Dra. Sara Florent

1
HSA

• Dra. Sara Florentín Mujica
• 2010

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Hemorragia Subaracnoidea
Concepto Etiologías - Aneurismas
intracraneales Factores de riesgo ambientales
Manifestaciones clínicas Diagnóstico
Complicaciones Tratamiento
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Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia Intracraneal
Etiologías
- Traumatismo craneal - HSA espontánea ()
HSA
- Sangrado en espacio subaracnoideo - Frecuencia
8-10 de los ictus
Patogenia
- Rotura / fisura vaso - Diapédesis
Aneurisma
Dilataciones anormales de la pared Debilidad/ausen
cia de la media y/o elástica interna
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Hemorragia subaracnoidea
Etiologías HSA espontánea
Aneurisma (70-80) - Congénito - Adquirido -
Arteriosclerótico - Infeccioso o micótico -
Neoplásico - Disecante - Traumático - Radiación -
Inflamatorio - Otras
Malformación vascular (5-12) - Angioma
venoso - Angioma cavernoso - Telangiectasia
capilar - Malformación arteriovenosa
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Hemorragia Subaracnoidea
Etiologías HSA espontánea

• Alteraciones de la coagulación
• - Tratamiento anticoagulante
• - Trastornos de la coagulación
• - Leucemia
• Coagulación intravascular
• Otras alteraciones pared vascular
• - Arteriosclerosis
• - Inflamatorias
• - Infecciosas
• - Tóxicas por drogas
• - Disección

