Syndrome de Guillain-Barr

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Syndrome de Guillain-BarréPlasmaphérèsevsImmuno
globulines IV
DESC Réanimation Médicale NICE 2004
Damien LIPP DESC Réanimation médicale 1ère
année Saint-Etienne
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Syndrome de Guillain-Barré Rappels cliniques et
épidémiologiques

• Neuropathie aiguë à prédominance motrice avec
  paralysie dévolution ascendante
• PL Dissociation albumino-cytologique
• Profil évolutif en plateau, récupération
  spontanée
• Atteinte démyélinisante prédominant aux racines
  et aux extrémités des nerfs périphériques
  (définition classique)
• En fait, constellation dentités distinctes
  partageant la présentation clinique classique
  (AIDP), dont certaines touchant les axones
  neuronaux (AMAN, ASMAN)
• Risque vital mis en jeu par lextension aux
  muscles respiratoires de la paralysie, la
  dysautonomie, les complications
  thrombo-emboliques ou infectieuses
• Risque fonctionnel séquelles motrices

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Syndrome de Guillain-Barré Rappels
physiopathologiques

• Facteur déclenchant retrouvé dans 2/3 des cas
  Infection à Campylobacter jejuni, CMV, EBV,
  Mycoplasma pneumoniae, HIV
• Suivie après 1 à 4 semaines dune réaction
  auto-immune dirigée contre les nerfs
  périphériques, impliquant
• L immunité cellulaire Infiltration
  lymphocytaire des gaines de myéline,
  éventuellement infiltration axonale
  macrophagique gt Intérêt théorique des
  corticoïdes (échec pratique)
• Limmunité humorale complément (complexe
  dattaque membranaire), anticorps dirigés contre
  des gangliosides constitutifs de la myéline
  (réaction croisée avec le micro-organisme
   trigger ), cytokines
• gt Intérêt théorique des EP et des IgIV

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Syndrome de Guillain-Barré Echanges plasmatiques

• Principe Soustraction d un volume plasmatique,
  remplacé par un volume équivalent de NaCl 0.9
  albumine 4
• Modalités optimales (nombre des EP, volumes
  échangés) non établies 200-250 ml/kg en 8 à 13 j
  en pratique courante (5 à 6 séances)
• C-I hémodynamique instable
• Effets IIhypotension, septicémie, hypocalcémie,
  thrombose
• Efficacité thérapeutique contre mesures standard
  de réanimation établie depuis de nombreuses
  années
• GBS Study Group 1985 (245 patients)
• Amélioration fonctionnelle à 4 semaines
• Délai à lamélioration clinique dun stade
• Délai à la récupération dune marche sans aide
• Meilleure efficacité si plasmaphérèse débutée tôt
  et chez les patients ventilés

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Syndrome de Guillain-Barré échanges plasmatiques

• French Cooperative Group 1987 (220 patients)
• Délai à la récupération dune marche sans aide
• Délai à lamélioration clinique
• Suivi à un an Récupération complète71 vs 52
• Bénéfice existant chez les patients légèrement
  atteints (grade I et II de Hughes)
• 2 EP suffisants dans les formes légères
• 4 EPgt2 EP dans les formes modérées et sévères
• gtTraitement établi du SGB (niveau de preuve I)
  il y a 10 ans

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Syndrome de Guillain-Barré Immunoglobulines IV

• Le produit
• Immunoglobulines humaines viro-inactivées
• Produites à partir dun pool de 3000 à 10000
  donneurs
• IgG à 95, IgAlt2.5
• Demie-vie 18 à 32 j

• C-I
• Déficit en IgA
• Allergie connue

• Effets II myalgies, fièvre, frissons, bouffées
  vasomotrices, céphalées, nausées, vomissements,
  élévation transaminases, NTA, IRA, méningite
  aseptique, hypercoagulabilité, anaphylaxie,
  rashes, encéphalopathie

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Syndrome de Guillain-Barré Immunoglobulines IV

• Mécanismes daction (hypothétiques)
• Neutralisation des Ac pathogènes
• Rétrocontrôle négatif sur la production dAc par
  les LFB
• Accélération du catabolisme des IgG par les
  cellules endothéliales
• Inhibition de la fixation du complément
• Suppression des cytokines pathogènes (IL-1,
  TNF-a, IL-1ß)
• Saturation du récepteur Fc sur les cellules
  phagocytaires

