BIRINCI BASAMAKTA GEBELIK PSIKOLOJISI VE RUHSAL DEGISIKLIKLERIN DEGERLENDIRILMESI

1
BIRINCI BASAMAKTA GEBELIK PSIKOLOJISI VE RUHSAL
DEGISIKLIKLERIN DEGERLENDIRILMESI

• Dr. Lale TUNA
• I Nolu AÇS/ AP Egitim Merkezi- ÜSBEM- Izmir
• Doç . Dr. Fisun Akdeniz
• Ege Üniversitei Tip Fakültesi Psikiatri Ana Bilim
  Dali - IZMIR

2
Amaç

• Birinci basamakta dogum öncesi ve dogum sonrasi
  ve görülen ruhsal sorunlar ve bunlarin anne çocuk
  sagligina etkileri konusunda bilgi sahibi olmak

3
ÖGRENIM HEDEFLERI

• Gebelik ve ruh sagligi yönünden birincil
  korunmada birinci basamagin rolü ve hekimlerin
  farkindaligini arttirmak,
• Gebelik dönemi normal duygu durum degisimleri,
  etkileyen faktörlerin rolünü tartismak
  (hormonlar, yakin çevre, sicaklik, ...).
• Görülme sikligi, olasi risk faktörleri,
  kullanilan tarama ölçekleri konusunda bilgi
  sahibi olmak
• Tani, kullanilan tedavi yöntemlerini ve sevk
  kriterlerini olgular esliginde belirlemek

4

• Gebelik ve doguma bagli
• Fizyolojik degisimlere
• Psikolojik degisimlere
• Sosyal degisimlere uyum Uyumsuzluk

5

• Yeti yitimine neden olan,
• mortalite ve morbiditeyi arttirdigi kesin olarak
  bildirilen hastaliklarin basinda

6

• Gelismekte olan ülkelerde 300 milyon kadin
  gebelik ve gebelik dönemleri ile baglantili kisa
  veya uzun süreli hastaliklardan etkilenmektedir.
• Her 1 anne ölümüne karsilik 16 kadin annelik ile
  ilgili nedenlerden dolayi sakat kalmaktadir.

7

• Gebe kadinlarin 40i (her yil 50 milyon) dogum
  sürecinde ya da hemen dogumdan sonra problemler
  yasamaktadir.
• Gebe kadinlarin 9unda depresyon

8
Gebelikte depresyon

• Efsane Gebeligin koruyucu etkisi
• Duygusal iyilik dönemi
• Sik atlanir, çünkü semptomlarda örtüsme
• Yorgunluk, çok uyuma, istah degisiklikleri,
  agrilar
• Asiri bedensel yakinmalar sinyal olmali
• Depresyonu olanlarin yarisinda 6dan fazla
  somatik yakinma

9
Dogum Öncesi- Sonu Bakimda Amaç

• Annenin ve bebegin fiziksel ve psikolojik sagligi
  
• Anne sütü ve emzirme ile ilgili bilgi
• Iyi bir anne bebek iliskisi
• Annenin kendine güvenine destek
• Aile ve sosyal çevresi içinde annelik konumuna
  destek

10
Annenin Dogum Öncesi Ve Sonu Bakimdan
Beklentisi 

• Bilgi edinmek
• - Bebek bakimi ve emzirme
• - Vücudundaki degisimleri ve olasi sorunlarin
  belirtileri
• - Kisisel bakim (hijyen)
• - Cinsel yasam
• - Aile planlamasi yöntemleri
• - Beslenme

11

• Destek almak
• - saglik personelinden
• - esinden ailesinden (psikolojik ve fiziksel)
• Süpheli ve belirgin komplikasyonlar için saglik
  bakimi
• Bebegine bakim için zaman ayirmak ister
• Sosyal hayata yeniden girmek
• Siddet ve istismardan korunmak

12
Olgu
13
Ayse Hanim

• 27 yasinda
• Bulgaristan göçmeni
• 2 yillik evli
• Ilk gebelik (istenen ve beklenen)
• 15 haftalik gebe (kayinvalide getirdi)
• YAKINMALAR
• Çarpinti, bulanti, asiri halsizlik, günlük
  islerini sürdürememe, uykusuzluk, korkular,
  tedirginlik, aglamalar

14
Ayse Hanim -2

• 6 yasindan beri romatizma (artrit)
• Hiperemezis gravidarum
• Gebelik sirasinda Hipertiroidi (Propycil)

