INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI ALLA CHIRURGIA NERVE SPARING

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INDICAZIONI ECONTROINDICAZIONI ALLA CHIRURGIA
NERVE SPARING

• Dr. Francesco Mastroeni

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(No Transcript)
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• CONSIDERAZIONI ANATOMICHE
• Preservazione dei nervi cavernosi contenuti nei
  neurovascular bundles (NVBs)
• I NVBs decorrono sul margine posterolaterale
  della capsula prostatica bilateralmente tra i due
  foglietti della porzione laterale della fascia
  pelvica costituiti dalla fascia dellelevatore e
  dalla fascia prostatica.
• I NVBs sono distanti dalla capsula prostatica
  circa 1,5mm a livello della base della prostata e
  circa 3 mm a livello dellapice, pertanto la loro
  dissezione deve essere meticolosa.

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(No Transcript)
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• IF NEITHER NEUROVASCULAR BUNDLE IS PRESERVED,
  THE CHANGE FOR POTENCY POST PROSTATECTOMY IS
  ESSENTIALLY ZERO
• WALSH

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• NERVE SPARING SURGERY

• CANCER CONTROL

LO STADIO CLINICO PREOPERATORIO E SPESSO DIVERSO
DALLO STADIO PATOLOGICO POSTOPERATORIO
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INDICAZIONI ALLA NERVE SPARING

• PAZIENTE IDEALE
• Deve presentare una regolare funzione erettile
  documentata preoperatoriamente
• Motivato alla preservazione della funzionalità
  erettile
• Neoplasia deve essere monolaterale
• Deve essere di stadio T1, T2a o T2b e con basso
  Gleason score
• Apice indenne

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• Representative potency rates after radical
  retropubic prostatectomy

Study Potency Rates ()
Jonler 1994 11
Ritchie 1989 12
Brendler 2000 18
Pedersen 1993 19
Leandri 1992 56
Catalona 1999 68 bil. 47 unil.
Drago 1992 66
Chang 2001 66
Quinlan 1991 68
Walsh 2001 71
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Scardino et al. AUA 2000
PREOPERATIVE POTENCY PROBABILITY () OF RECOVERY OF ERECTILE FUNCTION BY 36 MONTHS PROBABILITY () OF RECOVERY OF ERECTILE FUNCTION BY 36 MONTHS PROBABILITY () OF RECOVERY OF ERECTILE FUNCTION BY 36 MONTHS
Agelt 60 Age 60.1-65 Agegt 65
Full erection 69 49 42
Full erection, recently diminished 54 36 30
Partial erection 40 25 21
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Erectile dysfunction after radical prostatectomy
Hemodinamic profiles and their correlation with
thr recovery of erectile functionMulhallall J.P.
Hotaling et al. J.Urol. March 2002

• Montorsi et al. J.Urol.1997
• Terapia intracavernosa nellimmediato
  postoperatorio per 3 volte la settimana per 2
  mesi.
• 67 di ripresa di funzionalità erettile nel
  gruppo sottoposto a FIC postoperatoria
• 20 di ripresa di funzionalità senza FIC
  riabilitativa
• Limportanza della terapia riabilitativa è dovuta
  alla ossigenazione postoperatoria dei corpi
  cavernosi al fine di evitare la fibrosi degli
  stessi
• Zelner et al. J. Urol Suppl.May 2002
• Diminuzione di peso del pene in ratti sottoposti
  a resezione dei nervi cavernosi, importanza
  dellintegrità nervosa per il mantenimento
  dellomeostasi peniena

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NERVE SPARING
CAVERMAP
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• Il Cavermap è costituito da una complessa
  strumentazione che presenta la duplice funzione
  di nerve stimulator e di tumescence
  monitoring.
• Il razionale del Cavermap è di
• individuare con maggiore facilità i NVBs e
  dunque preservarli
• individuare dopo la resezione dei NVBs i monconi
  distali e vascolari nel caso di interposizione di
  grafts di nervo surale

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Efficacy of first-generation Cavermap to verify
location of cavernous nerves during radical
prostatectomy a multi-istitutional evaluation by
experienced surgeonsWalsh PC, Marschke P,
Catalona WJ, Lepor H, Martin S, Myers RP, Steiner
MS

• 50 Pz. Età media 52,5 aa. ( range 43-59)
• 38 pz. (T1c), 12 pz. (T2a e T2c) ,tutti i
  pazienti presentavano un Gleason score di 6
• PSA inferiore a 10 ng/ml
• 45 pz. (90) nerve sparing bilaterale
• 5 pz. (10) nerve sparing monolaterale
• 87,8 di tumescence response dopo stimolazione
  con CAVERMAP prima della rimozione della prostata
  
• Follow-up di 12 mesi 71 dei pazienti potenti
• LOCALIZZAZIONE DEI NVBs (CAVERMAP)
• - SENSIBILITA 87,8
• SPECIFICITA 54
• UROLOGY 2001

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Intraoperative nerve stimulation predicts
postoperative potencyChang SS, Peterson M, Smith
JA Jr

• 63 Pz. Età media 59.6 aa. ( range 48-72)
• 1 pz. (T1a), 2 pz. (T1b), 41 pz., (T1c), 12 pz.
  (T2a), 7 pz (T2b)
• 4 pz. (Gleason score 2-4), 47 pz. (Gleason score
  5-6), 10 pz. (Gleason score 7), 2 pz. (Gleason
  score 8-10)
• PSA medio 8.4 (range 1.8-47)
• 41 pz. nerve sparing bilaterale
• 22 pz. nerve sparing monolaterale
• 80 di tumescence response dopo stimolazione
  con CAVERMAP prima della rimozione della prostata
  
• Follow-up di 12 mesi 66 dei pazienti potenti
• UROLOGY 2001

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Does epidural anaesthesia affect intraoperative
nerve stimulation during radical prostatectomy?
Wbott S.R., Arya M., Amoroso P., Kirby R.

