Diapositiva 1

1
Asma bronchiale Definizione

• Lasma è una malattia infiammatoria cronica
  multifattoriale delle vie aeree caratterizzata
  da
• Episodi ricorrenti di dispnea, respiro
  sibilante, tosse e senso di costrizione toracica
• Ostruzione bronchiale (di solito reversibile
  spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
• Iperreattività bronchiale
• Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio
  di mediatori e rimodellamento strutturale delle
  vie aeree.

2
Epidemiologia dellasma

• Lasma è una delle patologie più diffuse al mondo
• Lasma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in
  modo considerevole da nazione a nazione e può
  mostrare variazioni anche allinterno della
  stessa nazione
• La variazione geografica è confermata anche dalla
  distribuzione dellatopia e della reattività
  bronchiale
• La variazione geografica è simile per bambini e
  adulti
• In Italia la prevalenza di asma è più bassa
  rispettoa quella di molte altre nazioni,
  soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella
  popolazione infantile sia negli adulti

3
Epidemiologia dellasma negli immigranti

• La prevalenza dellasma negli immigranti in
  Italia dai Paesi in via di sviluppo
• È maggiore rispetto ai nativi italiani
• Si associa a comparsa di sensibilizzazione
  allergica ad allergeni locali, che si manifesta
  entro pochi anni dallarrivo in Italia
• Lasma negli immigranti è spesso più grave, anche
  per il minor accesso ai servizi sanitari e le
  peggiori condizioni socio-economiche
• Gli immigranti dovrebbero essere considerati come
  una categoria ad elevato rischio di asma, e di
  asma non controllato

4
Asma Malattia genetica complessa
5
Meccanismi alla base della definizione di Asma

• Fattori di rischio
• (per lo sviluppo di asma)

INFIAMMAZIONE
Iperreattività delle vie aeree
Broncostruzione
Sintomi
Fattori di rischio (per le riacutizzazioni)
6
Cause di iperreattività bronchiale
Genetiche
Predisposizione genetica
Ambientali
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Infiammazione cellulare
Infiammatorie
Iperreattività transitoria
Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali
Variazioni strutturali
Strutturali
Iperreattività permanente
Induttori (Allergeni, virus)
Stimoli (Esercizio, aria fredda)
Sintomi ed ostruzione delle vie aeree
Modificata da Chest 2003
7
Interazioni infiammazione-muscololiscio
bronchiale
Infiammazione
Muscolo liscio

• TONO
• Contrazione
• Rilasciamento

• STRUTTURA
• Proliferazione
• Ipertrofia
• Trasformazione

• SECREZIONE
• Mediatori
• Citochine
• Chemochine
• Fattori di crescita

8
ASMA BRONCHIALE

• EZIOLOGIA
• SINDROME MULTIFATTORIALE, DERIVANTE DAL
  CONCORSODI NUMEROSI E VARIABILI FATTORI ENDOGENI
  ED ESOGENI.
• Gli stimoli principali che possono provocare un
  accesso asmatico
• Infezioni respiratorie soprattutto in età
  prescolare
• Asma infettivo, bronchite
  asmatica
• Allergia (al polline, agli acari della polvere,
  agli epiteli di animali, alle muffe) in età
  scolare e adolescenziale
• Asma allergico
• 3. Sforzo fisico intenso (ginnastica, stress,
  sport) a tutte le età
• Asma da sforzo

9
ASMA BRONCHIALE ALLERGICO (ABA)

• Malattia infiammatoria IgE-mediata caratterizzata
  dasintomi prodromici vellichio in gola, tosse
  stizzosa seguiti da crisi dispnoiche
  espiratorie associati in una variabile
  percentuale di pazienti a congiuntivite o
  rino-congiuntivite
• Si distinguono due forme principali
• ABA STAGIONALE, dovuta sensibilizzazione ai
  pollini
• ABA PERENNE, provocata da inalanti presenti
  tutto l'anno, come acari, forfore animali,
  alimenti.