15
Degerlendirme

• Yakinmalar ve tani
• Tetikleyen etmenlerin saptanmasi
• Izlem
• Dogum ve sonrasinin planlanmasi

16
GEBELIKTEKI KORKULAR

• Yetersizlik
• Esinin sadakat kaybi
• Izolasyon
• Bebek ve digerlerinin bakimindan sürekli sorumlu
  olmak

17
GEBELIK DE(3. aydan sonra)

• Dogum korkusu
• Kendini kontrol edememe,
• Beden ve duygusal denetimle ilgili kaygilari
• Anne adayinin psikolojik açidan yakin izlemi ve
  desteklenmesi zorunludur.

18
Olgu
19
Banu Hanim

• 38 yasinda
• 12 yillik evli, ev hanimi, çocuksuz
• 2007den Eylüle kadar Klomipramin Paroksetin
  kullaniyor (Panik bozuklugu Depresif nöbet)
• Temmuz ayinda adet gecikmesi için ilaç kullanimi
• Agustosda adet görmemis
• Eylül basi aile hekimine basvurdugu zaman (9
  haftalikken) gebe oldugunu ögreniyor
• Hasta ne yapar?

20
Banu Hanim -2

• Ilk trimesterde çogul ilaç kullanimi
• Degerlendirme (teratojenite riski belirleme)
• Bebege hazir degilim 11 haftalik gebe
• Yaklasim.

21
Gebelikteki depresyonun anneye etkileri

• Uykusuzluk
• Yetersiz beslenme ve kilo alamama
• Self-medikasyon yöntemleri (sigara ve alkol,
  gereksiz ilaç kullanimi)
• Kendine zarar verici davranislar ve özkiyim riski
  (özellikle ölü dogum ve genç gebelerde)
• Gebelik komplikasyonlari (preklampsi,
  hipertansiyon)
• Dogum komplikasyonlari (spontan abortus, kanama
  ve sezaryen dogumu)

22
Fetus/bebege etkileri

• Sigara ya da alkole maruz kalma
• Yetersiz beslenme ve kilo alimi ile baglantili
  gelisme sorunlari
• Prenatal gelisimde yetersizlikler
• Erken dogum (37. haftadan önce) 2 kat daha sik
• Düsük dogum kilosu (2.5 kilodan az)
• Bas çevresi küçüklügü
• Yenidoganda gözlenenler
• Düsük APGAR puani
• Anneye baglanmanin zayif olmasi
• Bilissel ve nörodavranissal sorunlar
• Serotonin ve dopamin düzeyi düsüklügü, vagal
  tonus düsüklügü, sag frontal EEG aktivitesi
  artisi

23
Doktorun tedavi sonuçlarini tahmin etme süreci

• Ilacin etkileri
• Fetal toksisite riskinin degerlendirilmesi
• Hiç olmayabilir
• Teratojen de olabilir
• Tedavisiz birakmanin etkileri (anne ve fetusa)
• Hiçbir karar risksiz ya da mükemmel degildir

24
Farmakolojik olmayan tedavi yöntemleri

• Psikoterapi
• Davranisçi-kognitif tedavi
• Interpersonal tedavi
• Evlilik çift tedavisi
• Ebeveyn rehberligi
• Destek gruplari
• Biyolojik tedaviler
• Parlak isik tedavisi
• Egzersiz, masaj, akupuntur, alternatif tip
  yöntemleri, Omega-3

25
Durum

1. Gebe depresyonda, tedavi?
2. Antidepresan kullanan hasta gebe kalmis!
3. Antidepresan kullanan hasta gebe kalmak istiyor!

26
Antidepresanlar ve gebelik
27
Genel kurallar

• Tüm psikotroplar plasentadan ve amniyon
  sivisindan geçer basit diffüzyon ile
• FDA gebelik risk kategorileri (Kategori A, B, C,
  D, X) pratikte yarari nedir?

