Parte 6

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Parte 6

• CONCLUSIONI DELLA CT DEL PM
• - Fattori ambientali
• - Fattori umani
• Cause dellincidente
• CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
  PARTE
• - Evidenze
• - Fattori umani
• - Cause

2
CONCLUSIONI DELLA CT DEL PM
Nelle conclusioni il CT del PM pone
preliminarmente in evidenza lincidenza di
ciascun fattore sul prodursi dellincidente ed,
in particolare, per quanto riguarda eventuali
profili di responsabilità degli operatori di
torre Fattori ambientali - linosservanza delle
procedure prescritte per il rullaggio dei
velivoli dal piazzale Ovest - la omessa
implementazione delle procedure per la
movimentazione al suolo degli aeromobili in
condizioni di bassa visibilità, nella
indisponibilità del radar ASMI e in assenza di
adeguate Stop Bars a tutte le intersezioni con la
pista strumentalepag.113
3
CONCLUSIONI DELLA CT DEL PM

• Fattori umani
• il controllore GROUND era il meno esperto CTA del
  turno di servizio (pur se la posizione GROUND era
  quella a massimo carico di lavoro al tempo degli
  eventi) e non aveva familiarità con la
  segnaletica esistente sulle vie di rullaggio
  da/per il piazzale Ovest
• la procedura prevista per evitare
  lattraversamento del prolungamento della pista
  durante le operazioni di decollo non veniva
  applicata
• la fraseologia utilizzata non era conforme alle
  prescrizioni ICAO
• il CSO (caposala/supervisore) non era presente al
  suo posto di lavoro pag.114

4
CONCLUSIONI DELLA CT DEL PM

• Cause dellincidente
• Dalle evidenze il consulente trae le sue
  conclusioni sulle cause che, per quanto concerne
  l'operato dei controllori, sono da ascrivere a
• un errore da parte del controllore del Traffico
  Aereo operante sulla frequenza GROUND il quale
  non rilevava, a causa della scarsa familiarità
  con la segnaletica esistente sullaeroporto, la
  posizione errata dellaeromobile tedesco, pur
  chiaramente comunicata dal pilota e localizzata
  lungo un raccordo diverso da quello per il quale
  era stato istruito, e lo autorizzava a continuare
  il rullaggio
• la mancata implementazione delle procedure
  previste dagli standards ICAO e relative alle
  limitazioni della movimentazione al suolo degli
  aeromobili in condizioni di scarsa visibilità e
  in assenza di idonee STOP BARs e/o di sistemi per
  prevenire gli ingressi in pista non autorizzati
  (runway incursions).pag.115

5
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE
6
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE
E necessario premettere che le conclusioni cui
perviene lesperto del magistrato si fondano su
di unerrata ricostruzione della dinamica
devento. Come già osservato il pilota tedesco,
contrariamente a quanto sostenuto nella CT del
PM, non era assolutamente consapevole di avere
impegnato la via di rullaggio R6 ma, viceversa,
era certo di essere in R5 in virtù delle
istruzioni rese dal controllore GROUND e dallo
stesso pilota confermate.

• Le ragioni a sostegno di quanto affermato sono le
  seguenti
• la ridottissima visibilità generale nelle
  vicinanze dellATA tale da non consentire ad
  unimpiegata nella palazzina di avvistare gli
  aeromobili in parcheggio, faceva sì che il
  pilota, alla biforcazione R5/R6 sbagliasse
  direzione
• le carenze della segnaletica orizzontale e
  verticale sul piazzale Ovest e sulla via di
  rullaggio Romeo 6 unitamente alle discordanze
  della cartografia dalla realtà aeroportuale

7
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE

• come riportato dal CT del PM
• era probabilmente il copilota a parlare
  mostrava qualche titubanza e faceva un errore nel
  ripetere lautorizzazione di uscita strumentale,
  probabilmente per mancanza di familiarità con
  larea di Milano, e veniva corretto dal
  Controllore confermando poi la corretta
  autorizzazionepag.98

8
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE

• il comandante era impegnato ad illustrare le
  caratteristiche dellaeromobile allacquirente
  passeggero ed era probabilmente distratto il
  copilota, come riferito in CT, inesperto, non
  abilitato ad operazioni in LVP, era teso e
  confuso dallo scenario di densa nebbia che aveva
  provocato in lui un senso di completo
  disorientamento e non riteneva opportuno,
  verosimilmente, consultarsi con il più esperto
  comandante in quanto nutriva per lui
• non solo rispetto e ammirazione ma anche uno
  stato di soggezione psicologica, in campo
  professionale, poiché era stato da lui addestrato
  sul Cessna 525A e sottoposto a tutti i controlli
  di professionalità nellultimo anno (vedi
  pag.90 Relazione Pica)

9
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE

1. considerato che lapproaching runway, generico
   senza specificare quale (principale o secondaria,
   testata 18 o 36), è comunicazione usuale ed
   istintiva a Linate per i piloti che percorrono
   quel tratto dellR5, per segnalare la posizione
   quando ritengono di trovarsi in prossimità dei
   prolungamenti asse pista secondaria o principale,
   con tutta probabilità questa era la volontà del
   copilota che si avvaleva di una cartina Jeppesen
   estremamente generica relativamente ai
   posizionamenti dei raccordi R5 e R6 rispetto le
   piste

10
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE

1. Il fatto che il copilota, dopo aver segnalato di
   essere sullS4, abbia successivamente sorpassato
   una posizione intermedia di Stop di tipo B (barra
   di arresto in vernice gialla linea bianca con
   grande scritta STOP barra di luci
   rosso/arancione incassate e sempre accese) e la
   successiva Stop di tipo A (holding position prima
   della pista principale) senza richiedere ed
   ottenere la prescritta autorizzazione
   allattraversamento, conferma lipotesi del suo
   convincimento di essere sulla via di rullaggio R5
   che era disseminata, come descritto, di 3 Stop di
   tipo B e due di tipo A