10
DIAGNOSI CLINICA ABA

• RELATIVAMENTE FACILE PER L'ASMA ALLERGICO A
  CARATTERE STAGIONALE (Pollinosi)
• PIU' COMPLESSA PER LE FORME A CARATTEREPERENNE
• FATTORI SCATENANTI
• Sintomi bronchiali insorgenti
  improvvisamente in rapporto con mutazioni
  climatiche (giornate soleggiate, calde e
  moderatamente ventose) o con diretta esposizione
  a fattoriscatenanti (polvere ambientale, fumo,
  vapori) oppure in seguito ad emozioni improvvise
  (riso eccessivo, pianto) o ad eventi stressanti.

11
ASMA BRONCHIALE
I bambini sono più a rischio di contrarre lasma
degli adulti

• Il polmone nelletà infantile presenta aspetti
  fisiologici che possono esporre i bambini a
  rischi maggiori
• in particolare, il più piccolo calibro del
  diametro delle vie aeree, che può essere più
  facilmente ostruito dallessudato infiammatorio.
• una cassa toracica con una compliance ridotta
  per una riduzione nellelasticità delle vie
  aeree.
• Il volume espiratorio forzato in un secondo
  (FEV-1) varia con letà.
• La funzione polmonare aumenta nella prima
  infanzia, fino a raggiungere un livello massimo
  allinizio delletà adulta.
• Il FEV-1 raggiunge il punto massimo a ventanni
  e rimane stabile fino alletà di
  trenta-quarantanni, quando comincia gradualmente
  a diminuire.

12
Asma bronchiale Diagnosi

• Anamnesi ed insieme dei sintomi
• Esame obiettivo
• Prove di funzionalità respiratoria
• Spirometria
• Test di reversibilità
• Test di provocazione bronchiale aspecifico
• Prove allergologiche
• Rx torace

13
Diagnosi di asma Indagini per identificare i
fattori di rischio

• Valutazione anamnestica allergologica
  approfondita.
• Valutazione della presenza di rinite o
  rinosinusite.
• Valutazione della presenza di reflusso
  gastro-esofageo.
• Valutazione sulla presenza di intolleranza ad
  aspirina e conservanti alimentari.

14
E Asma?

• Episodi ricorrenti di respiro sibilante
• Tosse notturna
• Tosse o respiro sibilante in seguito a sforzo
• Tosse,respiro sibilante o senso di costrizione
  toracica dopo esposizione ad allergeni o
  inquinanti aerei
• Le malattie da raffreddamento vanno al petto o
  richiedono più di 10 giorni per la guarigione

15
ASMA BRONCHIALEEsame obiettivo
Nelle fasi intercritiche l'esame obiettivo del
sistema respiratorio può risultare normale. Nelle
fasi di riacutizzazione il paziente si mostra
tachipnoico, sofferente e spesso in posizione
semiortopnoica. Nei casi più gravi è presente
cianosi e sudorazione profusa. All'ispezione del
torace questo appare iperinflato, in
atteggiamento inspiratorio. Alla palpazione del
torace è possibile rilevare una modesta riduzione
del FVT. Alla percussione si può evidenziare una
iperfonesi diffusa compatibile con
l'iperinflazione che il paziente
presenta. All'auscultazione è possibile rilevare
la presenza di ronchi gementi o sibilanti
prevalentemente espiratori Il respiro sibilante
può anche essere assente nelle riacutizzazioni
gravi di asma, quando il paziente riduce la
ventilazione, in questi casi l'obiettività
clinica è sostituita da altri segni come la
cianosi, il rallendamento ideomotorio, la
difficoltà alla parola, la tachicardia,
l'iperinflazione polmonare, l'uso dei muscoli
accessori, la retrazione dei muscoli intercostali.
16
Diagnosi di asma Prove di funzionalità
respiratoria

• I test di funzionalità respiratoria sono in grado
  di descrivere in maniera non invasiva il calibro
  delle vie aeree sono pertanto indicate sia nella
  diagnosi che nei successivi controlli.
• La tecnica più usata è la spirometria.
• Si esegue chiedendo al soggetto di respirare
  mediante un boccaglio in uno strumento capace di
  misurare flussi e volumi respiratori. Il
  soggetto, dopo alcuni respiri tranquilli,
  eseguirà una inspirazione profonda seguita in
  rapida successione da una espirazione forzata e
  prolungata. Fornisce utili informazioni, se
  eseguita prima e dopo somministrazione di
  broncodilatatori, sul grado e sulla reversibilità
  della broncocostrizione.
• Test di reversibilità (incremento gt 12 rispetto
  al basale). Fondamentale nel decorso della
  malattia per valutare la broncoreattività
  residua.
• Test con metacolina o da sforzo
• La metacolina è un agente colinergico che stimola
  i recettori muscarinici bronchiali provocando
  contrazione della muscolatura bronchiale liscia.
• Il test si esegue somministrando per aerosol
  quantità progressivamente crescenti di metacolina
  e determinando la sua quantità cumulativa che
  induce un calo del FEV1. Il test va eseguito
  quando il paziente si trova in fase di remissione
  sintomatologica.

