ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

• Adolfo González Serrano
• Revisó Dr. Velasco R3CG
• Coordina Dr. Bolaños

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Definición

• La enfermedad inflamatoria intestinal es un
  proceso inflamatorio multifactorial secundario a
  una respuesta inmunitaria inapropiada, en un
  huésped genéticamente suceptible.1
• Se identifican 2 subtipos
• Enfermedad de Crohn
• Colitis Ulcerativa crónica inespecífica

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Enfermedad de Crohn

• La enfermedad de Crohn es un proceso inflamatorio
  panintestinal, crónico, que se caracteriza por
  afección focal, asimétrica, transmural y
  granulomatosa.1

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Colitis Ulcerativa

• La colitis ulcerativa es un trastorno crónico
  inflamatorio caracterizado por afección de la
  mucosa y submucosa limitado al colon.1

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Epidemiología E.Crohn

• EE.UU.
• EEI afecta 1.4 millones de personas.
• 2 picos de presentación 15-30 años y 60 a 80.1
• Países occidentales prevalencia de 5-50/100,000.2
• La incidencia mundial3
• Europa0.7-0-98 /100,000.
• Asia 0.5-4.2/ 100,000.
• Sudáfrica 0.3-2.6/100,000
• América Latina 0-0.03/100,000

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• Más común en areas urbanas que rurales.
• Mayor prevalencia en estratos socioeconómicos
  altos1
• Raza blanca
• Judíos
• Mujeres 1.21.2

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Epidemiología CUCI

• EE.UU
• Más común en EE.UU. y Europa
• Menos en Asia, África y Sudamérica
• 5.48 a 5.87 por 100,000 en EE.UU.
• Herencia no mendeliana
• Historia familiar positiva 1-29

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CUCI CROHN
Incidencia 11 en 100,0000 7 en100,000
Edad de inicio 15-30 a 60-80 años 15-30 a 60-80 años
Etnia Judíos gt blancos gt afroamericanos gt Hispanos gt Asiáticos Judíos gt blancos gt afroamericanos gt Hispanos gt Asiáticos
Sexo MH 11 1.2 a1.8 1
Tabaquismo Protector De riesgo
Anticonceptivos No de riesgo Riesgo relativo
Gemelos homocigotos 20 concordancia 67 concordancia
Gemelos dicigotos 0 concordancia 8 concordancia
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Factores Genéticos
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(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
fisiopatología
13
(No Transcript)
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Teoría bacteriana

• Existe una sobreactivación del sistema
  inmunitario ( TCD4)
• Algunas bacterias implicadas son Mycobacterium
  paratuberculosis, Pseudomonas sp.,  Listeria sp.,
  salmonella, shigella y campilobacter.1
• Existe a su vez disminución del número de
  colonias del bacterias del Phyllum Firmicutes y
  Bacteroidetes2

15
Función de barrera de la mucosa

• Existe pérdida de la integridad de la barrera
  mucosa caracterizada por
• Anormalidades en las células caliciformes (moco)
  y de Paneth ( a-adhesinas)
• Pérdida de las uniones estrechas de las células
  epiteliales.

16

• Daño epitelial que disminuye la producción de
  defensinas.
• Polimorfismos del gen receptor de EP4, de mucina
  MUC2, MUC 19 que en conjunto dan mala calidad de
  producción de moco.

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Respuesta inmune intestinal

• Activación de Linfocitos T y diferenciación que
  codifican infiltración de la lámina propia por
  neutrofilos, macrófagos, cel. Dendrítica, LB,
  TCD4 y NK.
• Mayo producción de TNF-a, IL-1ß, INF-?, y
  citocinas de la vía de IL-23Th17
• Estudios en ratones han demostrado disregulación
  de CD4 en la EII.

18

• En EC hay una respuesta aumentada tipo TH-17
  produciendo IL-7, así como TH1 produciendo INF-?
  y TNF-a.60,65
• En CUCI hay incremento de IL-17 pero aumento en
  citocinas tipo TH2.
• La vía común entre estas patologías es la de la
  IL-23, responsable de la respuesta tipo TH-17.