11
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE

• Il copilota si accorgeva della grave intrusione
  troppo tardi avvistando - come asserito dal
  consulente del PM - luci verdi alternate a
  bianche della guida di raccordo, in pista, con la
  linea centrale (centerline) (in realtà sono
  verdi alternate a gialle), ma cercava
  disperatamente ed inutilmente di liberare la
  pista uscendo dal raccordo R2, ritenendo di poter
  liberare più velocemente che non invertendo
  direzione di marcia.
• Tale ricostruzione è avvalorata dal fatto che la
  stessa inchiesta tecnica, svolta da ANSV, ha
  accertato che il Cessna 525 A al momento della
  collisione stava attraversando lasse della pista
  36R con una prua di circa 135 e ad una velocità
  (20 nodi) eccessiva per le condizioni di
  visibilità in essere .

12
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE

• Relativamente ai Fattori ambientali ed ai
  rilievi mossi di una presunta
• inosservanza delle procedure prescritte per il
  rullaggio dei velivoli dal piazzale Ovest
• omessa implementazione delle procedure per la
  movimentazione al suolo degli aeromobili in
  condizioni di bassa visibilità, nella
  indisponibilità del radar ASMI e in assenza di
  adeguate Stop Bars a tutte le intersezioni con la
  pista strumentale
• si precisa quanto segue

13
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE

• Il rullaggio dei velivoli dal piazzale Ovest
  dagli anni 80 alla data dellincidente - in
  costante assenza di adeguata segnaletica
  verticale ed orizzontale nonché di discordanze
  nelle cartografie aeronautiche- è stato
  contraddittoriamente disciplinato, per motivi
  contingenti dettati più da isolate doglianze di
  qualche vettore che da sostanziali esigenze
  operative. Arrestare laeromobile prima
  dellattraversamento del prolungamento asse pista
  18L/36R in funzione di decolli/atterraggi
  dalla/sulla pista principale è contemplato solo
  dallODS n35/97, non confermato né dallAIP
  Italia AGA 2.25.3 (ed.22 aprile 1999 - ALL. 3) né
  dalla successiva pubblicazione delle I.P.I.
  (Istruzioni Permanenti Interne di Linate
  ed.06/03/2000 - ALL. 5 ) né dai successivi ordini
  di servizio del CAV Linate né da alcuna
  ordinanza del Direttore di Aeroporto.
• .

14
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE
In realtà la disciplina delle procedure per il
rullaggio dei velivoli dal piazzale Ovest, dal 98
ad oggi, assoggetta a specifica autorizzazione
ATC lattraversamento del prolungamento asse
pista 36R/18L senza porla in relazione con i
decolli. La prassi operativa locale ha
interpretato per anni tale prescrizione nel senso
di limite posto a garanzia di sicure
movimentazioni da/per il piazzale
principale. Comunque sia, nellottica
dellappena prospettata ricostruzione dei fatti,
non si vede quale nesso di causalità vi possa
essere con la produzione dellevento, visto che
il CESSNA si era immesso senza autorizzazione in
pista da tuttaltra posizione (R6). ..
15
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE
B. Relativamente al secondo addebito, il Com.te
Pica, evidentemente, ha eccepito il mancato
rispetto da parte degli operatori di Torre delle
indicazioni contenute nellAnnesso 14 paragrafo
5.3.17.1 relativamente alla movimentazione degli
aeromobili al suolo in LVP (ALL. 29 ) Vi è da
sottolineare comunque che il documento di cui si
parla è rivolto alle AERODROME AUTHORITIES e
certamente non ai singoli controllori. Il
consulente tecnico, né qui né in altra parte
della relazione, menziona il fatto che in Italia
le operazioni di LVP sono ufficialmente
disciplinate in via esclusiva dalla D.O.P. 2/97
(disposizione operativa permanente) emanata da
ENAV, (visto ... ALL.30 ) ..
16
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE
Tale documento in vigore in Italia ed applicato
dai controllori, per le operazioni di
circolazione al suolo in condizioni di bassa
visibilità, adotta dei criteri differenti da
quelli indicati nella relazione di Pica, criteri
pienamente rispettati al momento dellincidente.
Ci si trovava infatti, come già precedentemente
sostenuto, nella prevista condizione di
visibilità 2 I PILOTI NON AVEVANO RIPORTATO MAI
DI NON POTER RULLARE AUTONOMAMENTE ..
17
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE
Risulta altresì ininfluente la situazione dei
comandi della stop bar considerato che, nella
D.O.P. 2/97 (disposizioni interne ad ENAV) , né
la stop bar né il relativo comando vengono presi
in considerazione per la determinazione delle
condizioni di visibilità (1,2,3) a cui è
associata una determinata disciplina della
movimentazione degli aeromobili. Eventuali
responsabilità per il rispetto degli standard
internazionali (sempreché fossero da considerare
recepiti e cogenti in Italia) dovrebbero essere
addossate a chi aveva il dovere di emanare la
regolamentazione nazionale generale in materia
(ENAC) e la normativa applicativa (Aerodrome
Authoritiy DCA).(ALL.4 pag.17 e 18).


