ABORD DU PATIENT EN NEUROLOGIE

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ABORD DU PATIENT EN NEUROLOGIE
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ETUDE DES FONCTIONS SUPERIEURES
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ETAT DE CONSCIENCE

• Lévaluation de létat de conscience du patient
  neurologique signifie que lon va apprécier son
  niveau de vigilance, qui peut aller de la simple
  confusion mentale au coma le plus profond.
• confusion mentale
• narcolepsie ou hypersomnie le sujet présente
  des accès brusques de sommeil, et lorsquil nest
  plus sollicité (par le MK,) il sendort cest
  une tendance à lendormissement à létat inactif.
• remarque il existe un syndrome, le syndrome de
  Pick Quick, qui ressemble à la narcolepsie, et
  qui dure à vie
• mutisme akinétique il y a absence dexpression
  verbale le sujet ne répond pas aux
  stimulations, ne bouge pas, il garde juste des
  yeux ouverts fixes cest une tendance immobile
  à endormissement lent
• comas le comas est la perte des fonctions de
  relation avec conservation de la vie végétative,
  en passant par différents stades
• - coma de stade 1 coma vigile le
  patient répond à des ordres simples (ex
  ouvrez / fermez les yeux ) et à des
  stimulations douloureuses
• - coma de stade 2 coma léger le patient
  na pas de réactions cohérentes et ne possède
  que des réflexes de défense (ex lorsquon lui
  pique la main, il la retire il grogne lorsquon
  le pince)
• - coma de stade 3 carus le patient ne
  répond à aucune stimulation, mais le cœur bat et
  la respiration est conservée
• - coma de stade 4 coma dépassé le
  patient est en état de mort cérébrale,
  lélectroencéphalogramme est plat mais le cœur
  bat encore

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ETUDE DES FONCTIONS SYMBOLIQUES

• Dans les fonctions symboliques de lêtre
  humain, on inclut la perception du corps, la
  reconnaissance des objets, la réalisation des
  gestes volontaires, lexpression et la
  compréhension du langage.
• Les troubles atteignant les fonctions
  symboliques sont de 3 types
• lagnosie il sagit du trouble de la
  reconnaissance du corps, des objets, des images
  il existe différents types dagnosies, dont
• - lasomatognosie cest la non reconnaissance
  du corps (perte du schéma corporel)
• - lhémi-asomatognosie cest la non
  reconnaissance dun hémicorps
• - lanosognosie cest la non reconnaissance
  de la maladie qui touche le patient
• - lastéréognosie (cest lagnosie la plus
  souvent rencontrée) il sagit de la non
  reconnaissance des objets par ses qualités
  spatiales le patient narrive pas à identifier
  lobjet par le toucher (yeux fermés), seulement
  par le vue (ex il reconnaît une bouteille les
  yeux ouverts, et dit ballon lorsquil a les
  yeux fermés). Ce trouble peut être dorigine
  centrale ou périphérique
• - lhylognosie (cest aussi une agnosie assez
  fréquente) cest la non reconnaissance de la
  texture dun objet (ex doux, rugueux, dur,
  mou, compressible,)
• - lagnosie auditive cest une perturbation
  de la compréhension du langage oral le patient
  entend mais narrive pas à ordonner les sons
  reçus pour en faire des phrases, des mots
• - lagnosie visuelle cest la non
  reconnaissance des objets, des visages et des
  symboles graphiques

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• lapraxie il sagit dun désordre de la
  motilité en dehors de toute paralysie, de toute
  incoordination, de troubles graves du mouvement
  volontaire ou de déficit intellectuel le
  patient peut tout faire sur le plan moteur, mais
  il est incapable dexécuter des mouvements
  coordonnés. Comme pour les agnosies, il existe
  différents types dapraxies
• - lapraxie idéomotrice cest limpossibilité
  pour le patient de faire un geste sur commande
  alors quil le fait si on lui montre (ex on
  demande au patient de faire le signe de croix,
  il en est incapable, alors quil le fait si on
  lui mime, si on lui montre idem pour le statut
  militaire,). Cependant, si le patient est
  confronté à la situation où il doit faire le
  signe (dans une église ou face à un militaire),
  il le réalise, mais de manière automatique, pas
  de manière volontaire
• - lapraxie idéatoire cest limpossibilité
  pour le patient de se souvenir de lutilisation
  de lobjet (ex il est incapable dallumer une
  bougie si on lui présente une boîte dallumettes
  et quon lui demande il est incapable de se
  servir un verre deau si on lui présente la
  bouteille fermée avec le verre). Cest un
  trouble de lorganisation du mouvements pour
  arriver à un mouvement complet avec un but le
  patient narrive pas à organiser correctement
  entre elles les différentes séquences motrices
  dun mouvement complexe
• - lapraxie constructive ou de construction
  cest limpossibilité pour le patient de
  réaliser, de construire en 3D un objet vu en 2D
  (ex le patient est incapable de dessiner un
  cube si on lui présente juste une face de ce
  cube)
• - lapraxie dhabillage (cest lapraxie la
  plus souvent rencontrée) cest limpossibilité
  pour le patient dutiliser un vêtement au bon
  endroit, même sil a identifié le vêtement en
  question