19

• La infiltración celular mediada por moléculas de
  adhesión ( selectinas, integrinas y citocinas).
• Los Linf-T se activan en los nódulos linfáticos
  mesentéricos y placas de Peyer se vuelven
  enterotrópicos, expresando integrina a4-ß7 y
  CCR9
• Expresión endotelial de TNF-a e IL-1

20
(No Transcript)
21
(No Transcript)
22
Anatomía Patológica CUCI

• Macroscópico
• 40-50 limitada a recto y sigmoides
• 30-40 más allá de sigmoides
• 20 colitis total
• La extensión es continua
• Se extiende 1 a 2cm en íleon terminal en el
  10-20 de los pacientes
• Mucosa granular fina, eritematosa, aspecto de lija

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• Microscópico
• limitado a mucosa y submucosa superficial, las
  criptas son bífidas y escasas, con células
  plasmáticas basales y agregados linfoides basales
  .
• infiltrado por neutrófilos, linfocitos, cels.
  plasmáticas y macrófagos.
• Criptitis y absceso de las criptas por
  neutrófilos.

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Anatomía Patológica E.Crohn

• Macroscópico
• cualquier parte del tubo digestivo desde boca
  hasta el ano.
• El 30-40 sólo en ID
• 40-50 en ID
• Colon15-25 sólo colitis.
• En el 75 de los afectados en ID se afecta el
  íleon terminal en el 90.

27

• El recto generalmente es respetado.
• La afección es segmentaria.
• El 30 forman fistulas perirrectales, fisuras,
  estenosis o abscesos anales, puede afectar hígado
  y páncreas

28
(No Transcript)
29

• Microscópica ulceras aftoides y abscesos
  crítpticos focales, agregados de macrófagos que
  forman granulomas en todas las capas
  intestinales, pueden localizarse en ganglios,
  mesenterio, peritoneo, hígado, páncreas y son
  patognomónicos.

30
(No Transcript)
31
Cuadro clínico CUCI

• Diarrea secretora
• Rectorragia
• Tenesmo, urgencia
• Dolor abdominal (cólico)
• Diarrea sanguinolenta
• Motilidad de colon alterada por inflamación
• Anorexia, náusea, vómito, pérdida peso

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Estudios de Imagen

• Rectosigmoidoscopia Para evaluar actividad de
  enfermedad y extensión
• Rx simple abdomen de pie necesaria en crisis
  graves.
• Enema de bario granulación fina de la mucosa,
  ulceras profundas broche de collar (penetra
  mucosa)
• TC engrosamiento ligero de pared ( lt1.5cm),
  incremento grasa perirrectal y presacra, recto en
  diana.

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Complicaciones

• Hemorragia masiva 1
• Megacolon tóxico 5
• Perforación peligrosa
• Estenosis 10 (recto)
• Fisuras anales, abscesos perianales, hemorroides

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Cuadro clínico E. Crohn

• 2 patrones
• Fibro - obstructivo
• Penetrante fistuloso
• Ileocolitis
• Yeyunoileitis
• Perianal
• Manifestaciones Extraintestinales

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Ileocolitis

• frecuente en íleon terminal
• Episodio crónico de dolor cuadrante inferior
  derecho con diarrea
• Cólico
• Precede defecación y alivia con ella
• Febrícula
• Pérdida de peso10-20
• En ocasiones masa en cuadrante inferior derecho

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Yeyunoileitis

• Malabsorción y esteatorrea
• Carencias nutricionales
• Hipoalbuminemia
• Bajo Ca y Mg
• Hiperoxalurianefrolitiasis
• Fracturas vertebrales
• Anemia megaloblástica

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Enfermedad perianal.

