V

1
Válaszok a házi gyermekorvosok leggyakoribb
kérdéseire a méhnyakrák megelozésrol
Dr. Bánhidy Ferenc, Szakmai Kollégiumi tag,
II. Sz. Szülészeti és Nogyógyászati Klinika,
egyetemi docens
Prof. Dr. Póka Róbert, Magyar Nogyógyász
Onkológusok Társasága, elnök, DEOEC, egyetemi
tanár
Dr. Zonda Igor, házi gyermekorvos, allergológus
és klinikai immunológus
Az eloadás a GlaxoSmithKline Kft. felkérésére
készült.
2
A méhnyakrák elleni vakcináció jelentosége a
gyermekkorbanEgy gyermekorvos és immunológus
gondolatai Dr. Zonda Igor
3
Gyermekorvos

• A prevenció elsodleges specialistája
  Magyarországon

4
Mi indokolhatja egy oltás létjogosultságát?

• Nagy morbiditás ( 5/100.000lt Koch BCG )
• Magas mortalitás ( Pneumo, Meningo )
• Maradandó súlyos szövodmények
• Népgazdasági haszon ( kost/benefit, VZV,Rota)
• Nagy eséllyel alkalmas a megelozésre

5
Hogyan gyozzük meg a szülot ?

• Magas mortalitás csökkentése
• Súlyos maradandó szövodmények csökkentése

6
Hazai halálozások száma védooltással megelozheto
betegségek esetén (2010)

• Diphteria 0
• Pertussis 0
• Poliomyelitis 0
• HIB meningitis 0
• Hepatitis B 3
• Pneumococcus meningitis 13
• Méhnyakrák 379

Naponta egy not elveszítünk méhnyakrákban
Magyarországon!
Forrás EPINFO
7
A méhnyakrák elleni profilaktikus vakcina
immunológiai alapja
HPV a cervikális epithelium basal sejteit
fertozi Nincs szisztémás fertozés !!! Nincs
viraemia !!!
Infekció
Basal sejtek
A fertozés és a sejtbe történo behatolás között
órák telnek el!
8
A méhnyakrák elleni profilaktikus vakcina
immunológiai alapja
Neutralizáló antitestek megóvják a basal
sejteket a HPV fertozéstol
Ezek solubilis neutralizáló antitestek, melyek
direkt inaktiválják vagy opszonizálják a HPV
vírust IgA,IgM,IgG
Ezáltal fér hozzá az immunrendszer.
9
A méhnyakrák elleni profilaktikus vakcina
immunológiai alapja
Direkt neutralizáció Opszonizáció Fc-rec.
NK sejt Fagocitózis
10

• A másik út a T-sejt mediálta cytotoxicus reakció
• Ebben az antitesteknek nincs meghatározó
  szerepe
• Nehezen vagy alig mérheto objektíven
  (Mantoux)
• A klinikai hatékonyság a gold standard

11

• És akkor jöjjenek a kérdések !

12
Hol tart Európa?
13
Több mint 20 európai ország már bevette a nemzeti
védooltási naptárba a méhnyakrák elleni
oltóanyagot
14
Hol tart Magyarország a méhnyakrák megelozésben?
15
Magyarországon a méhnyakrák halálozás 3x magasabb
16
A méhnyakrák gyakorisága hazánkban a
közép-kelet-európai régióhoz viszonyítva is magas!
17
Élmezonyben a méhnyakrák a daganatos betegségek
között Magyarországon (is)!
Incidencia és mortalitás is!
18
A méhnyakrák a fiatal korosztályt is érinti!
19
Méhnyakrák mint népegészségügyi probléma
Államtitkársági kampány, ÁNTSZ holnap szurés ÉS
védooltás
Védooltás az integrált méhnyakrák megelozési
program részeként
Forrás https//www.antsz.hu/mehnyakrak_megelozese
20
Hazai tapasztalatok a vakcinával

• Hazánkban eddig több, mint 100.000 serdülo lány
  és no kapott méhnyakrák elleni védooltást.
• Közel 20-os az átoltottság a serdülo lányok
  körében.
• Maradt még tennivaló
• Olthatjuk a szüloket vagy idosebb testvéreket is.

