Myocardial Infarction Redefined

1
????????????

• ???? ???

2

• ??????????
• ????????
• ???????????
• ???????

3
????????

• 50?? ??? ????
• 80?? ?Q?????(??????)
• Q?????(?????)
• 90?? ???????
• ??????
• 2000? ???????(ACS)

4
?????? ?????,???????,??,????????????,???????
??,??????,??????,??????????????,?????
5
??????? ??????????,???????,??????,????,????,?
???,??????????
6
?????????

• ????,?????????(acute coronary
  syndrome,ACS)??????????(UAP)??Q?????(NQMI)?Q?????(
  QwMI)??????

7

• ??,????????????????Q???????ST????????(ST-seg
  ment elevation myocardial infarction,STEMI),???Q??
  ?????ST?????????(non-ST-segment elevation
  myocardial infarction,NSTEMI)?

8
?????????(acute coronary syndrome,ACS)

• ??????
• ????????????????????????????? ??
• ????
• ?????????????????????????(AMI)???????????

9
ACS?????

• ??????
• ????????
• ??
• ?????????
• ????????

10
AMI ??(??)

• 600????????,????????
• ??70?????????
• 50???????
• 75,000???
• 20????????

11
AMI??????

• ??????150?????????1/3?1????
• ??50??????????,??5??????????????????
• ????,???200???????????(CICU)???????AMI,?????3050
  ???????AMI
• ?????????40?/?

12
????????
13

• ???50???,????????????????MI
• ????????????????(MI)
• ????

14

• ?1954???,???????AST(G0T)???MI??
• 60??????CK
• 70??CK-MB????,????CK-MB????AMIGold Standard
• 90????,???????

15
?????(50-80??)

• ?????
• CK(????)
• CK-MB(isoenzyme,isozyme)
• CK-MB??(isoform,isotype)
• ?????
• LD,LD1,HBDH(???LD1)
• AST??????????

16
WH0??MI??

• ????????
• ?ECG????,??Q??QS?,??1???
• ?????????????????
• ??????????????AMI

17
?????(90??---)

• 90????????(????,?????)????????,???????????
• ?????
• ????,CK-MB??
• ?????
• ????????(cTn)
• CK-MB(mass)

18
????????

• ??????
• ????
• CK
• LDH
• 6TNT
• 2TNI
• 1????

• ??????
• TNT
• TNI
• TNC
• ????

19
Time course of release of cardiac proteins in
blood after AMI
Panteghini, M. Chest 20021221428-1435
20
??? VS. ??

• ??
• 65 ???
• ??
• ????????
• ?????

• 33 ???
• 3550 ?65???
• 1125 ??????
• 35 ???????
• 50 ???????

21
????????????

• ????
• ?????
• ???
• ???(????)
• ?????
• ??

22
??????????

• ???????
• ?????????
• ?????????
• ????
• ????????(1 h)
• ??????????

23
???????????

• ????? MW ???(h) ???(L)
  ??(h) ??(h) ??(d)
• C????(CRP) 120 000 19 lt3mg 6
  1224 23
• ?????A 12 000 lt3mg 6
  1224 23
• ??????(Tp P) 300 000 lt4mg lt6
  1224 3
• P-???(p-selectin) 140 000 1 lt200mg
  lt1 5 1
• ???????
• ??????BB 188 000 46 lt7mg
  24 1224 12
• ??????? 15 000 14 lt19mg
  26 612 1
• ??????(MLC) 27 000 1.25 lt1mg
  36 96 10
• a-????(a-actin) 43 000
  1 7
• ????(Myo) 175 000 0.25 lt80mg
  26 612 1
• ????III(CA III) 280 000 lt24mg
  2
• CK-MB 86 000 1216
  lt5mg 610 1224 23

24
???????????????

• ----------------------------------
• ??? ??? ????? ???? ????
  ??????
• ?? (KD) (h)
  (h) (h)
  (d)
• ----------------------------------
• AST 93 20
  612 1836
  34
• LDH-1 135 110
  612 48144
  714
• CK 86 17
  312 1224
  34
• CK-MB?? 86 13
  312 1224 23
• CK-MB?? 86 13
  26 1224 3
• Myoglobin 17.8 0.25
  0.52 6 12 1
• cTnI 22.5 24
  38 1224
  710
• cTnT 37 24
  38 1296
  714
• GP-BB 188 46
  14 1020
  12
• H-FABP 15 0.3
  25 612
  1
• ----------------------------------

25
?????????

