Atendimento inicial do paciente grande queimado

1
Atendimento inicial do paciente grande queimado

• Glauco Westphal
• Residência de Clínica Médica HMSJ
• Joinville, jeneiro de 2002

2
40 (28L)
IC
H2O 60 (42L)
20 (14L)
EC
Interstício
Plasma
(3L)
(11L)
Distribuição da água corporal
3
Trauma térmico
Exposição do colágeno
Calicreína
Fosfolipase
Mastócitos
Histamina
Cininas
Ác. aracdônico
PG
PERMEABILIDADE CAPILAR
EDEMA
Tromboxane
4
Fisiologia / Fisiopatologia
H2O Na
Albumina
5
Fisiologia / Fisiopatologia
H2O Na
P
T
R
E
N
Albumina
O
I
A
60.000 daltons
250.000 daltons
6
Catecolaminas e cortisol
? Aldosterona
Mg
Na
H2O
K
ADH
H2O
H2O
EDEMA ICC
7
Catecolaminas e cortisol
? Aldosterona
Mg
Na
H2O
K
ADH
H2O
H2O
EDEMA ICC
8
Na
Mg
H2O
Na
Na
K
H2O
H2O
H2O
H2O
EDEMA ICC
9
Na
Mg
H2O
Na
K
H2O
H2O
10
ESTÍMULO
Dilatação arteriolar Abertura do leito
capilar
PG, PAF, NO
LT, PAF, C3,C5
Acúmulo extra-vascular de líquido
protéico
11
Leucometria na inflamação aguda
Macrófagos Linfócitos
Fator estimulador de colônias leucocitárias
M.O.
Leucocitose com formas jovens
12
ESTÍMULO
Dilatação arteriolar Abertura do leito
capilar
PG, PAF, NO
LT, PAF, C3,C5
Acúmulo extra-vascular de líquido
protéico
IL1,TNF, LT, PAF, C3, C5a
Migração leucocitária Digestão de partículas
13
O Paciente Grande Queimado

• É um paciente traumatizado grave, de grande
  risco, que necessita de atendimento emergencial,
  multidisciplinar e pré-programado.

14
Graduação da Queimadura

• Não é tarefa simples pois durante a evolução do
  quadro pode haver aprofundamento da lesão.
• Não se deve ser categórico na determinação do
  grau da queimadura na avaliação inicial.
• Melhor após decorridas primeiras 48-72 h

15
ESTÍMULO
Dilatação arteriolar Abertura do leito
capilar
Calor Rubor
PG, PAF, NO
LT, PAF, C3,C5
Acúmulo extra-vascular de líquido
protéico
Tumor Dor
IL1,TNF, LT, PAF, C3, C5a
Migração leucocitária Digestão de partículas
Tumor
Proteólise Lesão do meio interno
Dor
Proteases Rad livres NO
Dano tecidual
Prejuízo funcional
16
Lesão de Primeiro Grau

• Atinge a camada mais superficial da pele
• Não provoca alterações hemodinâmicas e clínicas
  importantes
• A região atingida está hiperemiada na auência de
  bolhas ou flictemas
• Desconsiderar na quantificação da SCQ
• Exemplo queimadura solar

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Lesão de Segundo Grau

• Atinge epiderme e parcialmente a derme
• Caracterizado pela presença de bolhas ou
  flictemas
• Exemplo escaldadura ou lesão térmica causada por
  líquido superaquecido

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Lesão de Terceiro Grau

• De espessura total, ou que acomete a totalidade
  das camadas da pele (epiderme e derme)
• Aspecto esbranquiçado ou marmóreo, com redução
  da elasticidade tecidual e rigidez
• Não há capacidade de regeneração enxertia
• Exemplo lesão direta pelo fogo/eletricidade

19
O Paciente Grande Queimado

• É um paciente traumatizado grave, de grande
  risco, que necessita de atendimento emergencial,
  multidisciplinar e pré-programado.

20
Primeiro Atendimento ao Grande Queimado

• ABC
• Esfriar a lesão (15c/ compressas umedecidas)
• Analgesia
• Manter cabeceira elevada a 30 graus
• Envolver o paciente em toalhas limpas
• Encaminhar a serviço competente

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Primeiro Atendimento Vias aéreas

• Vias aéreas pérvias
• Procurar queimadura em face, nariz, orofaringe e
  edema de face e pescoço injúria por inalação de
  calor
• Considerar laringoscopia direta
• Observar sinais de tiragem, cianose, balanço
  tóraco-abdominal...

