Lesi

1
Lesión Pulmonar Aguda/Síndrome de Distrés
Respiratorio Agudo
José Manuel
Añón Elizalde
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Virgen de la Luz
2
Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE.
Acute respiratory distress in adults. Lancet
19672319-23
3
DEFINICIÓN

• Lesión pulmonar aguda
• Insuficiencia Respiratoria de comienzo agudo
• PaO2/FiO2 lt 300
• Infiltrados bilaterales en Rx tórax
• PCP lt 18 mm Hg o ausencia de aumento de presión
  en AI.

• Síndrome de Distrés
• Respiratorio Agudo
• Los mismos criterios a excepción de PaO2/FiO2 lt
  200

Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The
Consensus Comittee. Intensive Care Med
199420225-232
4
DEFINICIÓN
American-European Consensus Conference (1994)
Especificidad 84
Sensibilidad 75
Más exacta en el SDRA de origen extrapulmonar S
84 vs 61 (p0,009) E 78 vs 69 (p0,25)
5
CAUSAS DE LPA/SDRA
6
INCIDENCIA LPA/SDRA
7
Krafft P, Fridrich P, Pernerstorfer T, Fitzgerald
RD, Koc D, Schneider B, et al. The acute
respiratory distress syndromedefinitions,
severity and clinical outcome. An analysis of 101
clinical investigations. Intensive Care Med.
199622519-29.
N3.264 Pacientes. Mortalidad 5322
8
MORTALIDAD LPA/SDRA
9
FISIOPATOLOGÍA Lesión

1. Daño epitelial y endotelial
2. Activación de células inflamatorias
3. Balance entre citokinas pro y anti-inflamatorias
4. Necrosis y apoptosis celular
5. Estrés mecánico en relación con V.M.
6. Factores genéticos (mayor susceptibilidad ante f.
   riesgo)

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FISIOPATOLOGÍA Reparación

• TGF-?
• b-FCF
• IGF
• PDGF

• KGF
• HGF

• Señales inhibitorias
• PGE2
• COX-2

11
FISIOPATOLOGIA

• Anomalías del intercambio gaseoso (shunt)
• Hipertensión Pulmonar
• Disminución de la Compliance Pulmonar

Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
12
Concepto matemático de shunt
13
Estrategias terapéuticas

• Ventilación mecánica
• Estrategias coadyuvantes a la ventilación
  mecánica
• Tratamiento farmacológico

14
1.- Ventilación mecánica1970 80
OBJETIVOS Normal PaO2 y PaCO2
arteriales ( VT)
Elevada FiO2 PEEP
Elevado volumen Elevada presión
15
1.- Ventilación mecánica
Apariencia de enfermedad difusa en radiología
convencional
16
1.- Ventilación mecánica

• Baby lung (Gattinoni et al 1987)
• Volutrauma (Dreyfuss et al 1988)

Liberación de mediadores inflamatorios,
activación celular, etc
17
Estrategias de ventilación protectora Prevención
de daño pulmonar por sobredistensión
18
Estrategias de ventilación protectora Prevención
de daño pulmonar por sobredistensión
N. 861 pacientes
FR 6-35 rpm para mantener pH7,3-7,45 Objetivo
PaO2 55-60 mm Hg o SaO2 88-95
ARDS Network. N Engl J Med 2000
19
OBJETIVO Mantener oxigenación PaO2 55-80
mmHg. SaO2 88-95
Vt Inicial ajustar hasta 6 ml/kg
Fr Ajustar para mantener Vm. No gt 35 rpm.
FiO2 0,3-0,4 0,4 0,5 0,6 0,7
0,8 0,9 1 PEEP 5 8
8-10 10 10-14 14 16-18 18
Acidosis pH lt 7,3 aumentar Fr No gt 35 rpm. Si
persiste considerar bicarbonato
Modalidad A/C. Relación 11-13
Acute Respiratory Distress Syndrome Network
20
Estrategias de ventilación protectora Prevención
de daño pulmonar por atelectrauma
N Engl J Med 1998338347-354.
21
Estrategias de ventilación protectora Prevención
de VILI por atelectasia al final de la espiración
N. 53 pacientes

• Estrategia de protección
• PEEPgtPFLEXVTlt6 ml/kg.
• Presiones lt 20 cm H2O por encima de PEEP.
• Hipercapnia permisiva
• Presión limitada

• Ventilación convencional
• PEEP óptima.
• VT 12 ml/kg
• CO2 (35-38 mm Hg)