• ?????MI???????,?CK-MB??(isoform,isotype)????????.
• ???????,??????.????Mb???,???????????????????????
  ?,?????????

26
?????????

• ????(Myo)
• MW 17.8 kDa
• 153 ???????????????
• ?????? 2,??????
• ??? Hb ??,?????
• 1975????? AMI ???

27
?????????

• ????(Myo)
• MI ????????????,????????,????????
• ????????? AMI ???
• ????? AMI ??????????????????
• AMI ????????????????????????

28
?????????

• ????????????????????????CRP
  ??????????????????????????????????????,??????????
  ??

29
?????????

• ???? MB ???(CK-MB)
• ?????????
• ?????(U/L)?????
• CK-MB ??(CK-MB mass)
  ??????????,???????? (?????lt 1 mg/L) ????,?????
  (???? 7 min),????????

30
Creatine Kinase(CK, EC 2.7.3.2,
ATP???????)pH9.0ATP ?? ?--? ????
ADP pH7.0 CK
MM, MB, BB, Mt MW 86 000
???????
31
? ? CK U/??? CK-MM CK-MB
CK-BB??? 3280 99
lt1 0(???)???
1894 99
lt1 lt1(???) ??
620 87 13
0(????)?? 402
7678 22
02(???)? 200
0 0 100??
161 3
1 96??
137 34 lt1
96? 122
24 14 9495
CK???????????
32
CK-MB??

• 1. ?????CK-MB ?????,??????? ??? CK-BB
  - ???? CK-MB -a2 ß? CK-MM - ??
  CK-Mt -?? ??? CK-BB 0
  CK-MB 0 3 CK-MM 97
  100 CK-Mt 0
  CK-MB ???????5

33

• 2. ????? ?CK-M????CK-M???,??????M-CK??,
  ??CK-BB?CK-MB??B????CK?CK-Mt,???????????CK-BB??CK
  ?CK-Mt????????,?M-CK????CK-MB??B????,??2??CK-MB???
  ??? CK-B lt 3 U/L
  CK-MB lt15 U/L CK-MB/?CK lt
  5 ??AMI?????? CK-MB
  gt25U/L CK-MB/?CK gt625

34
CK-MB??????????

• ?CK1CK-BB-IgG(A), CK-MM-IgG(A)
• ?CK2?????CK,CK-Mt
• CK-BB
• AK ?????

35
CK-MB mass ?????(???)
36
CK-MB mass ???????????
??? ???? ???? ??? ????
Abbott AxSYM ?CK-MB ?CK-MM ????? ??
Abbott IMx ?CK-MB ?CK-MM ????? ??
Bayer Immuno 1 ?CK-MB ?CK-MB ????? ???
Beckman Access ?CK-BB ?CK-MB ????? ????
Chiron ACS180 ?CK-BB ?CK-MB ??? ????
Dade Behring aca Plus ?CK-B ?CK-MB ????? ??
Dade Behring Stratus II ?CK-MB ?CK-BB ????? ??
Dade Behring Opus Plus ?CK-MB ?CK-MM ????? ??
Ortho VitrosECi ?CK-BB ?CK-MB ????? ??????
Roche Elecsys ?CK-MB ?CK-MB ???? ?????
TOSOH AIA 600 ?CK-BB ?CK-MB ????? ??
37
CK-MM?? MM3-??????? M2M2 MM2- -Lys
M1M2 MM1- -2 Lys
M1M1 CK-MB?? CK-MB1- -2Lys,
CK-MB2(???)
CK-?????
38
?????????Polybuffer, ??????pH??,????????,????????
?CK-MM1?CK-MM2?CK-MM3??????CK??????????????
CK-MM?????????
39
????????

• Lactate Dehydrogenase, LDH, LD, EC 1.1.1.27
  L-??NAD????? pH89.8
  ?? NAD ?----? ??? NADH H
  pH7.47.8 LDH 15 H, M, MW
  140,000. LDH 1,2 ??, ?, ??? LDH 3
  ?, ?, ?, ???, ???, ??? LDH 4,5 ???, ?
  LDH x ??, ??