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• laphasie il sagit dun trouble portant sur
  lexpression du langage sans être lié à un état
  démentiel, à une atteinte sensorielle ou une
  atteinte de lappareil effecteur (appareil
  phonatoire). Cest la plus représentée et la plus
  grave des atteintes des fonctions symboliques,
  car elle aggrave le pronostic et complique la
  rééducation. De même que pour lagnosie et
  lapraxie, il existe différents types daphasies
  
• - laphasie dexpression ou de Broca (cest
  laphasie la plus commune) le patient atteint
  parle peu, son débit verbal est diminué, ses
  phrases sont courtes, séparées par de longues
  poses. Le langage est de style télégraphique et
  présente des stéréotypes (mots ou segments de
  mot automatiquement répétés quand le patient
  essaie de dexprimer), mais il arrive toujours à
  se faire comprendre, bien que lélaboration dun
  langage plus complexe soit impossible car le
  manque de mot est sévère. La compréhension
  écrite est peu perturbée et lécriture reflète le
  trouble (cest-à-dire quil y a le même problème
  délaboration du langage). Le patient peut avoir
  des troubles arthriques, cest-à-dire une
  perturbation de larticulation des unités sonores
• remarque lorsquil ny a quun trouble
  arthrique sans aphasie de Broca, la personne
  présente une anarthrie pure
• - laphasie de réception ou de Wernicke le
  patient atteint présente un trouble de la
  compréhension orale avec une logorrhée riche et
  intarissable (le patient parle beaucoup).
  Cependant, labsence du mot est souvent présente
  et elle peut être sévère, le patient parle alors
  par onomatopées et répète souvent la même chose
  (le manque du mot est long à disparaître). La
  lecture à voie haute est peu perturbée dans cette
  aphasie
• - laphasie de conduction la compréhension
  orale est normale et peu perturbée, lexpression
  orale est riche, mais le patient répète les sons,
  les onomatopées,
• - laphasie mixte et globale cest une
  combinaison de laphasie dexpression et de
  réception (Broca Wernicke). Elle est souvent
  retrouvée dans les atteintes sylviennes
• - la dysarthrie cest un trouble de
  larticulation du langage, des sons

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DISPOSITIONS INTELLECTUELLES

• Dans lévaluation des dispositions
  intellectuelles, on sintéresse à létat
  psychique et létat de coopération du patient
  ce dernier peut être
• dépressif dans les atteintes centrales, les
  patients peuvent être parfois très déprimés
  (paraplégie, hémiplégie,). Dautre part,
  certaines pathologies comme la Sclérose en Plaque
  par exemple, entraînent des atteintes psychiques
• oppositionnel dans ce cas, le patient ne
  collabore pas et présente très souvent une
  méconnaissance de sa (ses) pathologie(s) ( je ni
  suis pas malade)
• coopérant ce type de patient ne soppose pas au
  thérapeute et participe à sa rééducation ou à son
  traitement

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EXAMEN DE LA MOTILITE
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• La motilité est laptitude à effectuer des
  gestes spontanés et réactionnels. Le terme de
  motilité fait référence à lintention de
  réaliser lacte et à la mémoire.
• La motilité fait appel à 3 processus
• - un processus psychomoteur
• - un processus biochimique
• - un processus biomécanique
• De ces trois processus résulte lacte moteur.
• EXAMEN DE LA MOTILITE SPONTANEE
• Cet examen se fait facilement il suffit
  dobserver létat dans lequel se présente le
  patient, comment il bouge. La motilité spontanée
  regroupe toutes les activités qui ont été
  automatisées depuis la naissance (ex
  balancement des membres supérieurs pendant la
  marche,).

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EXAMEN DE LA MOTILITE SYSTEMATIQUE

• La motilité systématique est de 2 types
• la motilité active, ou on trouve 3 niveaux
  dactivités
• lactivité réflexe
• Dans toute pathologie neurologique, lorsquil y
  a retour de la motilité, ce retour se fait
  toujours en premier par les réflexes
• - les réflexes ostéo-tendineux
• Après une période de passivité, ce sont les
  premiers réflexes à réapparaître.
• Dans les atteintes périphériques, tout ROT
  disparaît en dessous de latteinte (ex si
  section ou arrachement dun tronc nerveux plexus
  brachial par exemple, il y a disparition des ROT
  du membre supérieur).
• Dans les atteintes centrales, il y a
  réversibilité de ce type de réflexe ils
  deviennent de plus en plus vifs, polycinétiques
  et diffusants. Ce qui est sous la lésion (ex
  section de moelle ou traumatisme crânien),
  recommence à travailler seul, mais sans rapport
  avec les centres supérieurs (ex si section de
  moelle au niveau thoracique, les ROT du membre
  inférieur disparaissent, puis reviennent avec le
  temps).
• Tableau de quelques réflexes à tester