• Efficacité Pas détude validée démontrant leur
  efficacité comparée à une prise en charge
  médicale optimale

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Syndrome de Guillain-Barré EP vs IgIV

• Van der Meché et al. NEJM 1992
• Etude randomisée (1986 à 1989), 150 patients aux
  critères cliniques de SGB
• Critères dexclusion âge (lt4 ans), antécédents
  de SGB, allergie connue à des produits dérivés du
  sang, déficit connu en IgA, grossesse, pathologie
  grave associée, difficultés de suivi
• Objectif principal améliorationgt1 grade après 4
  semaines
• Objectifs secondaires
• Délai à lamélioration (gt1 grade)
• Délai à la récupération dune marche sans aide

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Syndrome de Guillain-Barré EP vs IgIV

Score fonctionnel Stade 1 symptômes mineurs,
capacité à travailler Stade 2 marche sans aide
gt10 m Stade 3 marche avec aide gt10 m Stade 4
marche 10 m impossible Stade 5 Ventilation
assistée
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Syndrome de Guillain-Barré EP vs IgIV résultats

• Objectif principal Amélioration à 4 semaines
  dau moins 1 stade
• 34 groupe EP vs 53 groupe IgIV (p0.024)
• Objectifs secondaires

Délai médian à lamé- lioration fonctionnelle 27
j versus 41 j p0.05
Délai médian à la marche sans aide 55 j versus
69 j p0.07

• Objectifs secondaires

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Syndrome de Guillain-Barré EP vs IgIV

• Etude Plasma Exchange/Sandoglobulin
  Guillain-Barré Syndrome Trial Group The Lancet
  1997
• Essai international multicentrique randomisé avec
  383 patients
• Critères dinclusion SGB sévère (marche avec
  aide) et récent (lt14 j), âgegt16 ans, diagnostic
  spécialisé (clinique LCR)
• Critères dexclusion Formes atypiques,
  pathologies graves associées, C-I aux IgIV ou EP
• Traitements EP (50 ml/kg 5 séances), IgIV
  (0.4g/kg /j 5j), EP puis IgIV
• Objectif primaire Amélioration fonctionnelle à 4
  semaines
• Objectifs secondaires Délai à la marche sans
  aide, délai à larrêt de toute ventilation, taux
  de récupération fonctionnelle durant les 48
  semaines de suivi
• Autres objectifs mortalité, séquelles motrices
  (marche sans aide impossible) à 48 semaines

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Syndrome de Guillain-Barré EP vs IgIV
Etude Plasma Exchange / Sandoglobulin
Guillain-Barré Syndrome Trial Group The Lancet
1997
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Syndrome de Guillain-Barré EP vs IgIV
Objectif primaire Amélioration clinique à 4
semaines Pas de différence significative entre
les traitements proposés
EP vs IgIV 0.09 stade (IC 95 -0.23 à
0.42) EPIgIV vs IgIV 0.29 stade (IC 95 -0.04
à 0.63) EPIgIV vs EP 0.20 stade (IC 95 -0.14
à 0.54)
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Syndrome de Guillain-Barré EP vs IgIV
Objectif secondaire Délai médian à larrêt de
toute ventilation comparable dans les 3 groupes

• Objectif secondaire
• Délai médian à la récupération de la marche sans
  aide semblable
• Même proportion dans les 3 groupes de patients
  incapables de marcher seuls à 48 semaines

Mortalité pas de différence significative
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Syndrome de Guillain-Barré EP vs IgIV
Profil évolutif de la maladie comparable dans les
3 groupes
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Syndrome de Guillain-Barré EP vs IgIV
Méta-analyse de Hugues et al. 2002
Amélioration moyenne du score fonctionnel 4
semaines après randomisation identique dans le
groupe EP et IgIV
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Syndrome de Guillain-Barré EP vs IgIV

• Conclusion
• Les traitements accélèrent la guérison du SGB et
  en limitent les séquelles
• Les gains notables en termes de mortalité sont
  dus aux mesures de réanimation elles-mêmes
• Efficacité comparable des 2 traitements
  (indiqués dans les 2 semaines suivant
  lapparition des symptomes)
• Immunoglobulines IVmeilleure tolérance
• Immunoglobulines IVmoins de contre-indications
• Immunoglobulines IVmeilleure disponibilité,
  coût comparable
• gt En pratique courante, avantage aux
  Immunoglobulines IV

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Bibliographie

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