40
AMI ?LDH 1218h--3d--714d
LDH1 6h--24h LDH1/LDH2gt1
24h ?? ?LDH??, ??????
???????????, LDH5? ?LDH ??? 95.8,
??? 89.3 LDH1 ??? 86, ???
91.3 LDH1/LDH2 ??? 91.6, ??? 92.7
LDH???????
41
Aspartate Transaminase, AST, GOT, EC
2.6.1.1????a-????????? ???? a-????
???? ??? ASTs, ASTm
????????????
42
AMI ?AST 68h--4860h--45d ASTm?
??????? ?5h 37d ASTm/?AST?
25.7 ?? ASTm 12h--36h--120h
?? ASTm 84.9 57.8 U/L ??
24.7 16.3 U/L
AST???????
43
????(troponin)

• 1965? Ebashi ? Kodama ????,?????
• 1968? Hartshorne ? Mueller ???????,??????
• 1971? Ebashi ????? SDS ????,??????
• 1973? Greaser ? Gergely ?????,???????? TnC,TnI,TnT

44
????????

• ????(acting)
• MW 42 000
• ?????(F-acting)
• ????,??????
• ?????(tropomyosin)
• MW 70 000 ????
• ?? F-acting ??????
• ????(troponin)

45
????????????(???)
46
????( troponin)
????? (Tn C) ???? (Tn T) ???? (Tn I)
?? ?????????? ?????????????????????? ??????????????????????
47
??????????????
??? ????? ?????
cTnI 19q13.3 1q12
cTnT 1q32 11q15.5 19q13.4
48
cTn I ? cTn T ?????

• cTn?? ???? ???(kDa) ???
• TnC Ca2???? 18 4.1
• cTn I ???? 23
  9.87
• cTn T ???? 34
  5.1
• cTn I ????? sTn I ? 40 ????
• ? cTn I ????? sTn I ? 31 ????

49
cTn I ? cTn T ?????
cTn I cTn T
???? 46 mg/g ???? 10.8 mg/g ????
??(??) 2.8 4.1 6 8
?? ???????????? -- ???cTnI??????????
???? cTnI-C??cTnT-C-I cTnT-C-I??cTnT??????cTnT??
AMI? ??? ???
???? 7 10 ? 10 14 ?
50
????? cTn

• ????? 68 h ?????????
• ???? 710?(cTn I)
• ?1014?(cTn T)
• cTn ???? TnC-cTnI-cTnT ?????,????????? cTnI ?
  cTnI-TnC????????(90??),??? cTn I ??cTn T ??????

51
cTn ???

• cTn ??????????????????,????????????????????
• ??????????????? cTn ?????????????

52
cTn ???

• cTn???????????
• 90???????cTn???,3???? 2?
• ???2002???????????,??cTn???????gt3500,?1999???123

53
cTn T ???

• 1992??? cTn T 1 ???????? Tn T
  ??????????,???????????????????
• 1997?? cTn T 2 ?????? cTn T
  1??????????,???????????,????????????????????????
  ???

54
cTn T ???

• 1999?? cTn T 3 ??????????? cTn T 2
  ????,?????????????,??????,???????lt 20 min,?? MI
  ????? 0.50 mg/L ??? 0.20 mg/L ??
• ?????? cTn T ????????? cTn T 2 ???????

55
cTn I ???

• 1987???????(???)
• ???? cTn I ????????,???????
• ?? cTn I ??????????????,????? 36 ?

56
??????????? cTn ???
????? (mg/L) ??????(mg/L) AMI cutoff ?(mg/L) ????(min)
Access 0.03 0.10 0.20 15
AxSYM 0.75 0.50 3.50 13
Centraur 0.16 0.15 1.50
Dimension RxL 0.04 0.05 1.5 17
Immulite 1.0 1.0 1.0
Immuno 1 0.1 0.1 1.5 23
Opus 0.1 0.1 1.5 17
Stratus 0.03 0.06 1.5 17
Vitro Eci 0.05 0.10 1.0
ElecSys 0.01 0.01 0.20 18
57
cTn I ??? (??)

• ???????????????????????????
• cTn I ???????????????????-????????????????????????
  ?????
• ????(????????)? cTn I????????????????

58
cTn I ??? (???)

• ?????? cTn I ???????(?? cTn I ???? cTn I
  ????????)
• ??????? cTn I ??????????????????????????????

59
cTn I ??? (???)