• 30 de los casos
• Diarrea
• Dolor abdominal cólico
• Hematoquezia
• Rectorragia
• Estenosis anorrectal

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Clasificación anatómica de Cardiff
U Ulceración  F Fístula/Absceso  E Estenosis
0 Ausente 0 Ausente 0 Ausente
1 Fisura superficial  a)  anterior y/o posterior  b)  lateral  c)  con colgajos cutáneos edematosos  1 Baja/superficial  a)  perianal  b)  anovulvar/escrotal  c)  interesfinteriana  d)  anovaginal  1 Estenosis reversible  a)  espasmo canal anal  b)  membranosa/recto distal  c)  espasmo/dolor, sin sepsis 
 2 Ulcera cavitada  a)  canal anal  b)  recto inferior  c)  extensión a piel perineal  2 Alta/compleja  a)  supraelevador  b)  alta directa (anorrectal)  c)  alta compleja  d)  rectovaginal  e)  ileoperineal  2 Estenosis irreversible  a)  estenosis anal  b)  estenosis extrarrectal 
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Estudios de imagen

• Endoscopia recto normal, úlceras aftosas,
  fístulas, lesiones en placas
• RX aspecto empedrado. Signo de la cuerda.
• TC engrosamiento mural gt2cm, grasa trepadora
  mesentérica, enfermedad perianal, adenopatías.
• Útil para detectar fistulas, absceso

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Complicaciones

• Fístulas
• Perforaciones 1-2
• Peritonitis
• Obstrucción intestinal 40
• Hemorragia masiva, malabsorción, enfermedad
  perianal grave

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Manifestaciones extraintestinales

• Disfunción hepática
• Esteatosis 50
• Cirrosis 3-4
• Colangitis esclerosante primaria 7.5
• Artritis
• Tipo 1 (pauciarticular) 3.6
• Tipo 2 ( poliarticular) 2-5
• Espondilitis Anquilosante 3-5

51

• Sacroileitis 65
• Eritema nodoso 10-15
• Pioderma gangrenoso 50
• Epiescleritis, uveitis, iriditis, conjuntuvitis
  lt10

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Marcadores Serológicos

• CUCI
• 60-70 pANCA se asocia a pancolitis,
  inflamación de bolsa postanastomosis, colangitis
  esclerosante primaria.
• Crohn
• 60-70 ASCA se asocia más a yeyunoileitis

53
Tratamiento E.Crohn

• Leve a moderada
• sulfasalazina es efectiva para afección
  ileocolónica (grado A)
• Budesonida es efectiva cuando el proceso está
  limitado a ileon o colon derecho (grade A)
• Mesalamina oral es mínimamente efectiva comparada
  con placebo (grado A)

54

• Moderado a severo
• Utilizar prednisona hasta la resolución de los
  síntomas o recuperación (grado A).
• Azatioprina y 6-mercaptopurina son efectivos para
  mantenimiento mientras se retira el esteroide
  (grado A)

55

• Infliximab con azatioprina son más efectivos que
  azatioprina sola en quienes el tratamiento con
  mesalamina y esteroides ha fallado (gradoA)
• Metrotexato parenteral es efectivo en pacientes
  con procesos refractarios o dependientes de
  esteroides. (grado B).

56

• El Ac anti-alfa 4 integrina, natalizumab, es
  efectivo en pacientes con EC con mala respuesta
  al tratamiento convencional y aquellos que han
  tomado anti-TNF.

57

• Mantenimiento
• El mantenimiento con infliximab, adalimumab y
  certolizumab pegol es efectivo (grado A).
• Sulfasalazina y mesalamina no tienen beneficios
  consistentes después de la terapia de inicio
  (grado A).
• Los esteroides no se recomiendan como terapia a
  largo plazo (grado A).

58

• La terapia de mantenimiento con natalizumab es
  efectiva (grade A)
• Azatioprina / 6-mercaptopurina (grado B) y
  metotrexate (grado B) tienen mejor resultado
  después de la terapia con esteroides.

59
Tratamiento CUCI

• Leve a moderado
• Pacientes con colitis distal a moderada pueden
  ser tratados con aminosalicilatos, mesalamina
  tópica o esteroides tópicos. (Evidencia A).
• Mesalamina tópica es más efectiva que los
  esteroides y/o aminosalicilatos (Evidencia A).