Nom Niveau segmentaire Stimulation Réponse
Achilléen S1 (S2) percussion td calcanéen flexion plantaire
Rotulien L4 (L3-L5) percussion td rotulien extension de genou
Bicipital C6 percussion td du biceps flexion davant-bras
Tricipital C7 percussion td du triceps extension davant-bras
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• - les réflexes cutanés abdominaux
• Ces réflexes ont lieu lorsque lon gratte une
  surface cutanée la réponse se fait au niveau
  des muscles sous-jacents à la zone de grattage
• Ces réflexes sont abolis en phase flasque.
• Tableau des réflexes cutanés abdominaux

Le grattage de la zone Permet de vérifier lintégrité des segments Nom du réflexe
près du rebord costal T6-T8 réflexe abdominal supérieur
moyenne des abdominaux T8-T10 réflexe abdominal moyen
au dessus du pli inguinal T10-T12 réflexe abdominal inférieur

• - le réflexe cutané plantaire
• Ce réflexe se réalise lorsque lon gratte le
  bord externe du pied la réponse est la
  crispation des orteils (apparaît aux alentours de
  6-8 mois).
• Sil y a atteinte de la voie pyramidale, le
  phénomène sinverse lhallux part en extension
  (flexion dorsale) et les quatre autres orteils
  peuvent se redresser et décarter (orteils en
  éventail ) cest le signe de Babinski. Le BBK
  signe donc une atteinte pyramidale.
• lactivité automatique
• On distingue 2 types dautomatismes
• - les automatismes primaires la déglutition,
  la respiration, la succion (tout ce qui est inné)
• - les automatismes secondaires le reste (tout
  ce qui est acquis ex la marche)

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• Pendant le développement, les synergies
  primitives sont complétées par dautres
  mouvements appelées syncinésies ce sont des
  mouvements automatiques qui sajoutent à la
  motricité volontaire pour laméliorer. Ces
  syncinésies sont physiologiques, mais elles
  peuvent devenir pathologiques, dans le cas
  notamment datteintes centrales.
• Les syncinésies pathologiques sont de 3 types
• - les syncinésies deffort
• Lors de ces syncinésies, il y a mise en tension
  dune région du corps différente de celle qui
  doit réaliser le mouvement.
• Ex 1 on demande au patient damener la main à
  sa bouche (mise en jeu volontaire dun membre
  supérieur), il réalise le mouvement en
  contractant son secteur thoraco-abdominal
  (diaphragme et abdominaux mise en jeu de la
  région étrangère au mouvement).
• Ex 2 la prise dun objet avec un membre
  supérieur entraîne la triple flexion du membre
  supérieur controlatéral.
• - les syncinésies de coordination
• Lors de ces syncinésies, la mise en jeu dun
  groupe musculaire faisant partie dune chaîne
  musculaire entraîne lactivation de toute la
  chaîne musculaire en question.
• Ex on demande au patient de relever le pied
  (mise en jeu des releveurs), il réalise le
  mouvement avec une flexion de genou et un flexion
  de hanche triple flexion du membre inférieur
  (activation de toute la chaîne musculaire des
  fléchisseurs).
• Dans ce type de syncinésies, on retrouve
  toujours les mêmes schémas
• - soit un schéma de triple flexion rotation
  externe
• - soit un schéma de triple extension
  rotation interne

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• - les syncinésies dimitation
• Lors de ces syncinésies, le patient effectue le
  mouvement demandé des 2 côtés.
• Ex 1 lorsquon lui demande de porter la main
  droite à sa bouche, il fait le mouvement, mais
  avec les deux membres supérieurs en même temps.
• Ex 2 lorsquon lui demande douvrir la main
  droite, il ouvre aussi la main gauche en même
  temps.
• En principe, les syncinésies se déroulent sur
  des schémas de triple flexion ou de triple
  extension, au niveau du membre inférieur ou du
  membre supérieur.
• lactivité volontaire
• Le membre supérieur est fortement corticalisé,
  le couple cerveau / main étant quasiment
  indissociable.
• Le membre inférieur lest moins, le dos na
  pratiquement pas de corticalisation.
• Dans une atteinte centrale, les synergies
  primitives sont les premières choses à
  réapparaître ce sont des mouvements de triple
  flexion ou triple extension.
• Dans une atteinte périphérique, en dessous de la
  lésion, cette motilité peut rester ou être
  absente.
• On peut tester le mouvement volontaire global
• - pour le membre inférieur on demande au
  patient de marcher sur la pointe des pieds
• - pour le membre supérieur on réalise
  les breaks-tests de lépaule, du coude et de la
  main
• On évalue le mouvement volontaire analytique
  grâce à lévaluation manuelle de la fonction
  musculaire et de la force musculaire (testing).