28
FDA siniflamasi

• A Kontrollü çalismalarda risk yok (Yeterli
  sayida gebe kadinda yapilan kontrollü
  çalismalarda fetusa olumsuz etkisi
  gösterilmemistir)
• B Insanlarda risk yok (Hayvan çalismalarinda
  risk yok insanlarda yeterli çalisma yok /
  Hayvan çalismalarinda risk var ama insanlarda
  risk yok)
• C Dislanamaz risk (Yeterli sayida insanda
  yapilan çalisma yok, hayvan çalismalarinda risk
  var ya da yeterli çalisma yok. Yine de olasi
  yararlar risklerinden fazla)
• D Riskle ile ilgili kanitlar var (Arastirmalar
  ya da pazarlama sonrasi verilerde fetus üzerine
  olumsuz etkiler bildirilmistir. Yine de olasi
  yararlar risklerden fazla olabilir)
• X Gebelikte kullanilmamali (Hayvan ve/veya insan
  çalismalari, arastirmalar veya pazarlama sonrasi
  raporlarda açikça risk gösterilmis)

29
Ilaçlar fetusu çesitli sekillerde etkiler

• Intrauterin ölüm
• Morfolojik - yapisal teratogenez (dogum
  defektleri)
• Gelisme geriligi
• Davranissal teratogenez / nörodavranissal
  sekeller
• Perinatal sendromlar / neonatal toksisite
• Akut ve Geri çekilme

30
Örnek 1 Antidepresan kullanan bir hasta hamile
kaldigini söyledi!!!

• En sik aniden antidepresani keser! Relaps riski?
• Ilk trimesterde antidepresana maruz kalmanin
  sonuçlari
• - Abortus zorunlulugu var mi?

31

• Intrauterin ölüm
• Veri yok
• Morfolojik - yapisal teratogenez (dogum
  defektleri)
• 2-10 hafta arasinda maruz kalma sonucu
• TSA ve SSRI için major anomali riski normal
  populasyondan farkli degil
• Major malformasyon riski 1-3
• Fluoksetin, sitalopram, paroksetin, sertralin,
  venlafaksin verileri ()
• Fluoksetine maruz kalmis 2500 fetusta inceleme
• TSAa ilk trimesterde maruz kalmislarda kol
  malformasyonu
• Klasik MAOIne maruz kalanlarda major anomali
  riski
• Bupropionla kalp ve damar anomalileri

32

• Paroksetin
• Ilk trimesterde paroksetine maruz kalan
  fetuslarda
• Kardiyak anomali (VSD veya ASD) riski 2 kat fazla
• Kraniyosinoztoz / omfolosel riski 1.8-3 kat fazla
• gt 25 mg/gün riskli
• Risk kategorilerinde Cden Dye geçirilmistir
  (FDA 16 Ocak 2006 raporu)

33

• Ilk trimesterde paroksetine maruz kalan
  fetuslarda
• 9 çalismanin metanalizi
• 3 olgu kontrol çalisma, n30247
• 6 kohort çalisma, n66409
• Kardiyak anomali (VSD veya ASD) riski gerçek mi?
• Kraniyosinoztoz / omfolosel riski kesin var
  demek mümkün degil
• Belki ilimli risk artisi
• Daha fazla tetkik (USG ve EKO) edildigi için
  sanki risk daha yüksek gibi

34
Örnek 2 2. trimesterde bir hastaya major
depresyon tanisi koydum.

• Tedavi seçenekleri
• Antidepresan seçimi
• 2. trimesterde antidepresan kullaniminin sonuçlari

35
SON BOMBA Persistan Pulmoner Hipertansiyon

• 20 haftadan sonra SSRI maruz kalan bebekte PPHN
  riski 4-6 kat daha fazla, 1000de 6-12
• 5-HT vazokonstriktif etkileri ile pulmoner
  vasküler direnci artirir, ayrica mitojenik etkisi
  ile pulmoner düz kas hücrelerine etki edebilir
• Fetustaki yüksek 5-HT düzeyleri ve fetal
  akcigerde 5-HT birikimi nedeniyle düz kas
  hücreleri prolifere olup PPHN yapabilir
• SSRI nitric oxide sentezini inhibe eder, NOin
  vasküler ton ve reaktivite üzerine etkileri
  vardir.
• Aksini söyleyenler de var!!!