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Primeiro AtendimentoIntubação

• Insuficiência respiratória
• Glasgow lt 8
• Compressão extrínseca por queimadura de pescoço -
  terceiro grau
• Evidência de injúria por inalação de calor

23
Pulmão com SARA
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Primeiro Atendimento Injúria por inalação de
calor

• Sempre investigar a presença de queimaduras das
  vias aéreas, mesmo que aparentemente o paciente
  não apresente sinais sugestivos de insuficiência
  respiratória.

25
Injúria por Inalação de Calor Caracterização

• Queimadura facial ou vibrissas nasais
• Escarro c/ fuligem
• Hb-CO gt 15
• PaO2/FiO2 lt 300 (Observar por 48 h)
• Fogo em local fechado
• História de perda de consciência
• Explosão
• Imersão em ácido, base ou hidrocarbonetos
• Disfonia, estridor laríngeo (Observar por 48 h)
• Edema ou hiperemia supraglótica

26
Injúria por Inalação de CalorAbordagem Inicial

• Sempre que suspeitar

• Cabeceira a 30 graus
• Se houver dúvida
• intube O2 a 100
• Não prescreva corticóide
• Internação em UTI

27
Injúria por Inalação de CalorAbordagem inicial

• Sempre que suspeitar

• Gasometria arterial seriada (6/6 horas)
• Radiografia de tórax
• Broncoscopia
• Expirometria
• Cintilografia Xe

28
Primeiro Atendimento Classificação e
Determinação da SCQ

• A dimensão e graduação da queimadura devem ser
  dadas de forma precisa, pois é neste momento que
  se define a quantidade de líquido a ser utilizada
  para ressuscitação volêmica do paciente, que não
  pode ser excessiva e tão pouco subestimada.
• Identificar queimadura circunferencial - risco de
  garroteamento

29
Primeiro Atendimento Determinar a SCQ -
Lund-Browler

• 2. 3.
• Cabeça 7
• Pescoço 2
• Tórax ant 13
• Tórax post 13
• Nádega D 2,5
• Nádega E 2,5
• Genitália 1
• Braço D 4
• Braço E 4

• 2. 3.
• Antebraço D 3
• Antebraço E 3
• Mão D 2,5
• Mão E 2,5
• Coxa D 9,5
• Coxa E 9,5
• Perna D 7
• Perna E 7
• Pé D 3,5
• Pé E 3,5 ________
• TOTAL

30
Determinação da Gravidade Parâmetros Grau SCQ

31
Determinação da GravidadeÍndice de Garcés

• Idade
• SCQ de 1. grau
• (SCQ de 2. grau x 2)
• (SCQ de 3. grau x 3)

• Pontuação
• G I até 40 pontos
• G II 41-70 pontos
• G III 71-100 pontos
• G IV101-150 pontos
• Óbito gt 150

32
Critérios de InternaçãoSCQ Garcés

• G I (até 40) curativos diários em ambulatório
• G II (41 a 70) internação em unidade específica
  (STQ)
• G III (71 a 100) internação em unidade
  específica, considerar UTI
• G IV (101 a 150) internação em UTI
• Queimadura de períneo, face e lesão inalatória,
  circunferencial, elétrica (STQ)

33
Internação em UTIOutras indicações

• Idade lt 5 e gt 60 anos
• Injúria de inalação de calor
• Insuficiência respiratória
• Ressuscitação hídrica mal realizada nas primeiras
  seis horas
• Choque refratário
• Oligúria
• FC gt 140

34
Primeiro Atendimento Sondas, catéteres

• Catéter venoso periférico - venocath 14-16
• Catéter venoso central - só em último caso,
  preferir áreas não queimadas para punção, pode-se
  puncionar áreas queimadas se não houver opção
  curativo c/ PVPI e gaze
• Infusão intra-óssea - crianças
• Catéter vesical
• Catéter naso-gástrico 12

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Primeiro AtendimentoRessuscitação hídrica -
indicação

• SCQ gt 20
• Idade lt 2 e gt 60 anos

36
Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica -
Parckland

• 2 - 4 ml/kg/ em cristalóide morno
  - 1/2 em 8 horas
  - 1/2 nas 16 horas
  seguintes - Preferir
  volumes menores 2 a 3 ml/kg (principalmente em
  pacientes com estigmas de inalação de calor, de
  50 anos e cardiopatas)
• Não prescreva SG 5

37
Primeiro AtendimentoRessuscitação hídrica -
Parckland

• Preferir em

• Paciente não chocado
• Queimadura de tronco
• Sem lesão circular de extremidades
• SCQ lt 30 ?