• ???????????????
• ??????
• EDTA
• ??

60
cTn I ???(?????????)

• ?? cTn I ?????????????????????????????
• ???????????????????? cTn I ????????
• ?????? cTn I ????,?????????????,??????????

61
cTn I ???

• ???? cTn I ????????????,????????????

62
cTn ???ACS??????

• ????
• ?????
• ????
• ????

63
cTn ?????????

• ??
• ??????????? ACS(??????????????????????)????
  ??
• ????
• ??????????????
• cTn ?????????????
• ?????????????
• cTn ?????????

64
cTn ?????????

• ???????????
• ???????
• ????????(????)
• ?????????
• ??????????????????

65
cTn ?????????

• ????????
• ?????????????
• ??

66
cTn ?????????

• MI ??????(thrombolysis in myocardial
  infarction,TIMI)????
• TIMI ?????
• ???????(60 min90 min 120 min)
• ?????????(T0)
• ????? 90 min(T90)

67
cTn ?????????
????????cTnT????????
?? ? MI ???
24 h 30 d 6 month
cTn T ?? 5 1520 25
cTn T ??? lt1 lt2 lt5
68
?????cTn?????

• ???????ACS??,?????????,?????????,??,????,ECG??????
  ????????????
• ????,???????????????

69
??????

• ????
• ??????
• ?ST???ACS??
• ??????
• ?????
• ??AMI
• ???????????

70
?????????

• ???????
• ??????
• ??????,??????
• ????????????
• ???????????????
• ????

71
??TnI?ECG????
TnI?ECG?????????
72
cTn T ? cTn I ???????

• cTn T ? cTn I ???????????????
• cTn T ????????,????????,?????????????????,????
• cTn I ???????,???????????,?????????????????,??????
  ???????????

73
cTn T ? cTn I ???????

• cTn I ??????????????
• ??? cTn I ???????????,?????????????
• ????????? cTn I ?????,?????????????????????,???
  ?????

74
IFCC ? NACB ?????
1.??????????????? ????????????? ???????????????
?? ?? ?? 24 h ?? 68 h ?? 12 h????
????? X X ( X )
cTn X X X X
( X )??????
75
IFCC ? NACB ?????

• 2.?????? cTn ??? ROC ??????????
• 3.??? cTn I ?????????????????????????????????????
  ???????????? 97.5 ????(??)

76
IFCC ? NACB ?????

• 4.????????????10
• 5.??????????(TAT)???1 h ??
• ??

77
???????? TAT

• AMI? lt1h ?????
• ?????1
• AMI? 6h ????
• ?????1012
• ???????
• ?30min??????1

78
(No Transcript)
79
???????????
????
ECG
ST
No ST
????
AMI
15 min
15 min
??
??
??????/ AMI
??gt6 ??
??lt6 ??
????? ?????
4 hr
????
15 min
15 min
??
??
??????/ AMI
????? ?????
Circulation 102 118-22, 2000
80

• ??????????
• ????????
• ???????????
• ???????

81
???(natriuretic peptide)

• 1956?,Kisch ? Henry ?????????????
• 1981?,de Bold ?? atrial natriuretic
  peptide(A-type natriuretic peptide,ANP)
• 1988?,Sudoh ??? brain natriuretic peptide (B-type
  natriuretic peptide,BNP)
• 1990?,Sudoh ????C-type natriuretic peptide(CNP)

82
????????

• ?? ANP ? BNP ???????????????
• ANP ????????????????,??????
• BNP ???????????????????

83
(No Transcript)
84
(No Transcript)
85
???
86
???????
NPR-A NPR-B NPR-C
???? ???? ??? ? ????? ????/??? ???????
??? ANPgtgtBNPgtgtCNP CNPgtgtANPgtBNP ANPgtCNPgtBNP
???? ?????? ?? ??????? ?????? ?? ??????? ????
87
?????????

• NPR-C?????????????
• ?????(neutral endopeptidase,NEP)?? ??????
• ????

88
de Lemos, et al. BNP in Cardiovascular Disease.
Lancet 2003362316-322.
89
???????????
?????
NT-proANP ? 1 h
ANP ? 3 min
NT-proBNP ? 12 h
BNP ? 20 min
90
????????????

• ??
• ???????,??????
• -? ????
• ??
• ???????,?????
• -?????,???????
• ???????????