Trombosis venosa Hemorragia cerebral Tumor
intracraneal Idiopática (15)
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Aneurismas intracraneales Clasificación
Características generales Síntomas del
aneurisma no roto
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Aneurismas intracraneales
Aneurismas. Clasificación y características
Aneurismas por radiación - Suelen ser
fusiformes y múltiples Aneurismas disecantes -
Más frecuentes en el territorio vertebrobasilar -
Cursan con HSA y tienden al resangrado.
Aneurismas gigantes - Tamaño gt 25 mm. Son el 5
de los aneurismas - Síntomas por efecto de masa,
trombosis, HSA - Localizaciones más comunes - El
60 en la carótida interna (cavernosa y
supraclinoidea) - Alta morbi-mortalidad
quirúrgica, sobretodo los basilares Aneurismas
inflamatorios - Lesión de pared por inflamación
linfocítica crónica - Complicación en lupus,
poliarteritis, células gigantes
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Aneurismas intracraneales
Aneurismas. Clasificación y características
Aneurismas traumáticos - Muy raros. Se producen
por lesión de la elástica interna Aneurismas
infecciosos - Se localizan en las ramas más
distales de la art. silviana. - Bacterianos
Endocarditis, (5), sífilis, infección de
vecindad - Fúngicos Infecciones craneofaciales
Aspergillus y Phycomycetes Aneurismas
arterioescleróticos o dolicoectásico - Suelen ser
fusiformes. Más frecuentes en sistema
vértebrobasilar - Son el 1 de los aneurismas y
raramente dan HSA Aneurismas neoplásicos
metastásicos - Embolización de células de mixoma,
coriocarcinoma, etc - Tratº quirúrgico y con
resección del segmento dañado
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Aneurismas intracraneales
Aneurismas. Clasificación y características
Aneurismas congénitos
Prevalencia Series de autopsias 1 - 6
Series angiográficas 0.5 - 1
Localización de los aneurismas
Circulación anterior (80-85 )
Circulación posterior (15-20)
Cerebral anterior - Comunicante A Carótida
interna - Comunicante P Trifurcación Cerebral
media
Bifurcación Basilar Vertebral - PICA
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Aneurismas intracraneales
Clasificación y características generales
Aneurismas congénitos
La frecuencia aumenta con la edad - Mayor
incidencia 35-50 años. Más frecuente en mujeres
En el 15-20 de casos los aneurismas son
múltiples Riesgo de sangrado en aneurismas
asintomáticos 0,50-2/año Existe una relación
entre aneurismas y trastornos hereditarios -
Poliquistosis renal (). El 10 tienen
aneurisma - Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV -
Síndrome de Marfan - Neurofibromatosis tipo I
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Aneurismas intracraneales
Clasificación y características generales
Aneurismas congénitos
- Localización El 85 se localizan en la
circulación anterior - Frecuencia Representan el
80-90 de los aneurismas - Patogenia Factores
congénitos, hereditarios, adquiridos - Clínica
Aproximadamente un 50 serán sintomáticos
- Derrame centinela o de aviso - Isquemia
(embolia o trombosis) - Efecto de masa y crisis
epilépticas - Hemorragia subaracnoidea
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Aneurismas intracraneales
Síntomas por efecto de masa
- Aneurismas de la arteria carótida interna -
Segmento cavernoso - Déficit de pares III, IV, V
y/o VI - La HSA es rara - Segmento oftálmico -
Déficit del II par - Segmento de A. Comunicante
Posterior - Déficit III par, campimétrico y
motor - Riesgo alto de HSA. Urgencia médica -
Aneurismas de la arteria cerebral media -
Déficit sensitivo/motor, crisis lóbulo temporal,
disfasia
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Aneurismas intracraneales
Síntomas por efecto de masa
Aneurismas saculares - Aneurismas de la arteria
cerebral anterior - Es raro que lleguen a tener
gran tamaño - Síntomas por compresión de lóbulo
frontal - Aneurismas de la arteria vertebral -
Suelen estar cerca de la PICA - Déficit de pares
IX, X, XI - Aneurismas de la arteria basilar - Se
originan de los vasos terminales del ápex -
Suelen cursar con déficit III par y hemiparesia
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Hemorragia subaracnoidea
Factores de riesgo ambientales Tabaco
Fumadores tienen mayor riesgo que los no
fumadores HTA crónica más riesgo, pero menos
que tabaquismo HTA Hemorragia subaracnoidea ?
Drogas Drogas simpáticomimeticas Anfetaminas,
cocaína ? Alcohol Factor de riesgo
independiente (consumos elevados) Factores
hormonales En menopausia más riesgo que
premenopausia Los AO aumentan el riesgo en
sinergia con HTA y tabaco
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Hemorragia subaracnoidea
Manifestaciones Clínicas
Inicio de síntomas en relación con esfuerzo
(30) Cefalea intensa estallido (90), a
veces irradiación raquídea Náuseas, vómitos,
inquietud, agitación, Alteración nivel de
conciencia (50). Suele recuperar en horas
Síntomas focales - Efecto de masa del aneurisma -
Efecto de masa del sangrado - Vasoespasmo
arterial e isquemia secundaria Síntomas
transitorios previos (30 de los pacientes) -
Síntomas focales afasia, paresia, diplopia -
Cefalea migrañosa
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Hemorragia subaracnoidea
Manifestaciones Clínicas
Síndrome meníngeo. - Rigidez de nuca. Signos de
Kernig y Brudzinsky - Puede estar ausente al
inicio, en ancianos y en niños Fondo de ojo. -
Edema de papila - Hemorragia subhialoidea
Leucocitosis. Hiperglucemia. Hipertermia En
ocasiones soplos craneales (orbitario,
craneal). Alteraciones en el ECG. - Arritmia
cardiaca - Onda U grande, ondas P y T picudas -
Intervalo PR corto, segmento QR largo
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Hemorragia subaracnoidea
Manifestaciones Clínicas
Hemorragia subhialoidea
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Hemorragia subaracnoidea
Manifestaciones Clínicas
Clasificación Clínica de la HSA. (Escala de Hunt
y Hess) Grado 1 Cefalea No signos
neurológicos Grado 2 Cefalea moderada a intensa
y/o meningismo No déficit focal salvo paresia
nervios craneales Grado 3 Somnolencia o
confusión Signos neurológicos leves Grado 4
Estupor Hemiparesia moderada o
hemiplejia Grado 5 Estado de coma Rigidez de
descerebración o flacidez
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Hemorragia subaracnoidea
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Hemorragia subaracnoidea
Manifestaciones Clínicas
HSA perimesencefálica
- Representa el 10 de todas las HSA - La sangre
se localiza en las cisternas perimesencefálicas
con su epicentro inmediatamente anterior al
mesencéfalo - La arteriografía cerebral en la
mayoría de casos es normal. - El 50 de las HSA
sin aneurisma son perimesencefálicas. -
Clínicamente son menos graves. Suelen tener
excelente evolución - Causa desconocida,
posiblemente sangrado capilar o venoso - En este
tipo de HSA no es preciso repetir la angiografía.
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Hemorragia subaracnoidea
Complicaciones Neurológicas
Resangrado El mayor riesgo se centra durante
el 1º día (4 de los pacientes) El riesgo
acumulado durante las dos 1ª semanas es el 20
El resangrado condiciona una mortalidad del
40-60 El riesgo de resangrado parece ser mayor
en algunos casos - TAs inicial gt170 mmHg -
Disminución del nivel de conciencia - Edad
avanzada
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Hemorragia subaracnoidea
Complicaciones Neurológicas
Vasoespasmo Aparece sobretodo entre la 1ª y
2ª semana Suele localizarse en la vecindad del
aneurisma roto Aparece en el 60-70 de HSA,
pero es sintomático en el 30 El 50 de
vasoespasmos sintomáticos progresa hacia el
infarto La mortalidad por vasoespasmo e infarto
en la HSA es del 7 Es la causa principal de
morbi-mortalidad retardada El principal factor
predictor es la cantidad de sangre extravasada
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Hemorragia subaracnoidea
Complicaciones Neurológicas
Hidrocefalia En la fase aguda de la HSA - El
14-34 cumplen criterios clínicos de
hidrocefalia - La hidrocefalia suele resolverse
espontáneamente - La hidrocefalia es de carácter
obstructivo La hidrocefalia en la fase crónica
es de naturaleza comunicante
Convulsiones El 25 de los pacientes
desarrollan crisis convulsivas La mayoría de
las crisis se presentan en el primer día Las
convulsiones empeoran el pronóstico (mayor
resangrado Factores de riesgo aneurisma
silviano, infarto, hematoma
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Hemorragia subaracnoidea
Sospecha clínica HSA
Diagnostico
TC cerebral
Positiva
Negativa
Arteriografía cerebral Si existe Contraindicación
Angio-RM / Angio-TC Si es negativa Repetir
arteriografía
Punción Lumbar
Positiva
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Hemorragia subaracnoidea
Diagnóstico