21
A HPV okozta daganatos megbetegedések közül
világszerte a méhnyakrák a legsúlyosabb
betegségteher!
HPV okozta rákok nok körében 527,100 eset/év
HPV okozta rákok férfiakban 33,800 eset/év
gt90
Adapted from Parkin DM, Bray F. Vaccine. 200624
Suppl 3S11-25
22
Milyen arányban felelos a HPV az egyéb daganatos
betegségekért?
Más onkogén HPV típus HPV 16/18 által okozott
http//apps.who.int/hpvcentre/statistics/dynamic/i
co/country_pdf/XWX.pdf?CFID5810980CFTOKEN848770
16 Human Papillomavirus and Related Cancers
Summary Report Update. November 15, 2010 WHO/ICO
information Centre
23
Mely HPV típusok fordulnak elo méhnyakrákban?
Milyen mértékben elozheto meg a méhnyakrák okozta
halálozás a vakcinációval?
24
A HPV típusok elofordulása méhnyakrákokban
Cél minél nagyobbfokú védelem bármely HPV okozta
méhnyakrák ellen, összhatékonyság
További magas onkogenitású HPV típusok
HPV-16
Vakcinák által tartalmazott magas onkogenitású
HPV típusok
Munoz N. et al. Against which human
papillomavirus types shall we vaccinate and
screen? The international perspective. Int J
Cancer 2004 111 278-285


25
Milyen magas a védelemhez szükséges
ellenanyagszint?

• Az ismételt HPV fertozés valóban természetes
  booster-ként muködik?

26
A nok egész életükben ki vannak téve a HPV
fertozés veszélyének
30
Az onkogén HPV fertozésnek életkor-specifikus
incidenciája
25
20
15
Incidenca arány
10
5
0
életkor

• A primer és az újrafertozodés lehetosége egész
  életen át megmarad1
• A természetes HPV fertozés után kialakuló
  immunitás nem véd a következo fertozés ellen2

1. Sellors JW, et al. CMAJ 2003 168421425. 2.
Stanley M. HPV Today 2007 11 1-168
27
A vakcinációnak erosebb, tartósabb immunválaszt
kell indukálnia a természetes fertozésnél
hatékony antitest-válasz vakcináció után
neutralizáló antitestek mennyisége
Suboptimális antitest-válasz vakcináció után
Antitest szint természetes infekció után
évek
vakcináció
28
Head-to-head vizsgálat ÚJ, 24 hónapos
eredmény, ellenanyagszint, szerokonverzió
HPV-010 vizsgálat1
Cervarix Silgard
HPV-18
HPV-16
9,4x
8,85x
7,7x
5,8
3,7x
2,35x
100
100
100
97.8
97.5
100
100
100
99
84.4
72.3
77.3
18-26 éves nok
27-35 éves nok
36-45 éves nok
18-26 éves nok
27-35 éves nok
36-45 éves nok
ATP cohort for immunogenicity HPV seronogative
(PBNA) and DNA negative for corresponding type
at baseline. PBNA pseudovirion-based
neutralization assay assay cut-of 40 ED50
GMTgeometric mean titer GMT calculated on all
subjects GMR geometric mean antibody titer
ratio (Cervarix/ Gardasil) error bars
represent 95 CI
1. Einstein et al Human Vaccines 2011, Adapted
from Abstract EUROGIN 2010, Monte Carlo, Monaco.
(poster IM-6).
29
HPV fertozés nem hasonlítható a hepatitis B
fertozéshez, mert nincs virémia!

?
HPV ellenanyagszintek a vérben
ido
HPV vakcináció
HPV infekció (Mucosalis fertozés, nincs virémia)
1.Olsson SE et al., Vaccine 2007 25, 4931, 2.
Einstein M, Cancer Immunol Immunother 2007
57(4)443-51
30
Meddig véd a vakcináció?

• Mit veszíthetünk azzal, ha nem oltunk?

31
Cervarix Tartósan magas HPV 16/18
neutralizálóellenanyagszintek több mint 9 éven át
HPV16 A természetes fertozésnél több mint 7x
magasabb ellenanyagszintek
HPV 16 (GMT, ED50)
Elso oltás után eltelt ido hónapokban
HPV18 A természetes fertozésnél több mint 4x
magasabb ellenanyagszintek
HPV 18 (GMT, ED50)
Elso oltás után eltelt ido hónapokban
HPV-023
HPV-007
HPV-001
Combined analysis of HPV-001/007/023 in the
subcohort Naud P., Roteli-Martins C. et al.
HPV-16/18 vaccine Sustained immunogenicity and
efficacy up to 9.4 years Adapted by abstract ,
IPV Congress 2011, Berlin
32
Van-e különbség a kétféle vakcináció között a
méhnyakrák megelozésben?
33
Mennyi életet menthetünk meg a méhnyakrák elleni
vakcinával?
Cervarix egyedülállóan magas összhatékonyság!
A vakcináció célja minél magasabb
összhatékonyság, HPV típustól függetlenül
CIN cervikális intraepitheliális
neoplasia Cervarix Egyedülálló, 93-os
összhatékonyság bármely rákkelto HPV típushoz
kötheto CIN3 megelozésében
93,2 (CI 95 78,9 98,7), TVC naiv
csoport amely olyan noket foglal magában,
akiknek normális a citológiája, és a kiindulási
idopontban HPV negatívak voltak 14 onkogén
típusra és szeronegatívak HPV 16/18-ra
vizsgálati csoport száma 11.641 no, 15-25 éves
korosztály Cervarix alkalmazási eloírás 2011.
december
34
Több élet megmentheto
396 no
Modellezés 2009 396 méhnyakrák miatti
halálozás HPV 16/18 világszerte 70,7-ban okozza
a méhnyakrákot A Cervarix 93 összhatékonyságot
biztosít a CIN3 állapotok ellen Az egyes
értékek becslések, megközelítoleg értendoek.
további HPV típusok
Keresztvédelem!
HPV 16/18
35
Milyen hatása van a vakcinációnak rövid távon ?
36
A Cervarix vakcináció 70-kal csökkentette a
konizáció szükségességét!
TVC-naïve csoport
Cervicalis mutéti beavatkozások csökkenése vaccine 5466 43 70.2 (57,8 79,3) lt 0.0001
Cervicalis mutéti beavatkozások csökkenése control 5452 143 70.2 (57,8 79,3) lt 0.0001
Évente 10.000 konizáció Magyarországon
konizáció hatása lehet nehezebb teherbe
esés, koraszülés