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• la motilité volontaire, avec
• appréciation du Degré de Liberté Articulaire
• Elle se fait à laide dun goniomètre et dun cm
  ruban on peut constater
• - une augmentation des amplitudes
  physiologiques, due à une hyper-laxité ou une
  hyper- extensibilité musculaire
• - une diminution des amplitudes physiologiques,
  due à une rétraction capsulo-ligamentaire,
  musculaire (résistance élastique) ou à une butée
  osseuse (résistance franche ex la
  paraostéoarthropathie dans le cas de
  pathologies centrales, il peut y avoir quelques
  fois des formations osseuses surnuméraires ces
  pathologies touchent les grosses articulations et
  peuvent être traitées par des postures internes
  alternées)
• évaluation du Tonus Musculaire Résiduel
• On évalue 3 caractéristiques
• - lextensibilité
• On évalue par la mobilisation passive. Il faut
  veiller à ne pas dépasser les amplitudes
  articulaires, car celles-ci sont augmentées en
  phase flasque (et diminuées lorsque le muscle est
  contracturé).
• - la passivité
• Cest le mouvement communiqué à une articulation
  ( ballant du membre secoué).
• La passivité est augmentée en phase flasque
  diminuée lorsque le(s) muscle(s) est (sont)
  contracturé(s).
• - la tonicité
• Elle est appréciée

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• remarques
• - la spasticité est caractérisée, au repos, par
  
• - une extensibilité diminuée
• - une passivité diminuée
• - une tonicité diminuée (en contraction elle
  est augmentée on parle dhypertonie élastique
  ou de type gamma le membre mobilisé à tendance
  à revenir dans la position de départ)
• La spasticité est testée par le test de Held
  le kinésithérapeute saisit le bras du patient et
  mobilise lavant-bras à différentes vitesses
• - V1 vitesse inférieure à celle de
  lavant-bras qui chute avec la pesanteur
• - V2 vitesse égale à celle de lavant-bras
  qui chute avec la pesanteur
• - V3 vitesse supérieure à celle de
  lavant-bras qui chute avec la pesanteur
• On enregistre ensuite les réponses
• - R0 il ny a pas de blocage
• - R1 il y a juste un ressaut
• - R2 on sent une tension depuis le début
  jusquà la fin du mouvement
• - R3 on trouve un blocage, qui lâche ensuite
• - R4 on trouve un blocage V1, dès le début
  du mouvement
• Si on trouve un blocage ou une tension à la
  vitesse V1, il nest pas nécessaire de tester les
  vitesses V2 et V3.
• On enregistre aussi langle dapparition de la
  réponse, ainsi que la position dans laquelle est
  testé le sujet.

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• - la rigidité est caractérisée par
• - une extensibilité diminuée
• - une passivité diminuée
• - une tonicité augmentée (on parle
  dhypertonie plastique ou de type alpha quand
  on veut mobiliser un membre, il a tendance à
  résister, puis à céder par paliers, en donnant le
  signe de la roue dentée le membre à
  tendance à rester dans la position quon lui a
  imprimé).
• La rigidité est retrouvée chez le patient
  extrapyramidal (Parkinson).
• - la flaccidité est caractérisée par
• - une extensibilité augmentée
• - une passivité augmentée
• - une tonicité augmentée
• Ces 3 caractéristiques font que lon a à faire à
  une hypotonie musculaire.
• La flaccidité est retrouvée chez les syndromes
  cérébelleux (on parle de danse des tendons
  contraction agoniste / antagoniste).

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ETUDE DE LA SENSIBILITE
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LA SENSIBILITE VEGETATIVE

• Thermorégulation
• Lêtre humain est un homéotherme notre
  température reste constante à 37.2C cependant,
  cette température nest pas fixée, et elle peut
  évoluer entre 35 et 41C (au-delà, des
  convulsions apparaissent, et peuvent conduire
  jusquà la mort si la température ne redescend
  pas).
• A lheure actuelle, on sait très bien réchauffer
  les personnes, donc en vas de baisse de
  température, la kinésithérapie est possible une
  fois la température corporelle augmentée à la
  valeur normale .
• Par contre, on a beaucoup plus de difficultés à
  faire redescendre la température corporelle en
  cas dhyperthermie, la kinésithérapie est
  contre-indiquée pour ce qui est des mobilisations
  (passives et actives) mais la kinésithérapie
  respiratoire est possible. Cependant, se
  lhyperthermie est dorigine neurologique
  centrale, on peut mobiliser le sujet présentant
  cette hyperthermie (les patients étant en
  hyperthermie dorigine centrale sont en général
  les traumatisés crâniens).
• Sudation
• Selon latteinte ou le trouble végétatif, le
  sujet peut être
• - en hyper-sudation surtout au niveau des
  aisselles, des plis de peau, des mains et du
  front
• - en anhidrose absence ou diminution sensible
  de la sudation