• TAC cerebral
• - Preferiblemente con cortes de 3 mm
• - Es la técnica diagnóstica de elección y la 1ª a
  realizar
• - Primero sin contraste para detectar la HSA
• - Después con contraste para intentar definir la
  etiología
• Punción lumbar
• - Sólo si la TC es negativa y persiste sospecha
  clínica
• - Puede ser normal en las 12 primeras horas
• - Es diagnóstica al 100 entre las 12 horas y 2
  semanas
• - Prueba de tres tubos xantocromía por
  espectrofotometría

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Hemorragia subaracnoidea
Diagnóstico
Confirma el diagnóstico de HSA - Positividad
del 98-100 primeras 12 horas - Positividad
del 93 primeras 24 horas - Positividad del
50 primera semana Localización de la HSA -
Cisterna quiasmática - Cisura interhemisférica -
Cisura de Silvio - Cisternas perimesencefálicas
Puede mostrar la etiología (aneurisma o MAV)
Informa del tamaño ventricular La TC puede ser
normal (anemia, sangrado mínimo)
TAC cerebral
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Hemorragia subaracnoidea
ESCALA DE FISHER

• Grado I No se visualiza sangre en la TAC
• Grado II Sangre en una capa fina lt 1 mm de capa
  vertical
• Grado III Coágulos localizados, capa gruesa ó
  gt 1 mm de capa vertical
• Grado IV Sangre intracerebral o
  intraventricular con o sin capa gruesa en el
  espacio subaracnoideo

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Hemorragia subaracnoidea
Diagnóstico
RM cerebral
Indicada cuando la TAC es negativa En
estadios tardíos de la HSA Detección de
malformaciones de tronco Diagnóstico de
hemosiderosis tras HSA repetidas Detección de
aneurismas trombosados Identifica origen de HSA
si hay varios aneurismas La HSA puede
detectarse en T2 y FLAIR
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Hemorragia subaracnoidea
Diagnóstico

• Arteriografía
• - Es imprescindible en el estudio de la HSA
• - Si angiografía negativa (20), repetir en 2
  semanas
• - Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales
• En el 20 de las HSA hay múltiples aneurismas
• Doppler transcraneal
• - Para diagnóstico y monitorización de
  vasoespasmo
• Angio-RM / Angio-TC
• - Si está contraindicada la arteriografía
  cerebral

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Hemorragia subaracnoidea
Diagnóstico
TC sin contraste
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Hemorragia subaracnoidea
Diagnóstico
TC sin contraste
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Hemorragia subaracnoidea
Diagnóstico
TC sin contraste Arteriografía TC sin
contraste
Aneurisma gigante arteria carótida interna
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Hemorragia subaracnoidea
Angio-RM
Diagnóstico
Angio-TC
Aneurisma sacular
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Hemorragia subaracnoidea
Diagnóstico
TC RM-DP RM-T2
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Hemorragia subaracnoidea
Tratamiento Medico
Medidas generales Reposo absoluto en cama
(elevación cabecera 30º) Control TA, pulso,
temperatura Dieta absoluta 24-36 horas Enemas
/ laxantes cada 48 horas Profilaxis del
tromboembolismo HBPM Control alteraciones ECG
betabloqueantes Control de la agitación,
cefalea, crisis epilépticas Control
hidroelectrolítico (natriuresis elevada,
hipovolemia)
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Hemorragia subaracnoidea
TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES

