TERAPIA DEL CARCINOMA DELLA PROSTATA METASTATICO E SESSUALITA

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TERAPIA DEL CARCINOMA DELLA PROSTATA METASTATICO
E SESSUALITA

• Dr Vincenzo Ferrara

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Terapia
Radioterapia linfonodi - ossa
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Terapia

• Castrazione medica (analoghi LH-RH)
• Castrazione chirurgica (orchiectomia)
• Blocco androgeno combinato (castrazione
  antiandrogeni)

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EFFETTI SULLA SESSUALITA'
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EFFETTI SULLA SESSUALITA'
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• ATTUALMENTE SIAMO LONTANI
• DALLA COMPRENSIONE COMPLETA
• DEL MECCANISMO DI TUTTI GLI EFFETTI COLLATERALI
  DEL TRATTAMENTO ENDOCRINO
• DEL CARCINOMA PROSTATICO

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MECCANISMO FISIOPATOLOGICODEL DEFICIT ERETTILE

• Riduzione testosterone
• Riduzione gonadotropine
• Aumento estrogeni

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FUNZIONE ERETTILEED ORMONI

• Difficoltà a separare libido da deficit erettile
• Erezioni possibili dopo castrazione

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RAPPORTO TRA ANDROGENI ED EREZIONE

• Erezioni notturne sono androgeno-dipendenti
• Erezioni indotte sono androgeno-indipendenti
• (Aversa, 2001)

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FUNZIONE ERETTILEED ORMONI

• CONCLUSIONE
• IL MAGGIORE EFFETTO DEGLI ANDROGENI SULLA
  FUNZIONE SESSUALE È AUMENTARE LA LIBIDO E NON
  CONTROLLARE LEREZIONE

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• TUTTAVIA LA CASTRAZIONE SI ASSOCIA IN MANIERA
  VARIABILE AD ALTERAZIONI DEL COMPORTAMENTO
  SESSUALE NELLUOMO

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DOMANDA CHIAVE (I)

• Is cure of prostate cancer possible in those for
  whom it is necessary?
• Is cure necessary in those for whom it is
  possible? Whitemores aphorism 1986

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DOMANDA CHIAVE (II)

• È GIUSTIFICATO PRESERVARE LA LIBIDO E LA POTENZA
  SESSUALE AL PREZZO DI ACCETTARE LA PROGRESSIONE
  DI MALATTIA NEL FRATTEMPO?

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CONSENSO INFORMATO

• Riduzione libido e deficit erettile per ogni tipo
  di castrazione medica o chirurgica
• Possibile mantenimento in trial sperimentali
  (monoterapia con antiandrogeni puri, terapia
  intermittente)

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SOLUZIONI

• Osservazione
• Monoterapia con antiandrogeni non steroidei
• Terapia intermittente
• Terapia intermittente con antiandrogeni non
  steroidei!!! Schroder, 1999

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TERAPIA ORMONALE TARDIVA

• PRO
• Minori effetti collaterali
• Minori costi
• Minor rischio ormonoresistenza?
• CONTRO
• Riduzione tempo di progressione e sopravvivenza?

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TERAPIA INTERMITTENTE

• PRO
• Minor costo
• Migliore qualità di vita
• Ridotto sviluppo ormonoresistenza
• CONTRO
• Terapia sperimentale!

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TERAPIA INTERMITTENTE

• Sospensione della deprivazione androgenica
  miglioramento funzione sessuale e qualità di vita
  (90 paz.), Rambeaud, 1999
• Ripresa immediata funzione sessuale dopo
  monoterapia con antiandrogeni non steroidei
• Approccio sperimentale!!!!!

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(No Transcript)
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MONOTERAPIA CON ANTIANDROGENI PURI

• UNO DEI PRINCIPALI VANTAGGI CLINICI È IL
  MANTENIMENTO DELLA POTENZA SESSUALE E DELLA
  LIBIDO
• 71 dei paz.,
• Abrahamsson, 2001,
• 77 dei paz.,
• Iverson, 2000
• 8 impotenza vs 5.3 placebo,
• Wirth, 2001
• 2.6 perdita libido vs 0.6 placebo,
• Wirth, 2001