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• Etat cardio-respiratoire
• On surveille
• le pouls
• Le pouls physiologique est de 70-80 bpm chez
  ladulte jeune, 120 bpm chez le nourrisson. Ce
  pouls peut être
• - moins frappé on parle de bradycardie
  (pose problème pour les efforts)
• - accéléré on parle de tachycardie (danger de
  micro-emboles)
• Le pouls est accéléré lorsque la température
  corporelle augmente laugmentation du pouls
  sans augmentation de la température peut être
  signe de phlébite ( les autres signes de
  phlébite mollet douloureux à la palpation,
  difficulté à la flexion dorsale de cheville,
  perte de ballant physiologique du mollet)
• le mouvement respiratoire
• Il est normalement de 15-16 mouvements par
  minute chez ladulte, et de 20 mouvements par
  minute chez lenfant.
• Troubles trophiques
• Ces troubles concernent surtout les extrémités
  et entraînent des problèmes au niveau de la peau
  et des phanères (poils et ongles).
• les escarres
• Ce sont des troubles dits du décubitus , qui
  siègent au niveau des zones dappui, en
  particulier (et dans lordre de fréquence) du
  talon, des malléoles externes, du sacrum, de
  locciput, de la tête fibulaire, des oreilles, du
  coude, du grand trochanter, de la face interne
  des genoux et des scapulas.
• Pour les éviter, on effectue un changement de
  position du patient toutes les 3 heures (en
  service de soins intensifs notamment). Certaines
  positions, comme par exemple la position
  demi-assise est promotrice descarres car il y a
  étirement des téguments et un phénomène de
  cisaillement de ces derniers au niveau des
  saillies osseuses.

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• Une escarre se signale dabord par une rougeur,
  puis, dans un second temps, par un phlyctène
  (ampoule) contenant un liquide séreux. Ce liquide
  devient par la suite sanguinolent, puis il
  noircit. Enfin les tissus atteints se modifient
  en se cartonnant et se durcissant (nécrose
  tissulaire). Une cicatrisation de lescarre a
  lieu, et la douleur descarre apparaît à ce
  moment de cicatrisation.
• Les escarres constituées sont une
  contre-indication à la verticalisation, car
  lafflux sanguin au niveau des membres inférieurs
  va contrarier la cicatrisation.
• les maux perforants plantaires
• Ces maux se caractérisent par une
  escarrification au niveau de la pante des pieds,
  plus précisément au niveau des zones dappui. Ce
  sont des ulcérations torpides des zones dappui
  plantaires, que lon retrouve surtout chez les
  patients diabétiques (troubles du métabolisme). A
  linverse des escarres, les maux perforants
  plantaires sont fréquemment rencontrés en
  neurologie centrale (para et tétraplégies), mais
  aussi en neurologie périphérique chez les
  patients SPI (car le nerf sciatique poplité
  interne contient de très nombreuses fibres
  végétatives).
• la paraostéoarthropathie neurogène
• Il sagit dune pathologie entraînant des
  inflammations au niveau des articulations qui
  deviennent rouges, tuméfiées et douloureuses. Il
  y a calcification des tendons et des ligaments
  des articulations atteintes ( les grosses
  articulations comme les hanches, les genoux, les
  épaules et les coudes). Elle est dite neurogène
  car elle apparaît à la suite datteintes
  neurologiques centrales (notamment les atteintes
  cérébrales et médullaires).
• Les patients P.O.A. neurogènes présentent des
  douleurs même sils nont pas de sensibilité.
  Pour éviter ces douleurs, on peut faire des
  mobilisations toutes les 10 heures, après un
  glaçage (qui lui est continu 24h/24 en
  principe) ceci évite les formations calciques
  avec raideurs articulaires. On peut aussi
  mobiliser et puis enraidir larticulation
  dans une position fonctionnelle (toujours après
  avoir refroidi larticulation).
• Lors de la mobilisation, on sent un blocage dur,
  des butées franches en fin de course.