• Pazienti che hanno ricevuto una anestesia
  epidurale prima della stimolazione con CAVERMAP
  hanno presentato una riduzione significativa
  nella risposta alla stimolazione nervosa
  (plt0.0001). Tale evento non si è verificato nei
  pazienti prima trattati con CAVERMAP e poi
  sottoposti ad anestesia epidurale.
• J.UROL. 2002

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CAVERMAP
NERVE SPARING
SURAL NERVE GRAFT
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SURAL NERVE GRAFT

• PAZIENTE IDEALE deve presentare una normale
  funzione erettile preoperatoria, non deve aver
  eseguito una terapia ormonale neoadiuvante o
  radioterapia e non deve presentare neuropatie
• CONSENSO INFORMATO indicate le possibili
  complicanze dellasportazione del nervo surale
  (ematoma, infezione, dolore cronico, deficit
  sensibilità porzione laterale del piede,
  formazione di neuroma, distrofia simpatica e
  alterazioni della deambulazione)
• TERAPIA RIABILITATIVA POSTCHIRURGICA è
  necessaria lesecuzione di una farmacoterapia
  riabilitativa nellimmediato postoperatorio
  (intravavernosa, MUSE, Sildenafil, Vacuum device)
• RISULTATI rigenerazione del nervo è di 1 mm/die
  pertanto i risultati della tecnica vanno valutati
  dopo un minimo di 6-12 mesi fino a 18-24 mesi
• (SF-MPQ) McGILL PAIN QUESTIONNAIRE
• (IIEF) INTERNATIONAL INDEX OF ERECTILE FUNCTION
• Scardino Urology 2001

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• NERVE GRAFT
• Cavernous nerve grafts restore erectile
  disfunction in denervated rats
• Quinlan D.M., Nelson R.J., Walsh P.C.
• Interposizione del nervo genitofemorale
• Risultati
• 4 mesi di follow-up
• 50 risposta positiva dopo stimolazione elettrica
  nei topi sottoposti ad interposizione di grafts
  con n.genitofemorale
• 10 risposta positiva nei topi senza
  interposizione di grafts
• 100 risposta positiva nei topi non sottoposti a
  demolizione chirurgica dei nervi
• J.Urol. 1991

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• SURAL NERVE GRAFT
• Escissione dallarto inferiore destro
• 1 incisione inferiormente e lateralmente al
  malleolo e successiva incisione per rimozione
• Identificazione della vena safena e suo
  dislocamento con visualizzazione del nervo surale
• Isolamento e rimozione di 20-30 cm del n.surale
• 30 cm lunghezza sufficiente per eseguire il
  grafting bilateralmente
• Il nervo isolato viene sezionato in 2-3 segmenti
  e ricostituiti in parallelo per aumentare il
  diametro
• Interposizione dopo riconoscimento ed
  individuazione mediante CAVERMAP dei monconi dei
  nervi cavernosi sezionati
• Canto E.I., Nath K., Slawin K. Urol Clin North Am
  2001

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Minimally invasive technique for sural nerve
harvesting techincal description and
follow-upKim E.D., Seo J.T.

• 20 pz. trattati con tecnica mininvasiva di
  asportazione del nervo surale attraverso tendon
  stripper
• Unica incisione di 3 cm inferiormente e
  lateralmente al malleolo
• Perdita ematica intraoperatoria di 5-10 ml
• Tempo di esecuzione di 15 minuti
• Nessuna infezione riportata
• 100 di sensibilità alla gamba
• (SF-MPQ) McGILL PAIN QUESTIONNAIRE negativo
• UROLOGY 2001

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Bilateral nerve graft during radical retropubic
prostatectomy extended follow-upEdward D. Kim,
Rahul Nath, Kevin M. Slawin, B.J. Miles and Peter
Scardino.

• 28 Pz di età compresa tra 40-70 anni
• Sottoposti a prostatectomia radicale con innesto
  autologo del nervo surale
• Immediata farmacoterapia riabilitativa con
  iniezioni intracavernose o MUSE per 8 settimane
• Valutazione con International Index of Erectil
  Function (IIEF) a 3-6-12-18 mesi
• Follow-up valutabile su 23 paz.
• Risultati dopo 18 mesi
• 6 pz. (26) hanno manifestato attività
  erettile spontanea
• 6 pz. (26) erezioni spontaneee parziali
  (40-60).
• 10 pz. (43) erezioni con Sildenafil.
  UROLOGY 2001
• CORRELAZIONE SIGNIFICATIVA CON ETA