36

• Davranissal teratogenez / nörodavranissal
  sekeller
• Gebelik sirasinda nöronal göç ve differasyon
  olur, MSS toksik maddelere karsi duyarlidir
• Fluoksetin (n55) ve TSA (n80) maruz kalan
  bebekler
• 16 ve 71. ayda incelenmis
• Global IQ
• Dil gelisimi (sözel anlama ve ifade etme)
• Davranis gelisimi
• Duygudurum-mizaç
• Uyarilma esikleri
• Distraktibilite
• Nulman ve ark 1997, 2002

Normalden farkli degil
37
Örnek 3 Son trimesterde antidepresan kullanimi

• Antidepresan ilaç kullanimi süresi
• Tek ilaç çogul ilaç ?
• Hastanin durumu (iyilesme?)
• Dogum öncesi antidepresan kullanimi

38
SRIne maruz kalmanin nörotoksik ve/veya geri
çekilme etkileri

• Yetiskin

• Yenidogan

• Irritabilite , anksiyete, ajitasyon, insomni,
  anoreksi, GIS yan etkileri
• 24-72. saatte baslar
• 1-14 günde düzelir

• Irritabilite, ajitasyon, insomni, kötü beslenme,
  aglama
• 10-36. saatte baslar
• 1-14 günde düzelir

39
Olgu
40
Nimet Hanim

• 27 yasinda, ögretmen
• Ilk bebek, istenen ve beklenen
• 2 aylik logusa, sezaryan ile dogum, bebek
  saglikli, emziriyor
• Aglamalar, gece 3 kez kalkiyor, cep telefonunu
  elleyince bebegi ellemiyor, çalistigi okulla
  ilgili sorunlar
• Yardim istiyor (rapor)

41
Nimet Hanim -2

• Psikiyatrik hastalik öyküsü
• 17 yasinda psikotik bulgulu depresyon, obsesif
  kompülsif bozukluk
• 26 yasina kadar antidepresan tedavi
• Gebelik istedigi için ilaç kullanimi
  degerlendirmesi
• Ilaçsiz gebelik istiyor
• Aile öyküsü Babada bipolar bozukluk

42
Nimet Hanim -3

• 3 aylik logusa, emzirmek istiyor, ilaç istemiyor
• 3.5 aylikken evde dinleme aletleri oldugunu
  söylüyor, sesler duyuyor, yogun suçluluk, yemek
  yemeyi ret ediyor, uyku hiç uyumuyor, kendine de
  çocuga da bakamiyor
• Tani
• Tedavi yaklasimi

43
Postpartum Dönemde

• Annelik hüznü,
• Postpartum depresyon
• Post partum psikoz

44

• Depresyon
• Dogum sonu ilk 4 hafta içinde
• En az iki haftalik bir dönemde
• -depresif ruhsal durum
• -bütün aktivitelerde kayip

45
Major Depresyon Bulgulari

• Kilo, istah ve uyku düzeninde degisiklik,
• Psiko-motor aktivite degisikligi,
• Enerji kaybi,
• Suçluluk- degersizlik duygulari,
• Düsünme-konsantrasyon- karar verme de zorluk,
• Ölüm düsüncesi veya denemesi
• 4 bulgu2 hafta

46
Dogumdan Birkaç Hafta Sonra

• Yogun umutsuzluk,
• Anksiyete,
• Panik hali,
• Aglama nöbeti,
• Öfke
• Korku

47
Arastirmalarda

• Gelismis ülkelerdeki gebe kadinlarin 7-15
  inde,
• Gelismekte olan ülkelerde ise 19 25 inde
• depresyon olarak tanimlanan bulgular
  kaydedilmistir.

48
Arastirmalarda

• Daha önce depresyon öyküsü bulunanlarin 50
  sinde nüks
• Daha önce tedavi gören ve tedavilerini yarida
  birakanlarin 70inde ilk trimestrde
  hastaliklarinin nüks ettigi tespit edilmistir.

49
Psikolojik Faktörler

• Stres
• Aile ve çevre destegi yetersizligi,
• Yalnizlik korkusu ve kaygi duygusu,
• Benlik saygisinin az olmasi,
• Bedensel degisiklikleri kabullenmeme
• Evlilik iliskilerindeki zayiflik,
• Güvensizlik hissi,
• Denenmemis ve bilinmeyen, degisikliklere uyum
  saglama zorlugu

50
Etiyoloji

• Biyolojik Faktörler
• Prolaktin düzeyi artisi
• Gebelik sürecinde 10 kat artis görülen östrojen
  ve progesteronun düsmesi
• Serbest plazma triptofan düzeyindeki azalma
• Hipotalamik-pituiter-adrenal döngüdeki
  degisiklikler
• Hipotalamik-pituiter-tiroid döngüsündeki
  bozukluklar
• Siklik adenozin monofosfat fazlaligi

51
Sosyo - Kültürel Etkenler

• Ebeveynlik modeli
• Sosyal konumu
• Çalisma durumu
• Yasam kosullari
• Egitim düzeyi
• Sosyal destek sistemlerinin varligi
• Içinde yasadigi toplumun özellikleri