• - Dolor
• Morfina (combina analgesia y sedación)
• - Ajustar dosis según escala de dolor.
• - Debe administrarsecon antiemético y precaución
  con retención urinaria.
• Monitoreo respiratorio continuo
• Laxantes Lactulosa u otros.
• - Anticonvulsivantes solo si presenta convulsión
  DFH

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Hemorragia subaracnoidea
Tratamiento Medico Especifico
Prevención/Tratamiento del Vasoespasmo / IC
Nimodipino - Inicio precoz, con aumento
progresivo de la dosis - Día 0 a 14 Dosis de
hasta 30 ug/kg/hora, endovenoso/oral -
Precaución hipotensión y bradicardia - Días 15 a
30 Dosis de 60 mg/4 horas, oral - Tras clipaje o
embolización Mantener al menos 1 semana - Mejora
el pronóstico funcional y vital. Expansión de
volumen - Fluidoterapia, soluciones coloides, etc
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Hemorragia subaracnoidea
Tratamiento médico específico
Prevención/Tratamiento del Vasoespasmo / IC
Terapia Triple H - Hemodilución, hipervolemia,
hipertensión arterial - Sólo aplicable en
pacientes con aneurismas ya clipados - Riesgos
insuficiencia cardiaca, resangrado, edema,
coagulopatias - Recomendación Clase IV-V, nivel
C Angioplastia transluminal supraselectiva
Nimodipino intra-arterial - En caso de
vasoespasmo resistente tratamiento convencional
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Hemorragia subaracnoidea
HIPERTENSION ENDOCRANEANAMETAS DE TRATAMIENTO

• Presión Intra Cerebral lt 20 mm Hg
• Presión de Perfusión Cerebral gt 70 mm Hg
• Sat O2 gt 92
• FeO2 24 42
• Vel normales en el doppler con IP 0,7 1,1

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Hemorragia subaracnoidea
INDICACIONES DE VENTRICULOSTOMIA

• Pacientes en mal grado
• Hidrocefalia
• Inundación ventricular
• Posop. de drenaje de HIC voluminosa

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Hemorragia subaracnoidea
TRATAMIENTO MANEJO DE LA HEC

• Posición de la cabeza a 30
• Normovolemia y ligera hiperosmolaridad
• Normo o ligera hipertensión arterial
• Normotermia o ligera hipotermia
• Ventilación en la modalidad controlada
• Sedación, analgesia y relajación
• Evitar convulsiones
• Evitar hiperglucemia

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Hemorragia subaracnoidea
TRATAMIENTO MEDIDAS ESPECIFICAS

• El manitol se administra en una dosis de 0,25
  1,5 g/Kg
• Efecto osmótico
• Efecto hemodinámico (de acuerdo al estado de la
  autorregulación)
• Efecto máximo entre 20 y 60 minutos
• Reponer las pérdidas urinarias como solución
  fisiológica

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Hemorragia subaracnoidea
TRATAMIENTO MEDIDAS ESPECIFICAS

• Bolos de cloruro de sodio hipertónico
• 100 300 ml al 3 7,5
• Corrige cuadros de hipovolemia e hipotensión
  arterial
• Disminuye el contenido de agua cerebral
• Indicado en pacientes isquémicos y sodio lt 145
  mEq/l

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Hemorragia subaracnoidea
TRATAMIENTO MEDIDAS ESPECIFICAS

• Los barbitúricos en altas dosis bolo de 2,5
  mg/Kg en 5 e infusión 1 6 mg/Kg/h
• Disminuyen la CMRO2, FSC, VSC y la PIC
• Pueden provocar hipotensión arterial
• Indicados en pacientes hiperémicos y cuando la
  HEC es refractaria

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Hemorragia subaracnoidea
Pronóstico
La HSA condiciona una importante
morbi-mortalidad
1- Elevada mortalidad - Inmediata tras la HSA,
del 25 () - En el primer mes, del 35-45 () -
La mortalidad se centra en la primera semana
2- Marcadores clínicos de peor evolución -
Disminución inicial del nivel de conciencia -
Déficit neurológico focal - Vasoespasmo /
Resangrado
3- Secuelas en el 50-60 de los supervivientes
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Hemorragia subaracnoidea
PRONOSTICO a los 6 meses
H y H I y II 75 90 de buena recuperación
5 15 de estado veg. y
muerte H y H III 55 75 de buena
recuperación 15 30 de
estado veg. y muerte H y H IV 30 50
buena recuperación 35
45 de estado veg. y muerte H y H V 5
15 de buena recuperación
75 90 de estado veg. y muerte
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• FIN