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EFFETTI SULLA SESSUALITA'
Terapia
Effetto
non influiscono sulla potenza sessuale
Monoterapia con androgeni non steroidei
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E difficile trovare un uomo duro Mae West
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REGOLAZIONEENDOCRINA DELLA PROSTATA
Disegno asse ipotalamo-ipofisi-prostata

• Testosterone circolante
• cellule leydig 95
• zona fascicolata e reticolare 5

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STORIA DELLA TERAPIA ORMONALE

• 1941 Huggins risposta alla castrazione ed alla
  terapia estrogenica del ca prostatico avanzato
• Apoptosi regolata dagli androgeni

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POTENZIALEAPOPTOSICO DELLE CELLULE PROSTATICHE

• Cellule androgeno-dipendenti (la deprivazione
  androgenica causa poptosi)
• Cellule androgeno-sensitive (non necessitano di
  androgeni ma sono stimolate)
• Cellule androgeno-non sensitive

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• La risposta alla terapia antiandrogena dipende
  dalla popolazione cellulare predominante
• La resistenza compare per adattamento o mutazione
  o entrambi

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METODIDI DEPRIVAZIONEANDROGENICA

• Castrazione chirurgica
• Castrazione medica (estrogeni, LH-RH analoghi)
• Blocco cellule bersaglio (antiandrogeni puri e
  steroidei)
• Blocco androgenico massimale
• Inibizione 5-alfa-reduttasi

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TERAPIE ORMONALI DEL CARCINOMA PROSTATICO

• Estrogeni
• Antiandrogeni steroidei
• Antiandrogeni non steroidei
• Analoghi LH-RH
• Orchiectomia
• Ketoconazolo
• Estramustina fosfato

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ANTIANDROGENI

• Antiandrogeni steroidei ciproterone acetato,
  megestrolo, medrossiprogesterone
• Antiandrogeni non steroidei flutamide,
  bicalutamide, nilutamide

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LH-RH ANALOGHI

• Goserelin
• Triptorelina
• Buserelin
• Leuprolide

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INDICAZIONIALLA TERAPIA ORMONALE

• Neoadiuvante pre RT o PR
• Adiuvante dopo RT o PR
• Carcinoma di stadio avanzato
• Ripresa di malattia dopo RT o PR

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SCHEMI DI TERAPIA ORMONALE

• Neoadiuvante
• Adiuvante
• Precoce/tardiva
• Intermittente

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EFFETTI TERAPIA ORMONALE SULLA LIBIDOE EREZIONE

• Sorveglianza vs deprivazione androgenica
  (significativa) Lubeck, 2001
• Castrazione medica vs castrazione chirurgica (p
  0.01) Potosky, 2001
• Bicalutamide vs flutamide goserelin (p
  0.002) Boccardo, 2000

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EFFETTI TERAPIA ORMONALE SULLA LIBIDOE EREZIONE

• Antiandroni steroidei vs antiandrogeni non
  steroidei (significativa), Migliari, 1999
• Bicalutamide (150 mg) vs castrazione chirurgica
  (p 0.029) Iversen, 2000

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INCIDENZA IMPOTENZA

• La terapia con LH-RH e antiandrogeni steroidei
  quasi sempre causa impotenza e riduzione della
  libido
• La monoterapia con antiandrogeni non steroidei
  determina raramente impotenza e riduzione della
  libido

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EFFETTI PREVEDIBILI

• Riduzione libido e deficit erettile per ogni tipo
  di castrazione medica o chirurgica

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EFFETTI PREVEDIBILI MAB

• La perdita della libido e della potenza è
  inevitabile
• Il 20 rimane potente per periodi di tempo
  variabili
• Tempo medio dallinizio del trattamento di circa
  un anno
• Conseguente utilità di una terapia intermittente

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STEP-UP ENDOCRINE THERAPY

• Forme minimamente invasive di terapia endocrina
  usate inizialmente e aumentate progressivamente
  quando si verifica la progressione
• Inibitori 5-alfa reduttasi
  antiandrogeni in monoterapia castrazione
  terapia ormonale di seconda linea

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TRATTAMENTO DEL CARCINOMA PROSTATICOE FUNZIONE
SESSUALE

• La funzione sessuale è uno dei maggiori problemi
  dopo il trattamento nel
• 58 prostatectomia radicale
• 48 radioterapia
• 64 terapia ormonale
• 45 crioterapia
• 30 osservazione !!!
• Catalona, 2000