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• lamyotrophie
• Elle est souvent présente dans les troubles
  neurologiques car elle est due à la non
  utilisation des muscles.
• Les fibres musculaires non utilisées dégénèrent,
  puis il y a fibrose musculaire, et à la
  palpation, on sent des cordons indurés. De plus,
  le muscle amyotrophié perd son extensibilité.
• Troubles sphinctériens
• problèmes urinaires
• Ils se manifestent par une rétention ou une
  incontinence, surtout dans les lésions
  neurologiques centrales.
• Après laccident, la vessie se rétro-bascule, le
  détrusor (muscle vésical) se laisse distendre, et
  il y a rétention importante de lurine. Il peut y
  avoir des fuites par regorgement lorsque la
  vessie est pleine.
• Les patients atteints sont alors sondés
• - les femmes sont sondées en dessous du pubis,
  pour éviter le reflux dans la vessie
• - les hommes sont sondés au-dessus du pubis,
  pour éviter un urétrocèle
• Afin dentretenir lélasticité de la vessie (et
  donc pour éviter sa rétraction), on clampe la
  sonde pendant 3 heures, le temps que la vessie se
  remplisse, puis on déclampe.
• troubles de la défécation
• Ces troubles sont à considérer, car ils peuvent
  conduire à une occlusion intestinale, car le
  péristaltisme est diminué voire aboli à cause de
  latteinte végétative.
• Troubles sexuels
• Certaines pathologies neurologiques peuvent
  entraîner des troubles sexuels (ex pathologies
  du filum terminale de la ME) chez les patients
  paraplégiques, on retrouve parfois une érection
  permanente ( priapisme).

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LA SENSIBILITE PROPRE

• Sensibilité de couverture
• Elle comprend 3 types de sensibilités
• la sensibilité thermoalgique
• On peut tester la sensibilité thermique avec
  laire de tubes à essais à 10C et 25C (lequel
  est le plus froid ?).
• La sensibilité algique est testée par des
  piqûres superficielles et profondes.
• Cette sensibilité thermoalgique est véhiculée
  par le faisceau spino-thalamique dorsal qui
  déçusse au niveau médullaire.
• la sensibilité épicritique
• Il sagit de la sensibilité fine véhiculée dans
  les cordons de Goll et Burdach (respectivement
  gracile et cunéiforme) de la ME, du côté
  homolatéral.
• Cette sensibilité comprend
• - la localisation de la sensation (où on touche
  le patient)
• - la discrimination (comment on touche le
  patient, plusieurs ou une seule fois)
• - le tact déplacé (2 points au compas de Weber
  on distingue 2 points au-delà de 2 mm au
  niveau de la main au-delà de 3 cm au niveau du
  dos importance de linnervation sensitive des
  régions testées)
• - la graphesthésie

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• la sensibilité protopathique
• Il sagit du tact grossier et elle est véhiculée
  par le faisceau spino-thalamique ventral. Cette
  sensibilité est aussi responsable des sensations
  douloureuses profondes, diffuses et imprécises.
• Sensibilité profonde
• Elle renseigne sur le positionnement articulaire
  et sur la vitesse de déplacement des segments de
  membres. Elle est véhiculée dans les cordons
  postérieurs de la ME, comme la sensibilité
  épicritique, ce qui explique que dans le cas
  dune pathologie médullaire, on a souvent une
  atteinte de la sensibilité profonde et de la
  sensibilité épicritique associée.
• Douleur
• La douleur est une sensibilité ressentie
  différemment selon les personnes (durs ou
  douillets). Cette douleur est évaluée par lEVA.
  On distingue plusieurs types de douleurs
• - inflammatoire elle intervient en fin de
  mouvement (repos) et diminue après un dérouillage
  matinal
• - mécanique elle cesse avec le repos
• - neurologique ce sont des douleurs de
  désafférentation il y a une diminution des
  fibres sensitives (toutes les sensations
  algiques sont véhiculées par des fibres de
  conduction lente elles sont peu ou non
  myélinisées).
• Les signes subjectifs de la douleur
• La douleur peut être
• - fulgurante, intermittente, transfixiante,
  brève en éclair retentissement thymique
• - permanente, avec des sensations de brûlures,
  de striction dans les territoires hypoesthésiés
  anesthésie douloureuse

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• La douleur est importante dans la prise en
  charge dun patient ainsi, il faut faire
  préciser
• - sa localisation
• - sa chronologie
• - sa qualité
• - la position antalgique
• - le mode dinstallation de cette douleur
• - son intensité (cotation à lEVA)
• - les facteurs déclenchants
• les signes objectifs de la douleur
• Il sagit de lanesthésie et de lhypoesthésie
  dune des sensibilités ou de toutes les
  sensibilités.
• Il peut exister un syndrome dissocié, comme par
  exemple dans le syndrome de Brown-Sequard on a
  dun côté une perte de la sensibilité
  thermoalgique, et de lautre côté une perte de la
  sensibilité profonde.
• Létude de la sensibilité est importante, de
  même quil faut aussi dautres paramètres tels
  que la coordination du sujet (ex test talons
  fesses) et les mouvements anormaux
• - tremblement de repos le tremblement siège
  au niveau des extrémités des membres et des
  lèvres il est aboli lors du mouvement le
  patient type est le parkinsonien
• - tremblement intentionnel cest lorsque le
  sujet arrive près de son but (fin de mouvement)
  que le tremblement se manifeste le patient
  type est le cérébelleux
• - hémiballisme il apparaît dans des
  pathologies telles que la chorée de Huntington et
  se manifeste par des mouvements incoordonnés

