LOMBALGIES

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LOMBALGIES

• Dr Jean Yves CHAPUIS
• Dr Dominique GRAND

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ENQUETES

• CREDOC
• 70 des personnes en âge de travailler ont
  souffert au moins une fois de lombalgie, dont le
  tiers a bénéficié d'un arrêt de travail
• CREDES
• La fréquence des lombalgies a triplé en France
  entre 1982 et 1992.
• Les lombalgies représentent la première cause
  d'invalidité au travail chez les moins de 45 ans
  et la première cause d'arrêt de travail.

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QUELQUES CHIFFRES

• Problème majeur de santé publique
• une perte annuelle de 12 millions de journées de
  travail
• un coût financier de 1,2 milliards deuros par
  an.
• 5,25 millions de consultations et de visites en
  médecine générale en 1992
• 7 des arrêts de travail, 8 des explorations
  radiologiques, 30 des prescriptions de
  rééducation fonctionnelle.

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• Dans le cadre des accidents du travail, (selon
  statistiques de la CNAMTS)
• 100 000 AT avec arrêt par an
• 13 de lensemble des AT avec arrêt de travail
• une perte annuelle de 3,6 millions de journées de
  travail
• un coût annuel estimé à 450 millions deuros

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RAPPELS ANATOMIQUES La lombalgie est une
douleur située au niveau des vertèbres lombaires,
entre les charnières thoraco lombaire ( D12 L1)
et lombo sacrée ( L5 S1)
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• Les disques intervertébraux sont constitués d'un
  anneau fibreux (annulus) qui entoure un noyau
  gélatineux ( nucleus pulposus )
• La musculature paravertébrale
• (grand dorsal, lombaires,
• pyramidal, abdominaux, psoas)
• constitue des haubans avec une
• zone de jonction au niveau de la
• région lombaire

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I. PROBLEME MEDICOMEDICAL

• Diagnostic positif
• Examen clinique
• On recherche
• Une attitude antalgique
• Une douleur à la palpation des épineuses
• Une évaluation de la raideur (test de SCHÖBER)
• Distance doigts sol en flexion antérieure
• Évaluation du testing musculaire
• Examen neurologique (ROT, sensibilité..)

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Cette patiente présente une importante limitation
de la flexion antérieure du tronc et une flexion
du rachis lombaire vers la gauche
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• Classification
• Selon la façon dont la douleur va évoluer dans le
  temps, on distingue trois"profils évolutifs".
• La lombalgie aigue d'une durée maximum de quatre
  semaines, de survenue brutale suite à un effort
  ou faux mouvement, avec un blocage musculaire
  réflexe. Il faut évaluer la douleur et le
  handicap fonctionnel (échelles EVA ,EIFFEL..)
• Le traitement doit être efficace
  (antalgiques, AINS, décontracturants )pour
  permettre une reprise rapide des activités
• Si possible limiter au maximum l'arrêt de
  travail et le repos

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Recommandations de la PARIS TASK FORCE

•  Les recommandations concernant les activités de
  la vie quotidienne qui s'appliquent à l'ensemble
  des lombalgies
• ne pas prescrire de repos au lit, l'autoriser
  seulement si l'intensité des douleurs le
  nécessite,
• le repos au lit doit être le plus court possible,
  
• au-delà de 5 jours de repos au lit, tout doit
  être fait pour que le patient reprenne
  progressivement ses activités,
• inciter au maintien ou à la reprise précoce des
  activités normales de la vie quotidienne dans les
  limites autorisées par la douleur.
• La prescription de rééducation active n'est pas
  indiquée dans le cadre de la lombalgie aigue

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• Pas d'imagerie inutile dans un premier temps
  (elle apporte peu d'élément, et set souvent
  normale )
• Dans 90 des cas la lombalgie guérit rapidement,
  mais environ 30 des patients rechutent dans
  l'année.
• La lombalgie sub aigue qui fait suite à la
  lombalgie aigue, si cette dernière dure plus de
  quatre semaines. La douleur est moins
  invalidante, plus lancinante. A ce stade, il faut
  introduire la kinésithérapie et rassurer, inciter
  à poursuivre les activités quotidiennes.
• C'est une étape charnière. Il faut éviter le
  passage à la chronicité.
• Les médicaments sont très prescrits, mais ne
  résolvent pas tout.

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• La lombalgie chronique
• La douleur persiste plus de trois mois. Ceci
  concerne environ 5 des lombalgiques. C'est une
  forme évolutive grave du fait du retentissement
  social,professionnel et économique.
• Pas de traitement validé spécifique à ce jour.
• Difficulté de prise en charge du fait de
  l'intrication de plusieurs facteurs sur lesquels
  portent les recommandations de l'ANAES pour
  réduire le fléau de l'invalidité lombalgique
• Facteurs socio économiques
• Facteurs médicolégaux ( litige, accident de
  travail)
• Facteurs psychologiques ( état dépressif)
• Facteurs professionnels ( inadaptation physique )

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• Diagnostic étiologique de la lombalgie d'origine
  rachidienne
• Lombalgie commune ou banale mais l'est elle
  vraiment?
• 99 des cas
• Discopathie dégénérative et arthrose
  interapophysaire postérieure
• Trouble de la statique vertébrale(scoliose)
• Maladie de Scheuermann
• Inégalité de longueur des membres inférieurs
• Spondylolyse, spondylolisthésis

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• Lombalgie symptomatique
• 1 des cas
• infectieuse tuberculose,staphylococcie,mélitoco
  ccie..
• Inflammatoire pelvispondylite rhumatismale..
• Tumorale maligne ou bénigne
• Signes d'alerte d'une pathologie grave

