveloppe MIGAC ne peut
pas être dépassée
56
1. Le nouveau modèle de financement
B/ La fixation des tarifs nationaux
57
La construction de la base tarifaire et la
détermination de la valeur des tarifs en
2004 1. Léchelle nationale de coûts 2. De
l échelle de coûts aux tarifs 3. La construction
des tarifs
58
M2P1 L échelle nationale de coûts
Évolution du dispositif ENC

• Historique
• 1992 appel à candidature
• 1993 début du recueil (22 établissements pour
  450 000 séjours)
• 1995 parution de la première échelle
• Objectifs (jusquen 2003)
• Production dune échelle nationale de coûts
  relatifs par GHM
• Production de coûts de référence
• Léchantillon de  léchelle  2003 
• 48 établissements dont 8 services spécialisés
  (2,7 millions de séjours)

59
M2P1 L échelle nationale de coûts
Le découpage analytique de lhôpital

• Il sappuie sur une codification précise
  découpage analytique de lhôpital en SA
  (conformément au BO 97/2bis)
• Respect de la nomenclature des SA
• Un principe pour chaque SA la concordance
  entre les unités dœuvres et les charges doit
  être assurée
• Calcul en coût complet
• Relativement précis pour les dépenses de soins
  (SAC et SAMT)
• Regroupement et traitement plus grossier pour la
  structure, blanchisserie, restauration et gestion
  générale

60
M2P1 L échelle nationale de coûts
Modèle de coûts

• Point de départ la comptabilité générale
• Isolement des dépenses dhospitalisation en MCO
• Calcul des coûts par séjour qui permettent de
  calculer des coûts par GHM

61
M2P1 L échelle nationale de coûts
Modèle de coûts
Affectation des charges  directes 
Affectation des charges  indirectes  
Logistique médicale
Clés de ventilation ad hoc
Actes médico-techniques(chirurgie, imagerie,
biologie)
Hôtellerie
Séjour dans une SAC
Gestion générale
Structure
Ventilation à la journée
Produits SanguinsProthèsesMédicamentsActes
extérieurs
Ventilation à la journée
Ventilation à lICR
Coût total du séjour
Affectation directe
62
M2P1 De l échelle de coûts aux tarifs
 les données de base 

• Source échelle nationale de coûts  2003 
  (données 2000 et 2001)
• Regroupage avec la version 9 de la classification
  des GHM

63
M2P1 De l échelle de coûts aux tarifs
 les adaptations (1)

• Les dépenses relatives aux  molécules
  onéreuses  et aux dépenses de prothèses de la
  CMD 5 sont sortis des calculs
• En cohérence avec le nouveau dispositif de
  financement
• Prise en compte de labattement de  13 
• Prise en compte de labattement lié aux surcoûts
  géographiques

64
M2P1 De l échelle de coûts aux tarifs
 la réanimation  (2)

• Principe général financement de la réanimation
  en dehors des GHS
• Fixation dun tarif journalier de réanimation
  (rapport entre les dépenses des SA de réanimation
  et le nombre de journées de réanimation source
  ENC)
• Les  coûts  des GHM sont donc calculés hors
  réanimation sauf pour les séjours des CMD 15, 24,
  26 et 27 et certains GHM (chirurgie cardiaque
  avec CEC, brûlure, chirurgie digestive NN,
  chirurgie pulmonaire avec CMAS)

65
M2P1 La construction des tarifs
Construction des tarifs 2003
66
M2P1 La construction des tarifs
Passage aux tarifs 2004

• Revalorisation des tarifs 2003 compte tenu des
  mesures nouvelles 2004 impactant ces derniers
• Revalorisation significative portant sur
  certains GHS spécifiques (ex crédits
  correspondant au coût de la mise aux normes des
  activités de périnatalité..)

67
1. Le nouveau modèle de financement
4. Les contrôles et les sanctions
68
1. Le nouveau modèle de financement
UN DOUBLE OBJECTIF

• Repérer des erreurs de codage des données
  médicalisées transmises par les établissements
  (RSS notamment) susceptibles dinduire un
  paiement injustifié par lAssurance Maladie
• ? S'assurer que les établissements se conforment
  bien à leurs obligations de produire de
  l'information médicalisée de qualité

Dans le cadre de la T2A accent porté sur le 1er
point
69
1. Le nouveau modèle de financement
UN CONTRÔLE EN 2 ETAPES

• un contrôle d'initiative régionale, organisé en
  deux étapes
• Un contrôle automatisé, portant sur tous les
  établissements de la région, destiné à repérer
  des atypies au sein des informations
  transmises
• Un contrôle approfondi, sur site, des
  établissements dépistés à l'étape précédente,
  mais aussi de quelques établissements tirés au
  sort dans la région

70
1. Le nouveau modèle de financement
LES SANCTIONS PREVUES

• En cas de paiement injustifié par lassurance
  maladie
• récupération de lindu (procédure classique)
• sanction financière possible (articles
  L162-22-17 et L162 - 22 - 18 du CSS, issus de la
  LFSS 2004)