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BILAN KINESITHERAPIQUE
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• BILAN GENERAL / APPROCHE GLOBALE
• Le bilan général, reflétant une approche globale
  du patient, comprend
• - le diagnostic médical
• - les antécédents
• - linterrogatoire du patient
• Les deux premiers items sont en général à
  chercher dans le dossier médical du patient.
• DEFICIENCES
• Définition
• Une déficience se définit comme une perte de
  moyens. Cest une perte de substance ou une
  altération définitive ou provisoire dune
  structure ou fonction psychologique,
  physiologique ou anatomique.

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• Déficiences intellectuelles
• déficience de lintelligence
• On distingue
• - le retard mental profond QI lt 20, la
  faculté dapprentissage existe plus ou moins chez
  le sujet
• - le retard mental sévère 20 lt QI lt
  34, le sujet est capable de réaliser des gestes
  simples
• - le retard mental moyen 35 lt QI lt 49,
  le sujet possède des notions simples de
  communication, dhygiène et de sécurité
  élémentaire
• - le retard mental léger 50 lt QI lt 70,
  le sujet sait lire et compter
• - la démence globale ou partielle elle
  affecte toutes les fonctions cognitives et
  peuvent affecter toutes les aptitudes
• déficience de la mémoire
• Elle se traduit par lamnésie, qui est la
  déficience complète de toutes les mémoires
  (ancienne, récente, mémoire des formes, des noms,
  des visages,). Cette déficience se retrouve chez
  les patients Alzheimer.
• déficience de la pensée
• Lorsque la pensée est déficiente, il y a perte
  de son déroulement logique, de son organisation
  et/ou de son contenu.

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• Déficiences du psychisme
• Ces déficiences portent sur plusieurs plans on
  peut trouver
• - une déficience de létat de
  conscience (conscience de soi et conscience du
  monde environnant)
• - un état de veille
• - des problèmes dattention
• - une altération des fonctions émotives
  ou du comportement thymique
• - une altération du comportement
  (souvent dans le cas des traumatisés crâniens)
• Déficiences du langage et de la parole
• Ces déficiences se divisent en 2 groupes
• - déficiences de la compréhension de
  lutilisation du langage, de la communication
• - déficiences de la parole en intensité, dans
  la forme, dans larticulation, la modulation, le
  contenu,
• Déficiences auditives
• On trouve
• - des problèmes dacuité auditive
• - des acouphènes (bruits sourds à type de
  bourdonnements dans les oreilles)
• - des vertiges
• Ces trois éléments se retrouvent chez les
  patients à syndrome vestibulaire (Ménière).

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• Déficiences visuelles
• On retrouve
• - des problèmes dacuité visuelle
• - une diminution du champ visuel
• - un problème de différenciation des couleurs
• - la diplopie le sujet voit deux images au
  lieu dune seule (le cerveau ne joue plus son
  rôle de superposition des deux images provenant
  des yeux)
• - lhémianopsie latérale homonyme il y a
  amputation de moitié du champ visuel total
• ex dans le cas dune lésion du tractus
  optique gauche, on trouve
• - une amputation du champ visuel nasal gauche,
  véhiculé par les fibres temporales de lœil
  gauche
• - une amputation du champ visuel temporal
  droit, véhiculé par les fibres nasales de lœil
  droit
• On a donc une perte de lhémi-champ visuel
  correspondant.
• Déficiences des autres organes
• On retrouve
• - des problèmes cardio-respiratoires
• - des problèmes urinaires (dans les atteintes
  médullaires au niveau du cône terminal ou de la
  queue de cheval)
• - des problèmes gastro-intestinaux (maladie de
  Crohn)
• - des problèmes de reproduction
• - des problèmes déquilibre (proprioception /
  vestibule-cervelet / vue) lors dun problème
  vestibulaire, si le patient ferme les yeux, il
  tombera toujours du même côté, cest-à-dire du
  côté du trouble

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• Déficiences du squelette, des muscles et de
  lappareil de soutien
• On peut avoir à faire à
• des déficiences de la tête et du tronc
• des déficiences mécanique et motrice des membres
• - paralysie
• - spasticité
• - rigidité
• - amputation
• une altération des membres et des articulations
• - déformations articulaires (désaxation
  des membres segment de membre raccourci )
• - mobilité réduite (objectivée par
  goniométrie et cm ruban)
• - fragilité osseuse (chez le patient
  neurologique, ne pas travailler en compression ou
  traction des
• os sur les fractures dans les cas de
  déminéralisation osseuse)
• - mobilité augmentée (chez les sujets
  hyperlaxes en cas dhypertonicité en cas
  dhyper
• extensibilité, comme par exemple la phase
  flasque dune atteinte périphérique)