17
DIAGNOSISPIROMETRIA
FEV1 FVC FEV1/FVC Normale 4.150
5.200 80 BPCO 2.350 3.900 60
Litri
0
1
2
3
BPCO
4
FVC
NORMALE
FVC
5
1
2
3
4
5
6
secondi
18
Curve Spirometriche (VEMS) Tipiche
Volume
VEMS
Soggetto Normale
Soggetto asmatico (dopo broncodilatatore)
Soggetto asmatico (prima del broncodilatatore)
1
2
3
4
5
Tempo (sec)
Nota Ciascuna curva di VEMS rappresenta il
valore più alto tra tre misurazioni consecutive
19
Diagnosi di asma prove di funzionalità
respiratoria
SPIROMETRIA
OSTRUZIONEPRESENTE
OSTRUZIONEASSENTE
TEST DI REVERSIBILITA
TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO

20
Curve spirometriche (VEMS) tipiche
21
Curva flusso-volume
Curva flusso-volume espiratoria normale ed in un
paziente ostruito
. V
Normale

• E possibile rappresentare la manovra di
  espirazione forzata con una curva flusso-volume
  ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo
  ed il volume espirato.
• Nel paziente con ostruzione bronchiale si rileva
  una riduzione dei flussi a tutti i volumi
  polmonari con riduzione del PEF e concavità verso
  lalto della curva espiratoria (freccia)

Deficit ostruttivo
6
4
2
0
V
22
Test di reversibilità

• Dopo 20 dalla somministrazione di 200-400 mcg di
  beta 2 agonista o 80 mcg di anticolinergico si
  rivaluta il FEV1 con una manovra di espirazione
  forzata.
• Si possono verificare 3 possibilità
• il FEV1 aumenta di gt 12 e 200 ml rispetto al
  basale tornando a valori normali ( gt 80 del
  predetto) DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO
  OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE (tipica
  dellAsma bronchiale)
• il FEV1 è aumentato del 12 o di 200 ml
  rispetto al valore basale ma resta lt 80 del
  teorico e VEMS/CVF lt 70 DEFICIT VENTILATORIO DI
  TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE (tipico
  della BPCO parzialmente reversibile)
• il FEV1 aumenta lt 12 o di 200 ml rispetto al
  valore basale DEFICIT VENTILATORIO NON
  REVERSIBILE (tipico della BPCO non reversibile)

Valutazione della reversibilità dellostruzione
. V
1
2
3
basale
6
4
2
0
V
23
IPERREATTIVITÀ BRONCHIALECurve dose-risposta
alla metacolina
Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva
dose-risposta del test alla metacolina in un
soggetto normale e, nel pannello di destra,
quella di un soggetto con asma. (test positivo
caduta FV1 gt 20
24
Asma bronchiale Test allergometrici

• Lesecuzione di test allergici è opportuna nei
  soggetti con frequenti sintomi asmatici
• Le allergie possono essere indagate con diverse
  tecniche
• la tecnica dei Prick test consiste
  nellapplicare sulla cute (generalmente del
  braccio) alcune gocce contenenti le sostanze a
  cui il soggetto è sospettato essere allergico
  con una lieve pressione di un ago, una minima
  parte della sostanza penetrerà attraverso la
  cute nel caso in cui il soggetto sia allergico
  si determinerà una reazione locale (eritema e
  ponfo)
• Dosaggio delle IgE circolanti totali (PRIST) e
  specifiche (RAST) responsabili delle reazioni
  allergiche.

25
ASMA BRONCHIALERx Torace

• Non sempre è indicata lesecuzione di
  radiografie.
• Si esegue in generale qualora si sospetti la
  presenza di broncopolmonite o di complicanze
• ?pneumomediastino
• ?pneumotorace.