Age lt 20 ans ou début gt 55 ans Douleur non
mécanique Douleur dorsale Antécédents cancer,
stéroïdes, HIV traumatisme Altération de l'état
général, perte de poids Déficit neurologique
étendu Déformation structurelle
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• Diagnostic différentiel
• Lombalgie d'origine extra rachidienne due à
• Pathologies digestives ulcère gastro duodénal,
  pancréatite, colite,diverticulose,cancer colique
• Pathologie abdominale colique néphrétique,
  anévrysme de l'aorte, tumeur rénale compressive
• Pathologie pelvienne endométriose, fibrome, GEU
  
• Pathologie ostéo articulaire sacro iléite,
  coxopathie
• Traumatisme violent

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II. PROBLEME MEDICOTECHNIQUE

• Prévention primaire
• Le médecin du travail a pour mission de prévenir
  toute altération de la santé des travailleurs .
• Il a accès au milieu de travail, doit étudier le
  poste de travail pour l'aménager afin d'éviter le
  risque "lombalgie" éventuellement avec l'aide
  d'un IPRP.
• Il doit agir sur les facteurs professionnels
  favorisants, cause de l'apparition des
  lombalgies, et conseiller sur les facteurs
  personnels (surcharge pondérale)

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FACTEURS PROFESSIONNELS

• Manutention de charges
• Les actions suivantes sont les plus fréquemment
  retrouvées dans les différentes études comme
  néfastes
• Porter, Soulever, mais aussi pousser et tirer
• Rappels
• Limites"légales" de poids de charge(Code du
  travail)
• 55kg pour l'homme et 25 kg pour la femme
• Norme AFNOR X35-109
• 30 kg pour l'homme et 15 kg pour la femme
• Le poids de la charge n'est donc pas le seul
  élément à prendre en compte

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• D'autres cofacteurs sont à analyser
• Encombrement du poste de travail
• Longueur des déplacements
• Préhension de la charge
• Risque de chute
• Brutalité des efforts
• Isolement du salarié
• Manque de moyens d'aide à la manutention ou
  moyens inadaptés
• Fréquence des manutentions,durée et conditions de
  récupération
• Méconnaissance des tâches et manque de formation

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• Posture et mouvements
• Mouvements nocifs retrouvés dans toutes les
  études
• Flexion antérieure du tronc
• Torsion fréquente du tronc
• L'immobilité excessive au poste de travail et une
  posture prolongée sont probablement néfastes.
• Vibrations corps entier
• Les vibrations de basse fréquence semblent être
  les plus dangereuses ( de 2 à 10 Hz ).
• Relation croissante entre risque de lombalgie et
  intensité de l'exposition

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• Facteurs psychosociaux
• Monotonie des tâches
• Forte demande psychologique ( quantité de
  travail, contraintes de temps )
• Insatisfaction personnelle
• Faible autonomie décisionnelle
• Faible soutien social ( relations avec les
  collègues et l'encadrement )
• Peu de reconnaissance (reçue en échange des
  efforts fournis
• FACTEURS PERSONNELS
• Surcharge pondérale,sédentarité, profil
  psychologique..

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• QUE POUVONS NOUS FAIRE?
• Prévenir les risques liés à l'activité physique
  en éliminant ou réduisant la contrainte par la
  mécanisation (aide à la manutention..) quand
  c'est possible, ou par la réduction du poids
  unitaire des charges, des distances, et des
  fréquences de portage.
• Aménager le poste de travail afin de permettre la
  réalisation des manutentions manuelles dans les
  meilleures conditions de posture (hauteur de
  travail, respect des zones atteintes)

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Exemple de conseil d'ergonomie posturale en
position deboutAdaptation de la hauteur du plan
de travail
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• Former et informer les salariés ( formations
  gestes et postures)
• Avant la formation Après la
  formation

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• Réduire les vibrations à la source améliorer
  les sols, choisir l'engin adapté
• Diminuer la transmission des vibrations aux
  opérateurspneus souples, sièges suspendus
• Optimiser la posture pour diminuer la pression
  intra discale sièges adaptés
• Directive européenne 2002/44/CE conernant les
  vibrations "valeur d'action" et "valeur
  plafond"
• Agir sur l'organisation du travail (ce qui est
  plus difficile)réduire les à-coups de
  production, les contraintes de temps

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• Prévention secondaire
• Permettre au lombalgique de reprendre son
  travail en aménageant son poste par une action
  sur les facteurs professionnels sus cités.
• L'inciter à agir sur les facteurs personnels
  perte de poids si surcharge pondérale, exercice
  physique adapté pour lutter contre la
  sédentarité

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Le Père Noël à l'entraînement
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III. PROBLEME MEDICOLEGAL

• La lombalgie est souvent déclarée en accident de
  travail si elle survient brutalement suite à un
  traumatisme ou à un faux mouvement.
• Les deux tableaux de maladie professionnelle (97
  et 98 pour le régime général , 57 et 57 bis pour
  le régime agricole) ne concernent pas les
  lombalgies
• Une demande de reconnaissance auprès du CRRMP
  peut être faite si la maladie a entraîné une IPP
  supérieure à 25 (4alinéa)

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IV. PROBLEME MEDICO SOCIAL

• Aptitude
• Pas de sélection à l'embauche non éthique et
  inefficace
• Adapter au par coup en fonction du poste de
  travail
• Si lombalgie, prise en charge la plus précoce
  possible pour prévenir l'inaptitude et le rejet
  du monde du travail
• Invalidité et handicap
• Dossier COTOREP pour obtenir une reconnaissance
• travailleur handicapé et permettre un
  reclassement
• professionnel par le biais de stage de
  reconversion