18
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE

• In particolare, il manuale relativo al SMGCS
  pone a carico della "aerodrome authority", tra
  l'altro, la definizione e l'adozione delle
  seguenti procedure
• "designation of taxiways"
• "establishment of standard taxi routes"
• "low visibility movement area protection
  measures"
• "movement area inspections and reporting".
• (v. SMGCS Chapter 3 para 3.2.12 - 3.2.13 -
  3.2.14 - 3.2.15 e 3.2.16.) ALL. 7
• In conclusione, secondo la normativa vigente
  in Italia ed anche in base alle regole fissate
  dallICAO, spetta al direttore di Aeroporto (che
  in Italia ai sensi del Codice della Navigazione
  Aerea rappresenta laerodrome authority cui si
  riferisce lICAO nellSMGCS) il compito di
  adottare le procedure operative per il movimento
  a terra di aeromobili e veicoli, incluse le
  procedure mirate ad evitare le incursioni
  volontarie sulle piste in condizioni di bassa
  visibilità.
• ..

19
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE
Secondo quanto disposto dallultimo comma del
punto 4.2.3 della D.O.P. 2/97 (ALL. 4 ) , i
responsabili degli Enti dipendenti (i.e. enti
ENAV aeroportuali) avrebbero dovuto coordinare
e/o integrare con la locale Direzione di
Circoscrizione Aeroportuale eventuali ulteriori
modalità attuative delle disposizioni della DOP
stessa, in relazione alle caratteristiche dei
singoli aeroporti (vie di rullaggio, sistemi
luminosi, ecc.) con particolare riguardo anche
allimpiego del FOLLOW-ME. .
20
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE
Al momento dellincidente laeroporto di Linate
era sprovvisto di dette disposizioni attuative,
disposizioni adottate dopo l8 ottobre, proprio a
causa dellincidente! (ALLEGATI 12 e 14 - Lettera
ENAV CAV Linate ALL. 31) e quindi era in vigore
in tale data la vecchia ordinananza (ALL.48).
Sempre a seguito dellincidente di Linate, ma
questa volta a livello nazionale, nel mese di
ottobre 2001 sono stati modificati, nella DOP
2/97, i criteri che attengono alla determinazione
della sussistenza della condizione di visibilità
3 (para. 4.1.1) dal criterio della valutazione
soggettiva del pilota, si è passati a quello
oggettivo del valore di visibilità RVR 400mt (
ALLEGATI 32 e 33 ) .
21
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE
Con le disposizioni di cui sopra ed in rapida
successione (dal 22 ottobre al 14 Novembre del
2001) lobbligo di effettuare un movimento per
volta nellarea di movimento è stato correlato
prima ad un visibilità (RVR) pari o inferiore a
400 metri (fissata a livello nazionale), poi pari
o inferiore a 200 metri, fino a giungere ad una
visibilità in pista pari o inferiore a 150 metri.
Ferme restando, in quel periodo, le carenze
della segnaletica e di attivazione delle Stop Bar
nonché di inoperatività del radar di terra. IL
GIORNO DELLINCIDENTE LA VISIBILITÀ IN PISTA
(RVR) NON È STATA MAI INFERIORE A 175
METRI ! .
22
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE
E quindi incontestabile che leccepito teorico
obbligo, ricostruito a tavolino, di autorizzare
un movimento alla volta nelle riferite condizioni
ambientali, ispirato a indicazioni
internazionali, non in vigore in Italia e
comunque sconosciute allATC, è caduto
miseramente di fronte allesigenza operativa di
far volare, senza creare eccessive penalizzazioni
ai passeggeri e danni alleconomia del trasporto
aereo. Quandanche il giorno dellincidente
fossero state in vigore le norme emanate subito
dopo lo stesso (con radar di terra non ancora
omologato e segnaletica non a norma), la
movimentazione degli aeromobili al suolo non
sarebbe stata limitata ad un aeromobile per
volta. .
23
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE
A Milano Linate, durante la stagione
autunnale/invernale la visibilità frequentemente
scende al di sotto del valore di 550 metri ed
applicare lo standard ICAO avrebbe comportato
praticamente una quasi paralisi dei voli (le
improvvisate drastiche decisioni della autorità
dellAviazione Civile Italiana post incidente,
le conseguenze sul traffico aereo, le proteste di
vettori ed utenti nonché gli interventi della
magistratura in merito, sono lì a
dimostrarlo). ..
24
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTE EVIDENZE
Ma tale situazione non può in alcun modo essere
imputata ai controllori che hanno sempre operato
ed operano nel pieno rispetto delle norme
vigenti, anche se carenti, se raffrontate al
quadro di riferimento internazionale, cui
lItalia non ha potuto e voluto dare seguito per
deficienze infrastrutturali ed organizzative del
sistema di circolazione aerea e di assistenza al
volo.
25
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTEFattori Umani

• Fattori umani
• Tra i fattori umani che avrebbero concorso a
  produrre levento, come già illustrato, il
  consulente indica
• il controllore GROUND era il meno esperto CTA del
  turno di servizio (pur se la posizione GROUND era
  quella a massimo carico di lavoro al tempo degli
  eventi) e non aveva familiarità con la
  segnaletica esistente sulle vie di rullaggio
  da/per il piazzale Ovest
• la procedura prevista per evitare
  lattraversamento del prolungamento della pista
  durante le operazioni di decollo non veniva
  applicata
• la fraseologia utilizzata non era conforme alle
  prescrizioni ICAO
• il CSO (caposala/supervisore) non era presente al
  suo posto di lavoro al momento dellincidente e
  non era sostituito da altri.