26
Algoritmo per la diagnosi di asma bronchiale
27
Classificazione di Gravità
Le linee guida dellasma fissano un sistema di
classificazione a quattro livelli, a seconda
della gravità dellasma.
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità
è sufficiente per classificare un paziente in un
determinato livello di gravità
28
.
Programma in sei parti per il trattamento
dellasma

• Il trattamento più efficace consiste nel
  prevenire linfiammazione delle vie aeree
  eliminando i fattori causali
• Lasma può essere controllata efficacemente nella
  maggior parte dei pazienti, anche se non può
  essere guarita
• I fattori principali che contribuiscono alla
  mortalità e morbilità per asma sono la
  sottodiagnosi e il trattamento inadeguato

29
Fisiopatologia dellasma
30
ASMA Allergeni
BPCO Fumo di sigaretta
Infiammazione bronchiale Linfociti T
CD8 Macrofagi, neutrofili
Infiammazione bronchiale Linfociti T
CD4 Eosinofili
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO
COMPLETAMENTE REVERSIBILE
COMPLETAMENTE IRREVERSIBILE
31
TERAPIA DELL'ASMA BRONCHIALE

• La terapia dell asma bronchiale è distinta in
  tre aspetti
• la terapia farmacologica
• il controllo dei fattori ambientali
• limmunoterapia

32
Fisiopatologia dellasma
33
TERAPIA DELL'ASMA BRONCHIALE
Controllo dei fattori ambientali 

• I bronchi del soggetto asmatico sono
  particolarmente reattivi per cui è opportuno che
  lambiente in cui vive sia, per quanto possibile,
  privo di vari fattori che possono risultare
  irritanti, in modo più o meno specifico.
  Distinguiamo 
• Fattori irritanti aspecifici
  Fattori irritanti specifici
  domestici
• fumo
  ? acari
• gas di cucina
  ? muffe
• deodoranti
  ? gli epiteli di cane e gatto
• ? Lacaro o dermatofagoide è un microorganismo
  che si accumula nellambiente domestico, in
  particolare nella polvere e nel letto.
• Le misure più indicate per ridurne lesposizione
  sono la eliminazione di tendaggi e tappeti dalla
  cameretta del bambino e aver cura che il
  rivestimento del cuscino e materasso sia di
  materiale sintetico.
• ? Le muffe sono microrganismi con elevato potere
  allergizzante raggiungono concentrazioni
  particolarmente elevate in ambienti umidi o negli
  ambienti chiusi per diversi giorni.
• Gli epiteli di cane e di gatto possono essere
  alcune volte causa di episodi asmatici ripetuti
  solo in questi casi conclamati si consiglia di
  allontanare lanimale dallambiente domestico. Va
  tenuto presente che il beneficio clinico si può
  registrare solo alcune settimane o mesi dopo
  lallontanamento a causa della protratta
  persistenza dei peli nella casa.

34
TERAPIA DELL'ASMA BRONCHIALE
Immunoterapia (ITS)
Quando eseguire la immunoterapia
desensibilizzante?

• Lobiettivo della immunoterapia
  desensibilizzante (ITS) è quello di eliminare o
  attenuare la sensibilizzazione allergica verso
  una specifica sostanza attraverso la periodica
  somministrazione della stessa.
• La somministrazione può essere effettuata per
  bocca o per via iniettiva, sottocutanea ma non è
  priva di reazione avverse.
• Non esistono evidenze scientifiche attuali tali
  da consigliarne un largo uso, specie in età
  pediatrica.
• Il ricorso alla immunoterapia è pertanto
  attualmente considerabile solo nei casi di
  allergie verso una sola sostanza oppure quando si
  osservi una stretta correlazione fra esposizione
  ad un allergene e comparsa dei sintomi
  respiratori.