VT 360 ml PEEP 16 Pplateau 32
VT 760 ml PEEP 7 Pplateau 44
Amato et al. N Engl J Med 1998338347-354.
22
Estrategias de ventilación protectora Prevención
de daño pulmonar por atelectrauma
23
Estrategia de ventilación protectora

• VT corriente bajo
• Presión plateau lt 30 cm H20

Disminución mortalidad
24
Nivel de PEEP óptimo?
25
Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?
26
Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?
27
Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?
28
Ventajas de la PEEP alta frente a niveles de
PEEP convencionales?
29
Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation
Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment
Maneuvers, and High Positive End-Expiratory
Pressure for Acute Lung Injury and Acute
Respiratory Distress Syndrome. A Randomized
Controlled Trial. JAMA 2008299637-645.
Sin diferencias significativas en mortalidad
hospitalaria, en UCI o durante VM. Sin
diferencias en barotrauma Diferencias
significativas a favor del grupo de PEEP elevada
en cuanto a hipoxemia refractaria y necesidad de
recurrir a tratamientos de rescate.
30
Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive
End-Expiratory Pressure Setting in Adults With
Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress
Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA
2008299646-655
Sin diferencias significativas en mortalidad.
Diferencias significativas a favor del grupo de
PEEP elevada en cuanto a días libres de VM y
fracaso de órganos.
31
ARDSnet Protocol vs. the Open Lung Approach
(O.L.A) for the Ventilatory Management of Severe,
Established ARDS A Global Randomized
Controlled Trial
Obj Determinar si el uso de maniobras de
reclutamiento y una estrategia de PEEP
decreciente junto con volumenes corrientes bajos
en pacientes con SDRA conduce a una menor
mortalidad que el protocolo del ARDSnet.
Estudio multicéntrico internacional del que
todavía no se conocen resultados
32
2.- Tratamiento coadyuvante a la VM
POSICIÓN PRONA
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2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.

• Posición prona
• La primera comunicación del beneficio sobre la
  oxigenación de la posición prona en pacientes con
  Insuf. Respiratoria aguda 1976 y 1977.
• Desde entonces, amplia documentación de su
  beneficio en el SDRA
• Grado de mejoría variable
• Respuesta sugerida en diferentes estudios 50-70.

Douglas WW. Am Rev Respir Dis 1977. Phiel MA.
Crit Care Med 1976
34
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.

• Mecanismos de mejoría en oxigenación
• Aumento de la CRF, diferencia en el movimiento
  diafragmático, redistribución de la perfusión a
  áreas mejor ventiladas (disminución del shunt),
  mejoría en el G.C, mejoría en aclaramiento de
  secreciones, etc.
• Otros estudios papel del corazón en la
  compresión de segmentos pulmonares

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2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.

• Mecanismos propuestos de mejoría en la
  oxigenación
• Albert et al AJRCCM (2000) en sujetos normales
  en supino el corazón puede ejercer una compresión
  entre el 16 al 42 del pulmón, mientras solo el
  1 al 4 es comprimido en posición prona.
• Malbouisson et al AJRCCM (2000) en pacientes con
  SDRA el corazón es más grande y más pesado y
  capaz de producir mayor compresión que en sujetos
  sanos.

36
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M. Posición
prona

• Múltiples estudios se han llevado a cabo
• Rápida mejoría en la oxigenación (PaO2/FiO2) en
  11 estudios.
• Otros categorizaron los pacientes como
  respondedores o no respondedores (criterios más
  rigurosos). Analizados colectivamente al menos
  460 de 613 pacientes (75) tenían alguna mejoría
  en la oxigenación con PPV

Supervivencia??
37
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.Posición
prona
38
N 136 pacientes (60 supino, 76 prono) Mortalidad
en UCI 58 en pacientes ventilados en supino y
43 en pacientes ventilados en prono (p 0.12).
Analisis multivariante SAPS II a la inclusión
(OR, 1.07 p lt 0.001), días transcurridos entre
el diagnóstico de SDRA y la inclusión (OR, 2.83
p lt 0.001), y aleatorización a supino (OR, 2.53
p 0.03)
Mancebo J, Fernandez R, Blanch L et al. A
Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation
in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome
2006 173 1233-9
39
N 40 patients (19 supine, 21 prone) PaO2/FiO2
tended to be higher in prone than in supine
patients after 6 hours (202 78 vs. 165 70
mmHg,p .16) this difference reached statistical
significance on day 3 (234 85 vs. 159 78, p
.009). Prone-related side effects were minimal
and reversible. 60-day survival reached the
targeted 15 absolute increase in prone patients
(62 vs. 47) but failed to reach significance
due to the small sample.
40
3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• OXIDO NÍTRICO
• Factor derivado del endotelio con efecto
  relajante de la musculatura vascular y acción
  vasodilatadora a nivel local.