26
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTEFattori Umani

• Si controdeduce quanto segue
• Le abilitazioni a svolgere specifiche funzioni di
  controllo del traffico aereo sono disciplinate da
  apposita regolamentazione interna (ALL.23) che
  abilita gli operatori ad assolvere ai propri
  compiti anche in condizioni di elevato carico di
  lavoro. Lelemento maggior esperienza, per
  quanto lungamente illustrato, non avrebbe in
  alcun modo evitato che si instaurasse una
  situazione di tragica incomunicabilità tra
  pilota e controllore in quanto nessun messaggio
  del pilota poteva far sorgere in capo anche al
  controllore più esperto il dubbio che
  laeromobile si trovasse sul raccordo sbagliato.
• Su questo fattore si è appena argomentato nelle
  evidenze (fattori ambientali) e nelle procedure e
  pratiche operative (rullaggio da/per piazzale
  ovest)

27
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTEFattori Umani

• Le norme e le procedure che regolano i servizi di
  assistenza al volo sono disciplinate in Italia
  dal Doc 4444 PANS/RAC 501 dellICAO, con le
  differenziazioni ed integrazioni pubblicate in
  AIP ITALIA e/o contenute in disposizioni/circolari
  operative aziendali (Determinazione n. 37 del 12
  aprile 1995, del direttore Generale dellENAV
  allepoca AAAVTAG).
• Secondo quanto previsto dai paragrafi dal 2.5 al
  2.9 della parte X del Doc 4444 (ALL.26), il
  read-back integrale è richiesto al pilota solo
  nei seguenti casi
• Nelle autorizzazioni riguardanti luso della
  pista per entrare in pista atterrare, decollare,
  attraversare la pista ed effettuare un
  back-track in pista.
• Nelle autorizzazioni di rotta ATC.
• Nelle seguenti voci ed istruzioni ATC Istruzioni
  di prua, velocità, quota, pista in uso,
  regolazione dellaltimetro, codici SSR.
• .

28
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTEFattori Umani
Nella fattispecie in esame il velivolo tedesco
era stato istruito a rullare tra un piazzale
(ovest) ed un altro (nord-principale) con
listruzione a fermarsi in una posizione di stop
intermedia. Siamo quindi al di fuori delle
ipotesi in cui il read back integrale è
obbligatorio. In tutti gli altri casi le
autorizzazioni e le istruzioni possono essere
confermate anche in maniera abbreviata o comunque
diversa da come sono state impartite
(acknowledged in a manner), purché la forma
utilizzata indichi che esse sono state comprese
ed accettate. Non esiste, invece, nel Doc 4444
un esplicito corrispondente obbligo del
controllore di riscontrare il read-back del
pilota (hear-back). ..
29
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTEFattori Umani
Solo nellemendamento del 1 novembre 2001 lICAO,
tra le novità dellemendamento 40 allAnnesso 11,
ha introdotto il nuovo paragrafo 3.7.3.1.2
secondo il quale il controllore deve ascoltare
il Read-back per accertarsi che le
autorizzazioni o le istruzioni siano state
correttamente ricevute e comprese dallequipaggio
di volo ed intraprendere immediate azioni per
correggere tutte le discordanze rilevate nel
Read-back. (ALL. 34) Tale disposizione è stata
recepita dallENAV mediante lOrdine di servizio
n. 4 del 20/02/2002 del Direttore Generale, con
entrata in vigore il 18 marzo 2002. Solo a
partire da tale data, quindi, lo hear-back del
controllore ha assunto precise connotazioni e
carattere obbligatorio.
30
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTEFattori Umani
Per quanto attiene più specificatamente le
presunte omissioni del pilota tedesco nel
ripetere la prima autorizzazione al rullaggio
emanata dal controllore, si sottolinea che la
parola north, pronunciata dal controllore
ground, non solo è inserita in un contesto in cui
risulta un mero ed automatico corollario del R5
(con lunico scopo di rafforzare senza per
altro nessun obbligo di farlo - la parola R5 e
distinguerla nettamente da R6) ma soprattutto
fa parte, insieme alle parole stop bar ed
estensione, di una stringa di informazioni che
non rientra nei suddetti casi in cui è
obbligatoria la ripetizione fotocopia da parte
del pilota, non essendovi, per altro, alcun
dubbio sulla comprensione e sul significato dato
dal pilota allistruzione ricevuta , avendo egli
ripetuto correttamente il R5.
31
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTEFattori Umani
4. Come già specificato il CSO nellallontanarsi
aveva lasciato un sostituto aveva infatti
delegato le proprie funzioni allaltro CSO (Sig.
Savarese Francesco) presente che operava al
centro dello schieramento.
32
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE

• A conclusione delle evidenze e dei fattori umani
  che hanno contribuito al realizzarsi del sinistro
  aereo, per quanto attiene i profili di
  responsabilità dei controllori la CT del PM pone
  quindi in risalto 2 cause fondamentali già
  menzionate
• un errore da parte del controllore del
  Traffico Aereo operante sulla frequenza GROUND il
  quale non rilevava, a causa della scarsa
  familiarità con la segnaletica esistente
  sullaeroporto, la posizione errata
  dellaeromobile tedesco, pur chiaramente
  comunicata dal pilota e localizzata lungo un
  raccordo diverso da quello per il quale era stato
  istruito, e lo autorizzava a continuare il
  rullaggio
• La mancata implementazione delle procedure
  previste dagli standards ICAO e relative alle
  limitazioni della movimentazione al suolo degli
  aeromobili in condizioni di scarsa visibilità e
  in assenza di idonee STOP BARs e/o di sistemi per
  prevenire gli ingressi in pista non autorizzati
  (runway incursions).