35
Terapia farmacologica

• Farmaci per il sollievo dei sintomi
• ß2-agonisti inalatori a rapida azione
• Glucocorticosteroidi sistemici
• Anticolinergici ad azione rapida

• Farmaci per il controllo dellasma
• Glucocorticosteroidi inalatori
• ICS ß2-agonisti a lunga durata dazione
• Antagonisti recettoriali dei leucotrieni
• In sottogruppi
• Anti-IgE (omalizumab)
• Glucocorticosteroidi orali
• Metilxantine a lento rilascio
• Cromoni

Luso dei soli beta2-agonisti long acting in
monoterapia è fortemente sconsigliato, per il
rischio di gravi riacutizzazioni
36
Programma in sei parti per il trattamento
dellama Controllo dellasma

• Sintomi cronici minimi o, idealmente, assenti
• Riacutizzazioni minime (poco frequenti)
• Nessuna visita demergenza
• Uso minimo o, idealmente, nullo di ?2-agonisti
  al bisogno
• Nessuna limitazione alle attività, incluse le
  attività fisiche
• Variazione circadiana del PEF inferiore al 20
• PEF (quasi) normale
• Effetti collaterali dei farmaci minimi o assenti

37
Il controllo dellasma
38
Terapia farmacologica

• Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono
  i più efficaci farmaci
  per il controllo dellasma e sono raccomandati
  per lasma persistente ad ogni livello di
  gravità
• I corticosteroidi inalatori
• Riducono la mortalità per asma
• Prevengono le riacutizzazioni
• Controllano i sintomi e luso addizionale di
  farmaco demergenza
• Migliorano la funzione polmonare
• Riducono linfiammazione bronchiale, anche se non
  ci sono evidenze che modifichino la storia
  naturale dellasma

39
Terapia farmacologica
DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI
CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA
ADULTI
FARMACO
Beclometasone dipropionato CFC
Beclometasone Dipropionato HFA
Budesonide
Flunisolide
Fluticasone
confronto basato sui dati di efficacia
40
CSI corticosteroidi inalatori LABA
long-acting ß2-agonisti LR a lento rilascio
i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli
anti-leucotrieni nei pazienti allergici ad
allergeni perenni e con livelli di IgE totali
sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml la
combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno
può essere usata nellambito della strategia
SMART
41
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1 Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni
Step 1 Nessuno
Fenoterolo durata4-6 h Salbutamolo Terbut
alina
Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2
agonisti a breve durata dazione q.o., in uso
occasionale
42
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2 Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale)
Step 2 Glucocorticosteroidi inalatori (lt 500 µg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Cromoni (disodiocro- moglicato, nedocromil-sodico)
Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2- agonisti
a rapida azione q.o., in uso occasionale.
Antileucotrieni Zafirlukast, montelukast,
pranlukast
43
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3 Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale)
Step 3 Glucocorticosteroidi inalatori (200 500 µg BDP o equivalenti) più betaß2- agonisti inalatori a lunga durata dazione Glucocorticosteroidi inalatori (200 500 µg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte (gt 1000 µg BDP o equivalenti)
Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2 agonisti
a rapida azione q.o., in uso occasionale. La
combinazione budesonide/formoterolo può essere
usata sia regolarmente che al bisogno,
nellambito della strategia SMART
44
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4 Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo Aggiungere (in ordine di efficacia globale)
Step 4 Glucocorticosteroidi inalatori (500 1000 µg BDP o equivalenti) più ß2- agonisti inalatori a lunga durata dazione Antileucotrieni, o Teofillina a lento rilascio,
Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2 agonisti
a rapida azione q.o., in uso occasionale. La
combinazione budesonide/formoterolo può essere
usata sia regolarmente che al bisogno,
nellambito della strategia SMART
45
Farmaci antiasmatici raccomandatiStep 5 Adulti
Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni
Step 5 Glucocorticosteroidi inalatori ( gt 1000 µg BDP o equivalenti) più ß2-agonisti a lunga durata dazione più uno o più dei seguenti, se necessario - Antileucotrieni - Anti IgE (omalizumab) - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto) Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc)
Farmaci per il sollievo dei sintomi ß2-
agonisti a rapida azione q.o., in uso
occasionale.
46
Classificazione di Gravità
Le linee guida dellasma fissano un sistema di
classificazione a quattro livelli, a seconda
della gravità dellasma.
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità
è sufficiente per classificare un paziente in un
determinato livello di gravità
47
CLASSIFICAZIONE GRAVITA DELLASMA
i pz con asma intermittente ma con gravi
riacutizzazioni devono essere trattati come pz
con asma persistente di media gravità
48
Antileucotrieni Zafirlukast, montelukast,
pranlukast
49
(No Transcript)
50
(No Transcript)
51
LE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE
52
Definizione