60

• La combinación de aminosalicilatos tópicos y
  orales son más efectivas que por sólo una vía de
  adminsitración (Evidencia A).
• En pacientes refractarios a aminosalicilatos o
  esteroides tópicos, los enemas con mesalamina o
  supositorios aún pueden ser efectivos. (Evidencia
  A).

61

• Mantenimiento
• Los supositorios de mesalamina son efectivos en
  proctitis, los enemas son efectivos en colitis
  distal, cada tercer noche. (Evidencia A).
• Sulfasalazina, mesalamina, balsalazida son
  efectivos en mantener la remisión, la combinación
  con mesalamina tópica es más efectiva que
  cualquiera de los anteriores solos (Evidence A).

62

• Cuando las medidas anteriores fallan, las
  tipourinas (6-mercaptopurina (6-MP) o
  azatioprina) e infliximab, pero no los
  esteroides, pueden ser efectivos (Evidencia A)

63

• Moderada a severa
• En colitis extensa iniciar con sulfasalazina oral
  o alternar aminosalicilato (Evidencia A)
• 6-MP y azatioprina son efectivos en pacientes que
  no responden a esteroides orales. (Evidencia A).
• Infliximab es efectivo en pacientes que son
  refractarios a esteroides o tipurinas y/o que son
  dependientes a ellos.(A)

64

• Mantenimiento
• Sulfasalazina, olsalazina, mesalamina y
  balsalazida son efectivos en reducir las
  recaídas. (EvidenceA).
• Infliximab es efectivo en mejorar y evitar
  remisiones en pacientes con inducción previa del
  mismo. (Evidence A).

65
Indicaciones quirúrgicas CUCI

• Colitis fulminante
• Megacolon Tóxico
• Sangrado masivo
• Profilaxis de carcinoma
• Carcinoma
• Severidad de manifestaciones extraintestinales.

66
Indicaciones quirúrgicas Crohn

• Obstrucción intestinal
• Absceso intraabdominal
• Fístula Interna
• Fístula colocutánea o enterocutánea
• Colitis fulminante
• Megacolon tóxico
• Perforación
• Sangrado masivo

67
Riesgo para cáncer en EII
68
Pronóstico CUCI

• En el 92.8 de los casos será incapacitante
  después de 10 años
• El 77 recidiva
• La mortalidad por colitis es baja (0.8)
• Cirugía necesaria en el 9 al año de evolución.

69
Pronóstico E.Crohn

• Cáncer como primera causa de muerte.
• Una vez que los pacientes empiezan con
  esteroides, el 30 requiere cirugía al año.
• La mortalidad es mayor a los 4-5 años, el 93.7
  sobrevive a los 15 años. En el 10 de los casos
  la enfermedad será incapacitante.

70
GRACIAS
71
Referencias

• Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease.
  Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med
  20093612066-78.
• Lichtenstein et al. Management of Crohn s
  Disease in Adults. ACG practice guidelines. Am J
  Gastroenterol. 2009
• Kornbluth and Sachar. Ulcerative Colitis. ACG
  Practice Guidelines. Am J Gastroenterol 2010
  105501523
• Panes J, Gomollon F, Taxonera C, et al. Crohn's
  disease a review of current treatment with a
  focus on biologics. Drugs. 200767(17)2511-37
• Nikolaus S, Schreiber S. Diagnostics of
  inflammatory bowel disease. Gastroenterology. Nov
  2007133(5)1670-89.
• Kornbluth A, Sachar DB, Salomon P. Crohn's
  disease. In Feldman M, Scharschmidt BF,
  Sleisenger MH, eds. Sleisenger Fordtran's
  Gastrointestinal and Liver Disease
  Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Vol
  2. 6th ed. Philadelphia, Pa WB Saunders
  Co 19981708-34
• Gordon P. Nivatvongs S. Gordon's Principles and
  Practice of Surgery for the Colon, Rectum and
  Anus. 3ed. Informa Healthcare. USA 2007 pp
  756-811
• Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria
  intestinal. En Kasper et al. Harrison.
  Principios de Medicina Interna.16 ed. McGraw
  Hill. México 2006. Pp 1957-71.

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