33
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE
Su entrambi si è lungamente contro dedotto nelle
pagine che precedono, tuttavia appare opportuno
soffermarsi ancora su tre considerazioni
fondamentali

• il pilota tedesco è stato molto chiaro nel
  confermare linstradamento per lR5 e nel corso
  delle comunicazioni non ha fatto mai sorgere nel
  controllore il dubbio che egli si trovasse sul
  raccordo sbagliato.
• La scritta S 4, disegnata in direzione opposta a
  quella del rullaggio dellaeromobile, è stata
  comunicata dal pilota al controllore in modo del
  tutto normale e, quindi, non poteva attirare
  lattenzione né essere compresa. In ben 44 SIT
  svolte dal PM, in corso dindagini preliminari
  (dichiarazioni testimoniali rese tutte prima del
  deposito della CT del PM ad eccezione di 2
  dirigente ENAV Ciarniello e dipendente SEA
  Cavanna), solo 3 dei 44 intervistati adr
  conosceva Sierra 4? rispondevano in senso
  affermativo, specificatamente

34
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE

• il CTA Cecchetti che aveva fatto parte del
  G.d.L. per la proposta di dislocazione di
  posizioni di stops per le esigenze di rullaggio
  degli aeromobili di cui al resoconto di riunione
  del 13 marzo 1996 (ALL.1)
• il pilota Peirano che però con molta schiettezza
  specificava che Sierra 4 avrebbe potuto riferirla
  non ad una improbabile simbologia di segnaletica
  orizzontale per il rullaggio degli aeromobili,
  bensì a quella utilizzata per il posizionamento
  dei mezzi di soccorso (Sierra seguito da un
  numero a detta del teste - è il nominativo
  radio di tali mezzi) il teste sottolineava
  inoltre che lavvistare la scritta in parola
  dovrebbe far insorgere il dubbio al pilota di
  trovarsi nel posto sbagliato
• il pilota Busato della Sirio S.p.A., aggiungendo
  però che non è mai stato chiesto dagli operatori
  di Torre di riportare tali posizioni.

35
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE

• Né tantomeno le evidenze emerse dalle SIT
  (in particolare si rammenta quella del caposala
  Torsiello ( ..non ho mai sentito parlare di
  Sierra1,2,3 e 4 ) (ALL.39) e dalle prove
  documentali, possono essere messe in discussione
  da recenti testimonianze rese in aula ( vedi CTA
  Garofalo del 24/10/03) che danno la sensazione di
  una difesa dufficio - da parte di chi ,
  nellambito del CAV, espletava saltuariamente
  funzioni vicarie - per timore di avere posto in
  essere comportamenti omissivi in concorso con i
  responsabili locali, nel non fornire con apposito
  O.D.S. o direttiva operativa, linformazione
  necessaria agli operatori di torre. (ALL.46)
• Paura peraltro ingiustificata per il fatto
  che ENAV non aveva conoscenza e competenza in
  materia di segnaletica orizzontale non luminosa a
  Linate e comunque quelle scritte, non a norma,
  non avevano alcuna caratteristica per essere
  diffuse tra gli operatori e pubblicate,
  quandanche SEA DCA le avessero ufficialmente
  esternalizzate.
• . . .

36
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE

• Linsussistenza del sostenere la tesi della
  diffusione e quindi della conoscenza delle
  posizioni SIERRA da parte dei CTA, cade a fronte
  delle seguenti considerazioni
• La comunicazione contenente la proposta
  operativa allegata al verbale del marzo del 96
  (ALL. 1), così come definita dal Sig. Franco
  Leccese ex dirigente del CAV di Linate (ALL.41)
  non è del CAV di Linate ma della DCA, che lha
  indirizzata al CAV di Linate e quindi le firme
  Garofalo, Torsiello e Freda, riconosciute dal
  teste Leccese, si debbono intendere, tutto al
  più, per presa visione del documento della
  Direzione di Circoscrizione (peraltro non
  essendovi data potrebbero essere state apposte in
  qualsiasi momento). Da questo, a trasformare la
  comunicazione di un altro ente, siglata a piè
  pagina non si sa quando, in disposizione del CAV
  ce ne corre.
• ..

37
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE

• Un dei firmatari della comunicazione in parola,
  il Sig.Torsiello (allora capo sala) - che faceva
  parte del G.d.L. del CAV, cui pare fosse
  assegnato il compito di finalizzare la proposta
  - nella dichiarazione rilasciata in data 24/10/01
  (ALL.39), affermava che lui stesso ed i
  controllori avevano preso conoscenza di quelle
  scritte solo dopo lincidente nei discorsi tra
  colleghi e dai giornali. Un ulteriore conferma
  che il discorso delle pasticciate STOP, apposte
  sulla cartina allegata al noto verbale, erano
  conosciute da pochi intimi cui era affidato il
  compito, in ambito uffici CAV, di predisporre,
  presumibilmente, apposite direttive.
• MA DI QUELLE DIRETTIVE NON VI È TRACCIA
  ALCUNA.

38
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE

• La dichiarazione resa, allinvestigatore
  incaricato di ANSV, da parte del controllore
  Consolini in data 20 maggio 2003 relativamente al
  fatto che i raccoglitori rinvenuti ed analizzati
  dallAutorità Giudiziaria e dagli investigatori
  di ANSV in occasione dei sopralluoghi in Torre
  non esistevano in sala operativa l8 ottobre
  2001, ma erano stati ordinati dallo stesso, dopo
  lincidente, reperendo il materiale fra documenti
  abbandonati al I piano della torre ed inserendo
  nella raccolta anche il famoso verbale che
  suscitò il suo naturale interesse, nonostante non
  rivestisse alcuna veste di ufficialità. (ALL. 44)
• La dichiarazione firmata da 17 controllori di
  Linate, indirizzata ad ANSV, relativamente alla
  non conoscenza del verbale in questione, né
  dellesistenza di segnali orizzontali indicanti
  posizioni di STOP denominati S1,S2,S3,S4,S5.
  (ALL.45)
• . . .