• Le riacutizzazioni di asma consistono in un
  marcato, spesso progressivo deterioramento dei
  sintomi di asma e dellostruzione bronchiale, che
  compaiono nello spazio di ore o giorni, e che
  possono durare fino a settimane, e che in genere
  richiedono un cambiamento della attuale terapia.
• Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso
  controllo dellasma

53
Fattori in grado di indurre riacutizzazioni
asmatiche

• Infezioni delle vie respiratorie
• Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale,
  metapneumovirus)
• Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)
• Allergeni
• Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)
• ed esterni (urbani, industriali, ecc..)
• Esercizio fisico
• Fattori meteorologici
• Farmaci
• Alimenti

54
Trattamento in Pronto Soccorso Asma Acuto
Insufficienza respiratoria
Ricovero in Unità di Terapia Intensiva
55
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi
56
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi

• Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere
• trattate con successo ambulatoriamente. I cardini
• del trattamento sono
• Broncodilatatori a rapida azione per MDI
  (salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4
  ore) in alternativa, per nebulizzazione,
  associati ad anticolinergici a rapida azione
• Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5
  giorni. Dal punto di vista dellefficacia, non
  vi è necessità di riduzione graduale della
  dose.
• Devono considerare lopportunità di una
  rivalutazione del controllo e quindi di una
  variazione della terapia di base

57
Il trattamento delle riacutizzazioni lievi

• Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato
  che luso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4
  mg di budesonide) riduce significativamente i
  tempi di recupero, la necessità di ricovero e
  migliora la funzione respiratoria, rispetto al
  trattamento con steroidi per os.
• Luso dei CSI ad alta dose può essere una valida
  alternativa alluso di CS per via generale nelle
  riacutizzazioni lievi-moderate (A)

58
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi

• Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a
  rapida insorgenza dazione con dosaggio in
  relazione alla gravità, eventualmente associati
  ad anticolinergici a rapida azione
• Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi
  per via sistemica ed ossigenoterapia
• La somministrazione endovenosa di salbutamolo
  e/o di teofillina non è raccomandata, in quanto
  non ha effetti migliori dei ß2-agonisti inalatori
• Nei casi gravi, può essere utile aggiungere
  solfato di magnesio per via venosa
• Necessario frequente monitoraggio, con
  valutazione della funzione respiratoria e della
  saturazione arteriosa e/o dellemogasanalisi

59
Il trattamento delle riacutizzazioni gravi
60
Asma lieve
Salbutamolo spray 200 microgram o aerosol 0.1
mg/kg 3 volte al dì e al bisogno
Risposta buona continua salbutamolo
61
Asma moderato
Salbutamolo spray 200-400 microgram o 0.1
mg/kg 3 volte al dì e al bisogno
Risposta buona incompleta
Prednisone per os 1-2mg/kg peso (max 50 mg/die)
62
Asma grave
Salbutamolo spray 200-400 microgram o ogni 20
min
Prednisone per os 1-2mg/kg peso (max 50 mg/die)
Risposta buona incompleta
63
Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori

• Le infezioni virali sono causa frequente di
  riacutizzazioni asmatiche
• I soggetti asmatici sono più suscettibili
  allinfezione da rinovirus
• È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali
  ed esposizione ad allergeni nellindurre le
  riacutizzazioni e nel determinare la gravità
  delle riacutizzazioni

64
(No Transcript)
65
La prevenzione delle riacutizzazioni

• La prevenzione delle riacutizzazioni deve
• prevedere una strategia di intervento articolata
• in più punti
• Terapia di mantenimento mirata al mantenimento
  del controllo
• Step-up tempestivo della perdita di controllo
• Terapia al bisogno con la combinazione
  budesonide/formoterolo dei pazienti già in
  terapia combinata (strategia SMART)
• Terapia di mantenimento aggiustata sugli
  indicatori di infiammazione bronchiale
• Educazione dei pazienti
• Vaccinazione anti-influenzale
• Identificazione dei pazienti maggiormente a
  rischio di riacutizzazioni

66
Identificazione dei pazienti a rischio di
gravi riacutizzazioni asmatiche

• Pazienti a rischio di morte per asma
• o con asma quasi-fatale
• Pregresso episodio di rischio di morte
  (ventilazione meccanica, acidosi respiratoria,
  ricovero in terapia intensiva).
• Ricovero ospedaliero o visita in pronto soccorso
  per asma nel corso dellanno
  precedente
• Terapia con tre o più farmaci antiasmatici
• Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti
• Difficoltà a mantenere il controllo dellasma