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Primeiro AtendimentoRessuscitação hídrica -
hipertônica

• Indicação

• Demora no primeiro atendimento
• Chocado na admissão
• SCQ gt 30 e grande edema de face/pescoço
• Injúria de inalação
• Idade gt 50 anos
• Queimadura circular

39
Primeiro AtendimentoRessuscitação hídrica -
hipertônica

• Vantagens

• Diminui carga hídrica em 40 nas primeiras 24
  horas
• Diminui EAP
• Diminui edema e infecção sub-escara

40
Primeiro AtendimentoRessuscitação hídrica -
hipertônica

• NaCl 7,5
• 35 ml NaCl 20
• SF0,9 65 ml

41
Primeiro AtendimentoRessuscitação hídrica -
hipertônica

• NaCl 7,5 4 ml/Kg
• (ou 0,55meq Na/kg/SCQ)
• Ringer Lactato
• (o necessário para manter diurese de 0,5 a 1
  ml/h)

42
Primeiro Atendimento Monitorização da
ressuscitação

• Diurese 0,5 a 1 ml/kg/h (não faça
  diurético)
• PAS gt 100 mmHg
• FC lt 120/140 bpm
• Manutenção do sensório
• Restaurar função gastrointestinal
• PVC gt 8 - 12 cmH2O
• pH do sangue arterial e BE
• Na sérico de 8/8 h se utilizar hipertônica
• PCP 12 na falência dos objetivos acima

43
Colóide X Cristalóide
200 175 150 100
Volume tecidual pulmonar (vol. alveolar (ml)
Colóide
Cristalóide
1 2
3 4
Dias pós-queimadura
44
Primeiro AtendimentoAnalgesia

• Nunca subestime a dor do paciente queimado

45
Primeiro AtendimentoAnalgesia

• Morfina 0,1 mg/kg EV (repetir SN e atentar para
  depressão respiratória)
• Chame anestesista se necessário

46
Primeiro AtendimentoProfilaxia - tétano

• Avaliar estado da imunização anti-tetânica
• Imunização incompleta ou dúvida Tetanogama 250
  UI IM Toxóide tetânico

47
Primeiro AtendimentoProfilaxia - trombose venosa
profunda

• Heparina 5000 U SC 8/8

48
Primeiro AtendimentoProfilaxia - HDA

• Ressuscitação hídrica efetiva
• Dieta enteral
• Se em dieta zero Ranitidina 50mg EV 8/8

49
Primeiro AtendimentoProfilaxia antibiótica

• Risco de doença sexualmente transmissível
• Cirurgia ortopédica ou fratura exposta
• Neurocirurgia ou fístula liquórica
• Cirurgia abdominal
• Cirurgia torácica ou inserção de tubo torácico
• Período perioperatório de escarotomia

50
Primeiro AtendimentoExames preliminares

• Gasometria arterial, hemograma, Na, K, glicemia,
  creatinina, urinálise
• CPK se queimadura elétrica
• ECG se gt 45 anos
• Radiografia de tórax
• Broncoscopia ( se injúria de inalação)
• Outros exames, de acordo com outros traumas ou
  aspectos clínicos peculiares

51
Primeiro Atendimento Curativo

• Estabilidade hemodinâmica é prioridade
• Curativo é o último procedimento a ser realizado
• Se for transferido para unidade próxima -
  realizar curativo nesta unidade
• Se houver estabilidade hemodinâmica, e a
  transferência for demorar - realizar curativo
• Sempre proporcionar analgesia potente

52
Primeiro AtendimentoCurativo

• Manter cabeceira elevada a 30 graus
• Analgesia potente
• Lavar a área queimada com água corrente
• Remover pele descamada e necrótica
• Degermar com PVPI 1 / Cloroexidina 1
• Aguardar 5 a 10

53
Primeiro AtendimentoCurativo

• Lavar com água corrente
• Aplicar sulfadiazina de prata a 1 em uma camada
  de 3 mm. Sulfadiazina de cério em SCQ gt 50
• Curativo contensivo com compressas cirúrgicas
  (Não apertar)
• Atadura de crepon (não apertar)
• Face, orelha, períneo Sulf. Ag 1 e não enfaixar

54
Primeiro AtendimentoQueimadura elétrica

• É geralmente mais séria do que aparenta
• Destruição de músculos, nervos e vasos
  mioglobinúria urina escura necrose tubular
  aguda (NTA)