Palmer RMJ, Ferrige AG, Moncada SA. Nature 1987.
41
3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
OXIDO NÍTRICO INHALADO Vasodilatación en
unidades pulmonares sin producir hipotensión
sistémica Derivación del flujo sanguíneo de
zonas no ventiladas a zonas ventiladas Mejoría
de V/Q Reducción de PAP
Frostell CG, Blomqvist H,
Hedenstierna G et al. Anesthesiology 1993.
42
3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• OXIDO NÍTRICO
• Primer estudio donde se objetivó el beneficio del
  NO sobre la oxigenación en el SDRA utilizando dos
  fracciones de NO inhalado 18 y 36 ppm sin
  encontrar diferencias entre ambas dosis.

Rossaint R et al. N
Engl J Med 1993
43
3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
44
3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• SURFACTANTE
• Sustancia producida por los neumocitos tipo 2 y
  compuesta fundamentalmente por fosfolípidos y
  proteínas (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D) cuya función
  es disminuir la tensión superficial y evitar el
  colapso alveolar.

45
3.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICOSURFACTANTE
46
6 RCT incluidos O. principal Mortalidad 28-30
días Sin diferencias O. secundarios Mejoría
en oxigenación Sin diferencias significativas.
Duración de VM y días libres de ella No pudo
someterse a análisis
Critical Care 2006, 10R41 (doi10.1186/cc4851)
47
3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• N-acetylcisteina. RCT. Sin beneficios a altas
  dosis (Jepsen S et al. Crit Care Med 1992). RCT a
  dosis moderadas aceleró la recuperación de LPA.
  No diferencias en mortalidad (Bernard GR et al.
  Chest 1997)
• Prostaglandinas (PGE1) sin beneficios RCT. (Bone
  et al. Chest 1989)
• Ketoconazol no beneficios RCT. (The ARDS Network
  . JAMA 2002)
• Pentoxifilina sin beneficios. Montravers P et
  al. Chest 1993.
• Ibuprofen. No beneficios. Bernard et al N Engl J
  Med 1997
• Ventilación líquida (Perfluorocarbono). Sin
  diferencias en mortalidad o días de VM.

48
3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Corticoides

• Fase tardía
• Hooper RG Kearl RA. Chest 1990.
• Meduri GU et al. Chest 1991.
• Meduri GU et al. Chest 1994.(n 25 pac.
  Supervivencia 86 respond vs 25 No respond)
• Kollef Schuster. N Engl J Med 1995
• Meduri GU. JAMA 1998. Estudio con limitaciones.
  Resultados no concluyentes.

Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
49
Steinberg KP, et al. Efficacy and Safety of
Corticosteroids for Persistent Acute Respiratory
Distress Syndrome. N Engl J Med 20063541671-84
50
No beneficios en supervivencia hospitalaria El
inicio de corticoides dos o más semanas tras el
comienzo del SDRA se asoció con una mayor
mortalidad a los 60 y 180 días que en el grupo de
placebo. Corticoides Mejoría en situación
hemodinámica Menor tiempo VM, menos estancia en
UCI y menos días en shock durante los primeros 28
días.
Conclusiones Los resultados no apoyan el uso de
metilprednisolona en el SDRA refractario
Steinberg KP, et al. N Engl J Med 20063541671-84
51
CONCLUSIONES

• La ventilación mecánica continúa siendo hoy día
  la base de la terapéutica del SDRA. Estrategia de
  protección (Grado de Recomendación A).
• El tratamiento farmacológico con antioxidantes,
  pentoxifilina, prostaciclina, AINEs y ketoconazol
  no pueden ser recomendados.

Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
52
CONCLUSIONES

• Óxido nítrico (Grado A), y posición prona (Grado
  A) no recomendados para su uso de rutina.
• Terapia con corticoides en fase tardía del SDRA
  no recomendada (Grado A).

Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
53
Futuro?
Modulación de la respuesta inflamatoria en el
SDRA. Polimorfismo genético..