39
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE

• In buona sostanza, comunque, individuare delle
  posizioni nelle quali arrestare il rullaggio
  degli aeromobili (STOP), non può equivalere a
  dare per scontato che in quelle posizioni sia
  presente una specifica segnaletica.
• Se così fosse non avrebbe avuto senso
  lespressione, report stop bar before main
  runway extension utilizzata dai controllori
  ground così come disposto dallODS 35/97, qualora
  in quella posizione fosse noto esservi come
  oggi cè un apposito segnale. Ennesima conferma
  che la carenza di segnaletica non consentiva una
  chiara individuazione delle posizioni di attesa
  lungo il R5 ed il R6.

40
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE
3. Come già illustrato, le indicazioni S1, S2,
S3, S4, S5 che nella approssimativa enunciazione
del CT del PM rappresenterebbero punti, sulla
base della regolamentazione vigente, che non
potevano essere oltrepassati senza specifica
autorizzazione ATC, in realtà erano mere
indicazioni di eventuali posizioni nelle quali i
velivoli potevano essere istruiti dallATC a
fermarsi (oggi sono state opportunamente
cancellate), funzionali alle esigenze di
utilizzazione del parcheggio ATA anche per
aeromobili di dimensioni superiori a quelle dei
normali fruitori dellAviazione Generale.
. . .
41
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE
Era infatti una improvvisata segnaletica
orizzontale dedicata esclusivamente al rullaggio
degli aeromobili commerciali di tipo narrow
bodies da/per lATA in virtù dellesigenza di
destinare ai medesimi alcune piazzole nellarea
in parola. Unesigenza sorta nel 1996 e legata
ad una situazione temporanea superata dalla
successiva riorganizzazione delle operazioni di
volo sullo scalo milanese.
In realtà tali aeromobili in assenza di una
necessaria rete semaforica - se avessero percorso
la porzione nord del R5, avrebbe interferito, in
virtù della loro apertura alare, con la
circolazione di autoveicoli lungo la strada
perimetrale che fiancheggia il raccordo. ..
42
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE
E quanto si legge nel punto 2 della lettera
della DCA di Linate indirizzata al CAV di Linate
acclusa al famoso verbale del 13 marzo 1996
(ALL.1). Il citato foglio recita in proposito
Qualora non venisse realizzata la
semaforizzazione, gli aa/mm narrow-bodies
dovranno rullare sul raccordo 6, pista turistica,
raccordo 5 fino al piazzale principale. La
disposizione riguardava le partenze per entrambe
le testate (36R-18L).
Le improprie scritte orizzontali (vedi ALL.17
bis) - con indicazioni in lettere e numeri
apposti sulla pavimentazione - non avevano nulla
a che vedere con le tradizionali indicazioni di
posizioni di attesa asservite alla pista
principale per disciplinare linvolo degli
aeromobili, ma servivano solo a regolamentare il
rullaggio degli aeromobili che andavano ad
impegnare la pista turistica che fungeva da
raccordo. Pista turistica che, per le sue
ridotte dimensioni (620 metri al di fuori delle
tradizionali categorie ICAO), era scarsamente
utilizzata per decolli ed atterraggi. . . .
43
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE
Che questa pasticciata segnaletica non poteva
essere nota agli operatori aeronautici, almeno
per le funzioni che vorrebbe ad essa assegnare la
CT del PM, trova conferma oltre che dalle
numerose testimonianze rese, di cui si é detto
sopra, e dalla loro inesistenza sulla cartografia
ufficiale, anche dagli interventi effettuati dopo
lincidente per adeguare la segnaletica
orizzontale e verticale alle previsioni
dellAnnesso 14 . . .
44
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE

• Sul R 6 le indicazioni S 4 ed S 5 posizionate
  prima delle piazzole sono state cancellate e sono
  state realizzate, in armonia con le indicazioni
  ICAO, nuove segnaletiche di posizione attesa di
  tipo A e B (runway holding position markings
  pattern A and B) (vedi ALL.18 bis). Allo stesso
  modo sono state cancellate le non più necessarie
  indicazioni S 1 ed S 2 sulla pavimentazione, lato
  nord dellR 5 e sono rimaste, adeguandole alle
  raccomandazioni ICAO le segnaletiche orizzontali
  di posizioni di attesa di tipo B, prima e dopo il
  prolungamento asse pista 36 R.
• le indicazioni in lettere e numeri sul R 6 e
  sul R 5 sono contenute, come da norme ICAO, in
  segnaletica verticale (luminosa). Segnaletica
  inesistente allepoca dellincidente.
• . . .

45
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE
In buona sostanza la scritta S 4, apposta sulla
pavimentazione, fuori da ogni previsione
normativa, avrebbe dovuto già da molto tempo
essere cancellata (v.All.17 bis) cessate le
esigenze di quel farraginoso rullaggio concordato
nel 96 ed appare di tutta evidenza che la
comunicazione fatta dal pilota del Cessna
relativa ad una segnaletica (S 4), fuori norma
e sconosciuta, non poteva in alcun modo essere
compresa dal controllore Ground nei termini che
gli si vorrebbero attribuire di una sorta di
campanello di allarme non percepito.
46
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE

