Douleurs rachidiennes et radiculaires

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Douleurs rachidiennes et radiculaires

• Frédéric LAVIE, CHU de Bicêtre
• Université Paris-Sud

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Douleurs rachidiennes

• Motif fréquent de consultation chez le
  généraliste ou le rhumatologue.
• Chacun a eu ou aura mal au dos une fois dans sa
  vie .
• Problème de santé publique.

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Interrogatoire

• Mode de début.
• Caractériser la douleur
• Chercher des signes fonctionnels associés.
• Chercher une radiculalgie associée.
• Efficacité des traitements utilisés.
• Antécédents personnels.

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Mode de début

• Traumatisme?
• TV ostéoporotique ou suspect.
• Faux mouvement?
• Hernie discale évoquée.
• Accident du travail?
• Facteur péjoratif.
• Survenue progressive?

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La douleur

• Topographie.
• Horaire.
• Intensité.
• Retentissement fonctionnel.

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Topographie

• Topographie rachidienne
• Cervicale, Dorsale, Lombaire, ou diffuse.
• Attention aux douleurs viscérales projetées
• Fissuration danévrysme aortique douleur
  dorsale ou lombaire.
• Pancréatite dorsalgie.
• Quelle région anatomique est lésée?
• Disque, articulaires postérieures, muscles, peau

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Horaire

• Ancienneté.
• Récente lt 3 mois
• Chronique gt 3 mois
• Continue ou par poussées ?
• Impulsivité?
• Douleur mécanique ou inflammatoire? (orientation
  ?g )

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Horaire

• La douleur inflammatoire (infection, tumeur,
  rhumatismes inflammatoires)
• Horaire nocturne ou matinal.
• Réveils nocturnes.
• Raideur matinale.
• La douleur mécanique (hernie discale, arthrose
  postérieure, traumatisme)
• Diurne.
• Liée aux mouvements et à la pression.
• Calmée par le repos.

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Intensité

• Donnée subjective multifactorielle
• Intensité objective de la douleur.
• Histoire douloureuse du patient.
• Contexte socio-culturel.
• Vécu psychologique du patient.
• Facteurs génétiques.
• Echelle Visuelle Analogique.
• Ligne droite de 100 mm bornée par  absence de
  douleur  et  douleur maxi imaginable .

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Retentissement fonctionnel

• Activités quotidiennes.
• Arrêts de travail.
• BASFI dans les SPA.

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Signes associés

• En faveur dune spondylodiscite
• Fièvre, frissons, infection associée, porte
  dentrée.
• En faveur dune néoplasie
• Altération de létat général, antécédent
  néoplasique.
• En faveur dune spondylarthropathie
• Antécédents de psoriasis, diarrhée, uréthrite,
  orteil en saucisse, talalgie.

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Radiculalgie associée

• A rechercher systématiquement.
• Présence recherche systématique
• Compression médullaire
• Queue de cheval.
• Mêmes étiologies que les douleurs rachidiennes
  simples.

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Traitements ?

• Antalgiques quel pallier ?
• AINS ?
• Antibiotiques ?
• Corticoïdes, Infiltrations ?
• Traitements anti-ostéoporotiques ?
• Kiné, manipulations ?
• Chirurgie ?

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Antécédents personnels

• Antécédents infectieux.
• Antécédents néoplasiques.
• Rachialgies chroniques mécaniques.
• Rhumatisme inflammatoire chronique.
• Facteurs de risque d ostéoporose.
• Antécédents de fracture ostéoporotique.

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Examen clinique

• Inspection.
• Palpation.
• Mobilisation.
• Recherche de signes associés.

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Inspection

• Cassure
• Attitude antalgique
• Raideur (notamment rachis cervical).

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Palpation

• Percussion des épineuses.
• Palpation des masses musculaires paravertébrales
  recherche d une sonnette.
• Palpation de la peau en regard pincé-roulé.

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Mobilisation

• Antéflexion / Extension / Inflexion latérale.
• Mesures
• Occiput-mur
• Menton-sternum
• Ampliation thoracique
• Distance mains-sol
• Indice de Schöber

SPA
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Indice de Schöber
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Syndrome Rachidien
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Signes associés

• Examen neurologique
• Aires ganglionnaires, seins, thyroïde, prostate.
• Examen cardiovasculaire, pulmonaire et abdominal.
• Examen des hanches et des sacro-iliaques.
• Examen cutané (psoriasis).