91
????????????

• ?????
• ????-?????-???????
• ????????(?????????)??
• ????
• ???????????????

92
????????????

• ????????
• ???????????
• ??????????? DNA ???????
• ????????
• ??????
• ?????????????
• ????????

93
????????????

• ???????
• ??????
• ?????????????????
• ????????

94
NYHA????????
?? NYHA ????
I ? ???????????,?????
II? ???????,??????
III? ???????,????????,??????
IV? ??????
Guthery and Schumann. J Am Acad Nurse Pract
19881031-41.
95
BNP ? NYHA ?????(Biosite Triage ????)
ng/L
NYHA ??
96
BNP ? NYHA ?????(Biosite ? Bayer ????)
ng/L
NYHA ??
97
NT-proBNP ? NYHA ?????(Roche Elecsys ????)
ng/L
NYHA ??
98
????????????

• ?????????
• ?????????

99
???????BNP
de Lemos, et al. BNP in Cardiovascular Disease.
Lancet 2003362316-322.
100
???????BNP
de Lemos, et al. BNP in Cardiovascular Disease.
Lancet 2003362316-322.
101
????????????

• ???????????????
• ???????
• ???????????
• ????????????
• ???????????
• ??????????
• ACS?????

102
ACS?NT-proBNP?????
Galvani, et al. Natriuretic Peptide in Acute
Coronary Syndromes. Circulation. 2004110128-134.
103
???????NT-proBNP?????
James, et al. NT-proBNP and Prediction of
Mortality and MI in Unstable CAD. Circulation
2003108275-281.
104
???????NT-proBNP?????
James, et al. NT-proBNP and Prediction of
Mortality and MI in Unstable CAD. Circulation
2003108275-281.
105
BNP????????????
Richards, et al. BNP and LVEF for Prognosis After
MI. Circulation. 20031072786-2792.
106
BNP????????????
Richards, et al. BNP and LVEF for Prognosis After
MI. Circulation. 20031072786-2792.
107
????????????

• ???????
• ?????????
• ??????????????
• ??
• ?????
• ??????
• ??????

108
BNP??????????
Hutfless, et al. BNP Levels and Bypass Surgery. J
Am Coll Cardiol 20044318731879.
109
BNP ? NT-proBNP?????

• ???
• ??EDTA???????????????????
• ?????????????????????????
• NT-proANP?NT-proBNP ? BNP ??????????????????

110
BNP ? NT-proBNP?????
EDTA?????????????
BNP NT-proBNP
?? lt 4 h 48 h
28 ? 4 h 6 d
-20 ? 48 h 10 d
???? Yeo, et al. Multicenter Evaluation of the
Roche NT-proBNP Assay and Comparison to the
Biosite Triage BNP Assay. Clin Chem Acta
2003338107-115.
111

• ?????(NEP)?BNP???????????
• NEP?Zn2???????
• NEP???BNP ?Met4-Val5Phe11-Gly12
• ???????????BNP??,?????NEP??

112
BNP ? NT-proBNP?????

• ???
• ?????????,????
• ?????????,????????
• ??????10 min (?????????,ANP????????)
• ?ANP ? BNP ??,NT-proANP ? NT-proBNP
  ???????????????????

113
BNP ? NT-proBNP?????

• ???
• ????(??????????? b-????????????????????????????)??
  ??????
• ????(????)????????
• ?????????????????,????????
• ??????????????
• ??????(HRT)???????

114
BNP ? NT-proBNP?????

• ??BNP?????
• 1690???(1241???)
• 1058???(685???)
• ????????43129
• ?????CHF?????24 77
• ???????BNP??????
• ??1W?BNP???????
• Wu, et al. Optimum Blood Collection Intervals for
  BNP Testing in Patients with HF.
• Am J Cardiol 2004931562-1563

115
BNP ? NT-proBNP?????

• ???????
• ??????(???????,RIA)
• ???????(1 ml ??)
• ???????,???????
• ??????????8090
• CV????,?????????
• ??????

116
BNP ? NT-proBNP?????

• ???????
• ??????(? ELISA?IRMA )
• ????????????,????
• ??????,??????????????????
• ???????(?? 536 h),????????

117
BNP ? NT-proBNP?????

• ???????
• ??????????????
• ?????????
• ???????????
• ?? BNP/NTproBNP ?????
• ?????????????????,?????????