• Quando il contesto organizzativo
• non solo è complesso come lo era a Linate
  allepoca dei fatti
• ancor più di oggi,
• - non sintonizzato con le norme internazionali,
• - tale da favorire lerrore del pilota,
• non si può pretendere che,
• in condizioni di apparente normalità,
• un operatore di terra

possa essere migliore del sistema che lo comprende
47
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE
Così come sulla seconda presunta causa, laddove
la normativa riferita e prodotta in allegato fa
chiaramente comprendere come la prassi operativa
effettiva di Linate, nelle condizioni di
visibilità in atto, certamente non poteva essere
quella di limitare le movimentazioni ad un solo
aeromobile per volta sulla scorta delle
indicazioni non recepite dallItalia dellAnnesso
14 ICAO. Né tanto meno di fermare tutti gli
aeromobili allo Stop del prolungamento asse pista
18L/36R in funzione di atterraggi/decolli sulla
base dell ODS 35/97. ODS peraltro contingente
ad un episodio, superato da normative nazionali
(AIP) ed interne (IPI) superiori sul piano della
gerarchia delle fonti.(ALLEGATI 3 e 5 ).
48
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE
Aspetto peraltro che è da ritenere acclarato già
in sede di indagini preliminari, laddove - per
quanto afferisce alla posizione del controllore
GROUND - il contenuto dellavviso di conclusione
delle indagini in parola ed, in particolare, il
dispositivo della richiesta di archiviazione
delle posizioni del controllore di Torre
(Massimiliano Sartor) e del capo turno in Torre
(Giorgio Usai) per il quale era stata chiesta
assistenza tecnica dello scrivente avvalorano
quanto sin qui argomentato.
49
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE
Considerazioni che riprendono tutte le
controdeduzioni alla CT del PM svolte nella
presente relazione tecnica con particolare
riferimento alla presunta violazione dellODS
ENAV n35/97 (impossibilità oggettiva
dellevento psicologico-visivo e del nesso
teleologico fra regola preventiva ed evento
dannoso) ed alle modalità attuative del capitolo
IV della disposizione DOP 2/97 in relazione alle
condizioni di visibilità esistenti a Linate
allatto dellincidente (condizioni di
visibilità 2 per normativa insufficiente a
delineare lobbligo o anche la raccomandazione a
far muovere un aeromobile alla volta nellarea di
movimento). Non viene mosso per questi aspetti
alcun rimprovero di scostamento rispetto alle
regole vigenti, né attribuzione di colpe
specifiche o di violazione di regole prudenziali,
di attenzione e capacità (v.rilievi mossi nella
CT del PM relativamente alle insufficienze di
addestramento ed aggiornamento).
50
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE
In conclusione, sorprende che la CT del PM abbia
tralasciato altre cause, a mio avviso, ben più
importanti quali 1. LA MANCANZA DI ABILITAZIONE
DEI PILOTI TEDESCHI AD OPERARE IN LVP. 2. LA
MANCANZA DI CERTIFICAZIONE DELLAEROMOBILE AD
OPERAZIONI IN LVP. 3. MANCATI CONTROLLI DA
PARTE DELLA DCA IN ARRIVO ED IN PARTENZA
SULLABILITAZIONE DEI PILOTI E SULLA
CERTIFICAZIONE DELLA MACCHINA, NONOSTANTE ANCHE
IL PIANO DI VOLO NE FACESSE RIFERIMENTO NELLA
SEZIONE INFORMAZIONI.(ALL.47)
51
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE

• A tali fattori causali, anche in corso di
  dibattimento, non è stato dato sufficiente peso
  da parte di alcuni testi, a mio avviso, trovando
  giustificazioni in una presunta carenza normativa
  per l Aviazione Generale che, di fatto, privando
  il sistema dellAviazione Civile di strumenti
  sanzionatori, ne avrebbe liberalizzato lattività
  anche in presenza di LVP.
• E bene in proposito chiarire che ricade
  comunque su tutti i piloti (Aviazione Commerciale
  e Generale) lobbligo di rispettare la
  segnaletica orizzontale e verticale durante le
  operazioni di rullaggio, carente che sia e, nel
  dubbio, richiedere specifica autorizzazione per
  superare barriere darresto a luci rosse attivate
  o segnali di Stop, che il controllore non è
  tenuto a conoscere qualora non rese allo stesso
  note (attraverso pubblicazioni aeronautiche o
  ordini di servizio), come nel caso di specie per
  quanto già annotato in precedenza.

52
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE

• Sotto questo profilo pur con profondo
  rispetto per le sfortunate vittime e solidarietà
  con i loro familiari non si può non riconoscere
  che, unitamente al concorso di altri fattori
  organizzativi, risulti piena la responsabilità
  dei piloti del Cessna nella produzione
  dellevento in quanto con imperizia, imprudenza e
  negligenza, utilizzando un mezzo non certificato
  per operazioni in bassa visibilità e non essendo
  essi stessi abilitati ad operare in bassa
  visibilità (entrambi abilitati ad operazioni in
  CAT I) completavano un avvicinamento ed un
  atterraggio, sullaeroporto di Linate, aperto
  nella situazione in essere solo ad operazioni di
  CAT III.
• Nella circostanza lufficio controllo
  traffico della direzione di circoscrizione
  aeroportuale ometteva di effettuare i previsti
  controlli ed adottare le relative misure
  cautelari.

53
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE

• A questa prima infrazione alle regole del
  volo seguiva la seconda che risultava fatale.
  Perdurando una situazione di operatività
  aeroportuale di CAT III e condizioni di bassa
  visibilità (condizioni di visibilità 2) i piloti
  - omesso anche in questo caso dallufficio
  controllo traffico della DCA qualsiasi intervento
  restrittivo iniziavano le operazioni di
  rullaggio percorrendo erroneamente la via di
  rullaggio R6, anziché la R5 come chiaramente
  istruita dal controllore.
• Ben due anelli (i primi) della catena degli
  eventi che hanno portato al disastro aereo non
  venivano interrotti bastava che uno solo lo
  fosse stato, magari anche per lintervento
  dellautorità dellAviazione Civile preposta a
  vagliare certificazioni ed abilitazioni, e
  lincidente non sarebbe avvenuto.