67
Identificazione dei pazienti a rischio di
gravi riacutizzazioni asmatiche

• Caratteristiche comportamentali e psicosociali
  dei pazienti a rischio di riacutizzazioni
  quasi-fatali
• Scarsa aderenza alla terapia
• Patologie psichiatriche
• Abuso di alcoolici o droghe
• Obesità
• Gravi problematiche sociali o familiari

68
CSI corticosteroidi inalatori LABA
long-acting ß2-agonisti LR a lento rilascio
i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli
anti-leucotrieni nei pazienti allergici ad
allergeni perenni e con livelli di IgE totali
sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml la
combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno
può essere usata nellambito della strategia
SMART
69
TERAPIA DELL'ASMA BRONCHIALE
70
PREVENTIVA
STADIO
SINTOMATICA
e LONG-TERM
TERZO
C.S. INALATORI o per OS
BETA-2 INALATORI
GRAVE
ß-2 LONG-ACTING
SHORT-ACTING
PERSISTENTE
INALATORI o per OS
SECONDO
C.S. INALATORI
BETA-2 INALATORI
MODERATO
CROMONI
SHORT-ACTING
PERSISTENTE
ß-2 LONG-ACTING Inalatori
Antileucotrienici ITS ???
PRIMO
C.S. INALATORI
BETA-2 INALATORI
LIEVE
CROMONI
SHORT-ACTING
PERSISTENTE
ß-2 LONG-ACTING Inalatori
Antileucotrienici
ITS QUANDO INDICATA
CROMONI
BETA-2 INALATORI
INTERMITTENTE
ITS QUANDO INDICATA
SHORT-ACTING
71
TERAPIA DELL'ASMA BRONCHIALE
Terapia farmacologica (1)

• Farmaci sintomatici
• Sono impiegati per curare il bambino nel momento
  della difficoltà respiratoria. Essi comprendono
• I farmaci beta-adrenergici o broncodilatatori, e
  più raramente i teofillinici e anticolinergici,
  sono impiegati per dilatare i bronchi,
  normalizzando il diametro delle vie aeree.
• Gli steroidi somministrati per bocca o in fiale
  (im o ev), agiscono riducendo lo stato
  infiammatorio.
• Farmaci preventivi somministrati costantemente
  per un determinato periodo di tempo, consentono
  nella maggioranza dei casi di eliminare o ridurre
  la presenza dei sintomi. Essi comprendono
• I farmaci steroidi per inalazione
• Antinfiammatori non steroidei (cromoglicato,
  antileucotrienici, antistaminici) sono indicati
  solo in pazienti asmatici con notevole ricorrenza
  dei sintomi.
• Come conviene somministrare i farmaci?

72
Terapia farmacologica (2)

• Negli ultimi decenni la via di somministrazione
  dei farmaci per lasma da quella orale è stata
  sostituita da quella inalatoria. In tale modo,
  gli stessi farmaci che vengono somministrati per
  bocca possono raggiungere direttamente le vie
  aeree tramite la tecnica inalatoria che consente
  di ottenere una azione più mirata e minori
  effetti secondari. 
• Gli strumenti per linalazione dei farmaci sono
  rappresentati dagli
• Apparecchi nebulizzatori
• Spray dosati 

? Nebulizzazione questa tecnica è basata sulla
possibilità di trasformare le soluzioni
farmacologiche in piccole particelle aeree
queste sono in grado, se respirate, di
raggiungere le vie bronchiali del bambino. 
? Gli spray dosati rispetto alla classica
terapia aerosolica consentono di inalare il
farmaco con maggiore rapidità e pari efficacia.
Gli spray sono detti dosati perché è nota la
concentrazione di farmaco che viene erogata per
ogni spruzzo. Per un uso corretto, gli spray
devono essere erogati a distanza della bocca del
bambino tramite un apparecchio distanziatore che
consente che una maggiore quantità di farmaco
giunga nei bronchi riducendo sia la quota che si
deposita nella bocca sia il conseguente
assorbimento nel circolo sistemico.