• TVC naiv csoport amely olyan noket foglal
  magában, akiknek normális a citológiája, és a
  kiindulási idopontban HPV negatívak voltak 14
  onkogén típusra és szeronegatívak HPV 16/18-ra
  vizsgálati csoport száma 11.641 no, 15-25 éves
  korosztály

Cervarix alkalmazási eloírás 2011 december

37
Mi alapján választanak vakcinát az egyes országok
az immunizációs naptárba?
38
Leggyakoribb mérlegelési szempontok Nemzeti
Immunizációs Programokban

• Betegségteher az adott országban (pl. Méhnyakrák
  incidencia, mortalitás méhnyakrák)
• Vakcinációs program elsodleges célja megelozött
  halálozások számának csökkentése (életmentés)
  VAGY egészségügyi kiadások csökkentése
• Ár
• Költség-hatékonyság
• Jelenlegi méhnyakrák prevenciós aktivitások (pl.
  átszurtség)
• A fenti szempontok országonként eltéroek!

39
Gyermekorvosként hogyan tudom eldönteni, milyen
vakcinát válasszak?

• Milyen betegség ellen szeretnénk védekezni?
• Milyen nemu gyermeket szeretnénk oltani?

40
Záró gondolat
41
1937

• Magyarországon elsok között a világon úgy
  döntöttek,hogy bár nem látták biztosan és
  részleteiben a jövot,de tudományosan megalapozott
  lépésnek tekintették a diphteria elleni aktív
  immunizáció bevezetését.

42
2012

• A méhnyakrákos megbetegedések nagy részének
  jövobeni prevenciója kézzelfogható közelségbe
  került és ha nem is látjuk biztosan és
  részleteiben a jövot , jelen ismereteink alapján
  biztosan állítható,hogy ennek ma legcélravezetobb
  módja a HPV elleni immunizáció.

43

Köszönjük a figyelmet!
44
(No Transcript)
45
Nagy Britannia - tender

• Jól muködo szurési rendszer, alacsony méhnyakrák
  incidencia
• Tenderkiírás 2011 életet veszélyezteto
  méhnyakrák elleni védelem súlya csökkent, míg a
  kezelheto nemi szervi szemölcsök súlyozása nott
• UK döntés alapja (publikáció) A quadrivalens
  vakcina nagyobb mértékben csökkentheti az
  egészségügyi kiadásokat a bivalens védooltás
  több daganat okozta halálozást elozhet meg a
  quadrivalens oltáshoz képest
• GSK nem indult a tenderen

46
A méhnyakrák nyers és korstandarfizált incidencia
rátái Magyarországon és az Egyesült Királyságban
Forrás WHO/ICO Information Centre on HPV and
Cervical Cancer (HPV Information Centre). Human
Papillomavirus and Related Cancers in Europe.
Summary Report 2010 adatai alapján
Magyarországon még ma is nagy a méhnyakrák
betegségterhe!
nyers
korspecifikus
47
Cervarix Biztonságossági profil

• 11 vizsgálat adatainak biztonságossági
  metaanalízise
• Kontroll placebo ( Al(OH)3) és Hepatitis A
  vakcina, Havrix (360µg és 720µg), ami nem
  tartalmaz MPL adjuvánst.
• 30 000 résztvevo adatai (10-72 éves nok), 30
  országból,
• 16 142 no kapott legalább 1 adag vakcinát,
  13 811 no placebót

25
21.4
AS04-adjuvanted bivalent HPV vaccine (N 16,142)
19.4
20
Control (N 13,811)
15
Eseményt jelento nok,
a csoport -a
10
3.1
2.8
5
1.7
1.7
0.4
0.3
0
Autoimmun betegség elofordulása
Krónikus betegség elofordulása
Orvosil szempontból jelentos esemény
SAE
Nincs különbség az oltott és a kontroll csoport
között
Descamps D, et al. Hum Vaccin 2009 519.
SAE severe adverse event.