118
Bayer ADVIA Centaur ? BNP ??
119
Elecsys NT-proBNP ????
1
10
????? 1????
30
21
NT-proBNP
76
70
39
????? 2 ????
60
50
120
BNP ? NT-proBNP?????

• ???????????????
• ???????,??????????,???????cTnI????????????????????
  ?
• Abbott AxSYM ? Bayer ADVIA Centaur ?? BNP ???
  Biosite Triage ????,????

121
BNP ? NT-proBNP?????

• NT-proBNP ???????,???????,??????(? BNP ??
  1620?),???????,??????????
• BNP ???????,??????????????
• BNP?NT-proBNP?????????

122
BNP ? NT-proBNP?????

• ?????????(??)

BNP (BioSite) 100 ng/L(gt55 yr)
NT-proBNP (Roche) in Europe 100 ng/L(men) 150 ng/L(women) in USA 125 ng/L
Cowie, et al. Clinical Applications of BNP
Testing. Euro Heart J 2003 2417101718.
123
BNP ? NT-proBNP?????

• ??????????????
• ???????????
• ?????????????(CV)10
• ???????(???)??????
• ????????????
• ??????????
• ??????,TAT?,????

124

• ??????????
• ????????
• ???????????
• ???????

125
???????????

• C ????(CRP)
• ACS???????????????????????????????????
  ?,????????????????????????????
• ?? C ????(hs-CRP)

126
hs-CRP?????

• ????????,????????????????????,??????????,?CRP?????
  ??????????????
• CRP???????????????????????,????????????????????

127
hs-CRP?????

• CRP ?????????????
• ??????
• ?????????
• ??????? LDL ?????
• ?? NO ???
• ?????????????????
• ?

128
hs-CRP?????

• ?????????,
• ???CRP????????????????
• CRP??????????????????????(?????????????????????)??
  ????

129
hs-CRP?????

• ?????????,CRP??LDL-ch?????????????
• CRP??????????????????????,??CRP?LDL-ch????????????
  
• ?????CRP?????????

130
(No Transcript)
131
(No Transcript)
132
(No Transcript)
133
Ridker PM. C-reactive protein A simple test to
help predict risk of heart attack and stroke.
Circulation. 2003108e81-e85.
134
hs-CRP?????

• ?????,????????????CRP??
• ??????CRP?????????????????,???????????????Framingh
  am?????????

135
hs-CRP?????

• ???????????????(high sensitive CRP,hs-CRP),???????
  ?????0.3 mg/L?CRP ???
• ???????(??????),????????????

136
hs-CRP?????

• hs-CRP??????????????????
• ????????/???????????, hs-CRP????????
• ??????????hs-CRP???????????????

137
hs-CRP ??? CHD ?????
????? hs-CRP ??
? lt1 mg/L
?? 13 mg/L
? gt3 mg/L
??Markers of Inflammation and Cardiovascular
Disease. AHA and CDC Scientific
Statement. Circulation. 2003
107499-511.
138
hs-CRP ??? CHD ?????
Ridker PM. C-reactive protein A simple test to
help predict risk of heart attack and stroke.
Circulation. 2003108e81-e85.
139
hs-CRP?????

• ??????????
• ??(??)
• ??
• ??
• ????
• ???????

140
Albert MA et al. Preventive Cardiology/C-Reactive
Protein Among Us Women. Am J Cardiol
20049312381242
141
hs-CRP?????

• ?????????
• ?????
• ???
• ????
• ???????
• ?????????

142

• ??????????
• ????????
• ???????????
• ???????

143
???????

• ???????(IMA)????????????????,???ACS(?????????)????
  ??,???????????????????
• ??????(myeloperoxidase)?CD40???????????A?????????A
  CS???????????????,???????????????????

144
???????

• ACS?HF??????????????,?????????????
  ?????????????????(???????????)??-?????-?????
  ?(ANPNT-proANPCNP?)???????????????????????????
  ???(adrenomedullin)apelin???I(cardiotropin
  I)?????(hs-cardiotropin)???-1(endothelin-1)????
  ????1(insulin like growth factor
  1)??(leptin)???(myotropin)????II(urotensin
  II)???????????????????????????????

145
???????????
Morrow and Braunwald. Biomarkers in Acute
Coronary Syndromes. Circulation 2003108250-252.
146
??!