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• Déficiences sensitives
• perception
• - sensibilités élémentaires dite de
  couverture protopathique (tact grossier),
  épicritique (tact
• fin) et thermoalgique
• - sensibilité profonde kinesthésie (sens
  du déplacement du mouvement, de la position
• articulaire) et pallesthésie
• (sensibilité osseuse vibratoire)
• - sensibilité thermoalgique
• sensation
• - stéréognosie reconnaissance dobjets
  par leurs qualités spatiales, leur forme, leur
  consistance
• - hylognosie reconnaissance des textures
• Autres déficiences
• esthétiques
• - des déformations de la tête, du tronc,
  des membres
• - les amputations

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INCAPACITES

• Définition
• Une incapacité se définit comme une perte de
  résultat. Cest une réduction partielle ou totale
  daccomplir une activité dans des limites
  considérées comme normales
• On peut établir une liste dincapacités suivant
  différentes catégories
• - le comportement
• - la communication
• - les soins corporels
• - la locomotion
• - les incapacité liées à des situations
• - les incapacités à certaines aptitudes
• Comportement
• la conscience
• - conscience de soi
• - conscience du danger, de la sécurité
• - orientation temporo-spatiale (où habite
  le sujet, où est-il aujourdhui, qui soccupe de
  lui ?)
• - représentation de son corps
• - difficulté à acquérir des connaissances,
  à être éduqué
• - problèmes pour identifier autrui, se
  reconnaître

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• les relations
• - rôles familiaux
• - participation aux activités familiales
• - établissement de relations de
  partenaires au plan affectif, sexuel, mental
• les occupations
• - motivation (faire réaliser des prouesses
  aux malades)
• - résistance
• - activité routinière travail, loisirs
• - coopération
• - organisation
• Communication
• communication orale
• - la compréhension du langage
• - la production de messages verbaux
• remarque il peut y avoir perturbation
  des deux

34

• la vision
• Diminution ou absence dexécuter des tâches
  nécessitant la vision (loin périphérique).
• lécriture
• Diminution ou absence de convertir en langage
  des mots écrits, ou dexécuter des messages
  écrits, de tracer des signes.
• communication symbolique
• - la compréhension de pictogrammes
• - la gestuelle (expression non verbale)
• Soins corporels
• Cest la faculté de soccuper de soi-même pour
  des activités.
• nutrition
• - gestes qui précèdent labsorption
• - gestes qui concernent lingestion
• - distinction des aliments
• excrétion

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• hygiène corporelle
• - toilette
• - déplacement
• habillage
• Adapter à lusage et à la situation.
• Locomoteur
• incapacités liées au terrain
• Ce sont les incapacités du sujet à sadapter à
  différents terrains (goudron, sable, verglas,)
• incapacités à changer de position
• Ce sont des incapacités du sujet à réaliser des
  transferts (assis/debout, couché/assis, se
  retourner dans le lit,)
• incapacités liées aux transports
• Ce sont des incapacités à emprunter différents
  moyens de transport.
• difficulté dutiliser son corps

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• maladresse
• - aux activités manuelles
• - à laccès à certains lieux
• - à louverture / fermeture
• - à lutilisation de moyens, dobjets
  (robinets, allumettes, sources de chaleur,)
• - à lagilité
• - à limmobilité
• - à la coordination
• Incapacités liées à des situations
• Ces incapacités entraînent une nécessité de se
  munir déquipements spéciaux (adaptation des
  locaux, des lieux)
• Incapacités pour certaines aptitudes
• - des défauts de motivation, desprit
  dinitiation
• - des manques de souplesse, de résistance
• - des absences dadaptabilité, de
  régularité (dans le travail, dans
  laccomplissement dune tâche),
• dénergie

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• DESAVANTAGE
• Le désavantage est défini comme une perte de
  crédit. Il est le résultat dune déficience,
  dune incapacité. Le désavantage social limite ou
  interdit laccomplissement dun rôle normal.
• HANDICAP
• Définition
• Le handicap est défini comme une incapacité
  passagère ou durable pour cause de déficience
  dune fonction motrice, sensorielle, mentale,
  entraînant un désavantage dans lexercice de sa
  vie.
• Cumul des handicaps
• Du fait des nombreuses déficiences, qui
  entraînent de nombreuses incapacités, on peut
  avoir, chez un même patient, un cumul des
  handicaps
• - le pluri-handicaps il est souvent physique
  mais ne comprend pas datteinte mentale