54
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE

• MA BEN PIÙ GRAVE APPARE IL TERZO DEGLI
  ANELLI DELLA CATENA DEGLI EVENTI
• Il pilota, come normalmente avviene in tutte
  le autorizzazioni di partenza e così pure di
  arrivo, riceve lordine dal controllore (comunque
  lo stesso voglia essere interpretato) fino a
  destinazione (es.autorizzazione di partenza con
  instradamento in rotta) oppure fino ad un punto
  finale o autorizzazione limite (es.posizione
  attesa della pista in uso o altro stop di attesa
  intermedio) sul quale il pilota è tenuto ad
  attendere.
• Sono istruzioni intermedie che non possono
  essere intese nel modo più assoluto come
  permissive ad omettere di richiedere ed ottenere
  le autorizzazioni essenziali per operare in
  sicurezza, quale quella, nello specifico, di
  attraversare la pista in uso.

55
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE

• Le procedure e la fraseologia previste dalla
  documentazione ufficiale nazionale ed
  internazionale, più volte richiamata, impongono
  ai piloti di formulare questa richiesta ed una
  volta ottenuta lautorizzazione, attraversare la
  pista nel modo più rapido possibile e richiamare
  pista libera.
• Guai se così non fosse. Si potrebbe giungere
  a paradossali eccessi interpretativi quali quello
  che unautorizzazione in partenza fino
  allaeroporto di destinazione con specifico
  rullaggio ed instradamento in rotta, sarebbe
  bastevole per il pilota per non richiedere
  allATC (oltre ad un'altra miriade di
  autorizzazioni intermedie) né lautorizzazione al
  decollo in partenza, né quella di atterraggio in
  arrivo. Ma tutto ciò appare ridicolo. Questo
  poteva essere per i pionieri del volo nei primi
  del 900 quando lATC ancora non esisteva.

56
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE
Non ha rilievo, a mio parere, cercare
giustificazioni nellinsufficienza di norme
regolatrici le operazioni dellAviazione Generale
in quanto la DOP 2/97 - che disciplina la
circolazione aerea in bassa visibilità - pur
essendo atto di emanazione ENAV è stato oggetto
di concertazione con ENAC (vedi preambolo ALL.30)
così come con ITAV per le parti che, in tutta
evidenza, non rientrano nelle competenze
dellAV. Infatti le operazioni
dellaeromobile, in particolare, le minime
operative fissate dallesercente (commerciale o
non) così come indicate dallICAO nell Annesso 6
- ALL.46 (tra i pochi Allegati che certa dottrina
ritiene recepito tramite il DM 38T del 30 marzo
1998 che approva i regolamenti JARS OPS 1 e 3)
e nel doc.8168, non attengono ai compiti ENAV.
57
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE
Per queste ragioni la DOP 2/97 -
nellelencare limitazioni ai decolli in bassa
visibilità che riguardano tutti gli aeromobili
distinti per categorie lICAO (doc.8168) - non fa
che riprendere una norma che ENAC stessa ha
diffuso tramite AIP Italia RAC-1-36 para.9.4.2
ed. febb.2001, nella cui introduzione si fa un
richiamo esplicito a compiti e responsabilità dei
piloti (ALL.46). La norma in parola vincola
le operazioni di decollo in bassa visibilità (RVR
lt 150 mt. per cat.A,B,C, e lt 200 mt. per cat.D)
allapprovazione di ENAC, specificando anche che
i minimi di decollo stabiliti dallesercente, in
accordo alle norme fissate da ENAC, sono espressi
come valore limite di RVR o visibilità.
58
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE
La norma è talmente restrittiva da imporre al
comandante dellaeromobile, anche in assenza di
dati di RVR o visibilità, di decollare solo se è
in grado di stabilire che tali valori siano
uguali o superiori al minimo richiesto. E un
presupposto irrinunciabile che, nellottica
dellAssistenza al Volo e nei principi generali
che ne ispirano lazione, impone di non fare
distinzioni nel garantire il rispetto degli
standard di sicurezza tra piloti dellAviazione
Generale e Commerciale. Nella comunità
internazionale aeronautica, in presenza di
applicazione di medesime regole del volo
(IFR-volo strumentale nel caso in specie), lATC
non può e non deve discriminare tra voli
commerciali e non.
59
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE
Non è quindi esatto, ribadisco, sostenere che
nonostante le autorità dellA.C. di un altro
Stato e lesercente, avessero stabilito che
laeromobile non fosse certificato per operazioni
in LVP, vale a dire al di sotto di 400 metri ed i
piloti anche non fossero abilitati alle
operazioni in parola - non vi fossero regole
allepoca in Italia e quindi conseguentemente
opportunità di interventi sanzionatori e misure
preventive. Le regole concertate tra Enti
cerano ed erano ben chiare. Rivolte a tutti gli
esercenti e quindi operators di cui lICAO da
un esatta definizione Operator. A person,
organization or enterprise engaged in or offering
to engage in an aircraft operation. Non vi é
traccia di distinzione fra Aviazione
Commerciale e Generale nel corpo delle norme
sopraccitate anche se, certamente, dopo il
disastro di Linate, la produzione normativa in
materia è stata ovviamente più circostanziata.
60
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI DEL CONSULENTE DI
PARTECAUSE
Concludo con un esempio che credo aiuti a far
comprendere come, per un esperto di sicurezza e
prevenzione, rimanga difficile non ritenere
concause o quantomeno fattori fortemente
contributivi nella produzione dellevento le
carenza di certificazione ed abilitazione ed i
mancati controlli di cui si è relazionato. Come
dire che a fronte di una strage in autostrada,
per erronea intrusione nella direzione opposta a
quella del traffico, provocata da un autobus non
omologato o non revisionato, alla cui guida era
un conducente in possesso di patente b ma privo
di quella k, subito dopo aver passato il
controllo di una pattuglia della polizia, non vi
sia nesso causale tra queste evidenze e la
produzione dellevento.