52
Risk faktörleri

• Prenatal depresyon ve anksiyetenin varligi
• Geçirilmis depresyon öyküsü
• Çocuk bakimina bagli stres yasanmasi
• Aile ve sosyal destek yetersizligi
• Stresli yasam olaylari
• Olumsuz evlilik iliskileri
• Benlik saygisindaki düsüklük
• Dogumla birlikte bebegin özellikleri
• Annenin evlilikten memnuniyeti
• Gebeligin planlanma durumu
• Sosyo ekonomik durum

53
Birinci Basamak Saglik Hizmetlerinde

• Riskleri belirleme,
• Ruhsal degisiklikleri erken farketme,
• Dogru tani ve tedavi için
• ikinci ve üçüncü basamak saglik kurumlari ile
  isbirligi ve sevk kosullarini uygun sartlarda
  gerçeklestirebilme bilgi ve becerisi

54
Dogum Öncesi Ve Dogum Sonu Izlemler!!!

• Fiziksel bulgular ve psikolojik bulgular
  birlikte degerlendirilmeli
• sürekli
• bütüncül
• koruyucu hekimlik

55
Postpartum durumlar

• 50-85 Annelik hüznü
• Ilk hafta içinde baslar 2. hafta sonunda
  sonlanir
• Duygudurumda dalgalanma, aglama, anksiyete
• 10-15 Depresyon
• Sinsi, ilk 3 ayda
• Depresif duygudurum, anksiyete, uyku bozuklugu
• 0.1-0.2 Psikoz
• Ilk2 hafta içinde
• Ajitasyon, irritabilite, depresif ya da kabarmis
  duygudurum, sanrilar, dezorganize davranislar

56
Postpartum durumlari tarama

• Edinburgh Postnatal Depresyon ölçegi
• 10 maddelik öz-bildirim ölçegi

57
Postpartum durumlarin tedavisi

• Annelik hüznü
• Siddeti hafif ve kendiliginden düzelir
• Depresyon açisindan izlenmeli
• Postpartum depresyon

58
Genel kurallar

• Meme plasentaya göre daha seçicidir, ama yine de
  
• Tüm ilaçlar anne sütüne geçer
• Ilk 4 günde ilacin süte geçme orani daha fazla
• Ilacin süte geçisini yagda çözünürlügü ve
  moleküler agirligi belirler
• Psikotroplar lipofilik anne sütünün trigliserit
  düzeyi ile baglantili
• Sadece serbest olan ilaç anne sütüne geçer
  (proteine baglanma orani önemli, 90in üzeri
  olanlari seçin)
• Yari ömrü kisa olani seçin

59
Genel kurallar

• Fetusa göre yenidogan daha sansli, fetus 5-10 kat
  risk altinda, ayrica fetus beyini daha duyarli
• Yenidoganin böbrek ve karacigeri
  olgunlasmamistir, sitokrom P 450 sistemi 40
  gelismistir
• Ilk sütteki ilaç düzeyi son sütteki ilaç düzeyi
• Ilaca ne kadar uzun süre maruz kalirsa o kadar
  nörogelisimsel risk var

60
Anne sütü - SSRI

• Paroksetin ve Sertralin- 1. sira
• Anne düzeyinin 10nundan az
• Fluoksetin
• Anne düzeyinin 10nu asar (22 olguda)
• Sitalopram
• Anne düzeyinin 10nu asar (17 olguda)
• Essitalopram ve Fluvoksamin
• Az sayida olgu

61
Emzirme ve ilaç sagaltimi

• Risk-yarar analizi (örnegin, annenin istegi,
  anne-çocuk baglanmasinin anlami, bipolar bozukluk
  hastalik gidisi, gebelikte hastalik, daha önceki
  logusalikta hastalik, logusanin annesinin
  logusalik depresyonu)
• Ebeveynlere danismanlik / kayit tutulmasi
• Ilaç seçiminde özen, deneyim olanlari ve
  gebelikte kullanilani seçin
• Bebekteki yan etkileri izleyin, çocuk doktoru ile
  isbirligi sart

62
Sonuç Olarak

• Tüm yas gruplarinda oldugu gibi kadinda dogum
  öncesi ve dogum sonrasi dönemde görülen ruh
  sagligi sorunlari, özellikle depresyon önemli bir
  toplum sagligi sorunudur.

63
TESEKKÜRLER