55
Primeiro AtendimentoQueimadura elétrica

• IVESTIGAÇÃO
• Urinálise
• CPK
• K

56
Primeiro AtendimentoQueimadura elétrica

• CONDUTA
• Hidratação vigorosa (1 a 3 ml/Kg de D.U.)
• Se mioglobinúria persistir
• Bic. Na 8,4 0,8 a 1 meq/Kg cristalóide
• Bic. Na 8,4 manutenção 44-88 meq SF0,45
  1000 ml - 250 a 500ml/h
• Considerar manitol 25 g se D.U. baixo
• pH urinário de 6/6 h - Manter gt 6,5

57
Gráfico manitol X SF na IRA
2,0 1,7 1,3 1.0
Creatinina sérica (mg/dl)
SF manitol Bic Na
SF
1 2
3 4
Dias
58
Primeiro AtendimentoQueimadura elétrica

• Mioglobinúria mantida por mais de 6 horas
  considerar debridamento muscular ou amputação
• CPK gt 15000 debridamento ou amputação

59
Primeiro Atendimento Prescrição de internação

• 1 - SNG 12
• 2 - Dieta enteral VO/SNG se SCQ gt 30 ( )
  Dieta livre ( ) DM ( ) HAS(
  )
• 3 - Ringer Lactato 2-3ml/Kg/ se SCQgt 20 - 1/2 em
  8 hs e 1/2 em 16 hs ou ___.000 ml/8hs e ___.000
  em 16 hs.
• 4 - Vitamina C 14 mg/kg/h nas 24 hs ( não se
  queimadura elétrica e SCQ lt 30 ( )
• 5 - Ringer Lactato 1000ml se DU lt 50ml/h ( )

60
Primeiro AtendimentoPrescrição de internação

• 6 - Monitorar diurese (50 a 100 ml/h)
• 7 - Macronebulização de O2 a 10 ( )
• 8 - Nebulização c/ N-acetil-cisteína (Fluimicil)
  1 amp SF de 4/4 h ( )
• 9 - Oximetria contínua ( )

• 10- Modulação metabólica
• Corticoesteróide
• ?-bloqueador

61
?- bloqueador
62
ESTRESSE
RESPOSTA DE FASE AGUDA
Catecolaminas
? Adenilato ciclase
63
Catecolaminas
?-bloqueador

? Adenilato ciclase
O2
DO2
O2
? ATP
? AMPc
Glicose Proteína
64
Catecolaminas
?-bloqueador
? demanda
? Adenilato ciclase
ATP
AMPc
O2
DO2
O2
Glicose Proteína
65
Primeiro AtendimentoPrescrição de internação

• 11 - Morfina 0,05-0,1mg/kg ev de 4/4 h ( )
• 12 - Heparina 5000 U SC de 8/8 h
• 13 - Ranitidina 50 mg EV de 8/8 h (só se NPO) (
  )
• 14 - Metoclopramida 1 amp EV de 8/8 h
• 15 - Dipirona 1 amp EV de 6/6 h se Tax gt 38 graus
• 16 - Tetanogama 1 amp EV IM ( )

66
Primeiro AtendimentoPrescrição de internação

• 17 - Toxóide tetânico 1 amp IM ( )
• 18 - Avisar clínico CTQ
• 19 - Avisar cirurgião plástico
• 20 - Avisar psicólogo
• 21 - Avisar nutricionista
• 22 - Avisar fisioterapeuta
• 23 - Curativo c/ SF0,9 morno sulfadiazina de
  prata 1 2 vezes

67
Primeiro AtendimentoPrescrição de internação

• 24 - Peso diário
• 25 - Bicarbonato de sódio 8,4 (se mioglobinúria
  secundária a choque elétrico - veja protocolo
  específico)
• 26 -
• 27 -
• 28 -

68
Primeiro AtendimentoExames de admissão

• Gasometria arterial, hemograma, glicemia,
  creatinina, Na, K, albumina, CPK se queimadura
  elétrica, urinálise, pH urinário de 6/6 h se
  quimadura elétrica, Radiografia de tórax, ECG,
  broncoscopia se estigmas de inalação de calor.

69
Primeiro AtendimentoBibliografia

• Gomes D. Tratamento de Queimaduras - 1997
• Schoemacker - 1995
• Parrillo - 1995
• Bendlin A.Tratamiento inicial de quemaduras
  graves. in Tratado de Quemaduras, Arnaldo
  Bendlin. Interamericana, 1993, p 149.
• Anais do 1. Congresso Brasileiro de Quemaduras -
  1997
• Ann Surg Apr 1996 p.223

70
Primeiro AtendimentoBibliografia

• Clinical surgery of North America
• Pain in Critical Care