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Cervicalgies

• Cervicalgies mécaniques.
• Cervicalgies inflammatoires.

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Cervicalgies mécaniques

• Cervicarthrose.
• Cervicalgies d'origine discale ou communes.

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Cervicarthrose

• 50 des individus après 40 ans.
• Douleurs chroniques. Pas de FD.
• Cellulalgie pincé-roulé.
• Raideur /- radiculalgie (NCB).
• Localisation fréquente C5-C6.
• Diagnostic radiographies.

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Cervicalgies communes

• Survenue brutale. Parfois FD.
• Impulsivité /- radiculalgies (NCB)
• Raideur.
• Diagnostic parfois pincement discal.

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Cervicalgies inflammatoires

• Les cervicalgies d'origine tumorale.
• Spondylodiscite infectieuse cervicale.
• Cervicalgies au cours des rhumatismes
  inflammatoires chroniques (PR, SPA).
• Cervicalgies d'origine microcristalline.
• Cervicalgies extra-rachidiennes (ORL).

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Dorsalgies

• Dorsalgies mécaniques.
• Dorsalgies inflammatoires.

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Dorsalgies mécaniques

• Tassement vertébral ostéoporotique.
• Contexte trauma léger, ostéoporose connue,
  facteurs favorisants
• Absence d atteinte neurologique.
• Diagnostic radiologique.
• Evolution favorable.
• Dorsalgie disco-vertébrale.
• Discarthrose.

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Dorsalgies inflammatoires

• Spondylodiscite infectieuse
• fièvre, porte d entrée.
• Diagnostic Rx, IRM , Biopsie.
• Néoplasie /- tassement.
• AEG, adénopathie, tumeur primitive.
• Diagnostic Rx, IRM , Biopsie.
• Spondylarthrite ankylosante (SPA).
• Atteinte viscérale.

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Lombalgies

• Lombalgies mécaniques.
• Lombalgies inflammatoires.

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Lombalgies mécaniques

• Lumbago (atteinte discale).
• Fréquence
• Facteur déclenchant, impulsivité.
• Evolution favorable.
• Tassement vertébral ostéoporotique.
• Idem rachis dorsal.
• Arthrose articulaire postérieure.

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Lombalgies inflammatoires

• Spondylodiscite infectieuse
• Atteinte néoplasique /- tassement
• Myélome.
• Métastases de tumeurs solides.
• SPA.
• Lombalgies de cause extra-rachidiennes (colique
  néphrétique).

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Radiculalgies

• Interrogatoire.
• Examen clinique.
• Principaux diagnostics étiologiques.

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Interrogatoire

• Mode de début.
• Topographie de la douleur
• Horaire de la douleur
• Signes fonctionnels associés.
• Efficacité des traitements utilisés.
• Antécédents personnels.

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Radiculalgie du membre inférieur

• Sciatique.
• Cruralgie.

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Sciatique

• Atteinte des racines L5 et ou S1.
• Trajet commun fesse, face postérieure de cuisse
  et du mollet.
• Trajet L5 dos du pied, gros orteil, anneau
  autour de la cheville.
• Trajet S1 talon, plante et bord externe du
  pied.
• Origine rachidienne

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Signes de conflit disco-radiculaire
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Sciatique L5
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Sciatique S1
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Cruralgie

• Atteinte des racines L3 et / ou L4.
• Trajet commun
• Face antérieure de cuisse.
• Parfois irradiation à la crête tibiale.
• Attention toujours évoquer une cause
  extra-rachidienne (abcès, hématome du psoas,
  tumeur pelvienne).

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Radiculalgie du membre supérieur

• Névralgie cervico-brachiale.
• C5 deltoïde, face antérieure du bras.
• C6 face externe de l avant-bras, pouce et
  index.
• C7 face postérieure du bras, de l avant-bras
  et majeur.
• C8 face interne de l avant-bras et auriculaire.

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Examen clinique

• Examen neurologique.
• Recherche d une atteinte radiculaire.
• Recherche d une compression médullaire.
• Recherche d un syndrome de la queue de cheval.
• Examen du rachis.
• Signes associés.

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Atteinte radiculaire

• Déficit sensitif dans le territoire de la racine
  douloureuse.
• Déficit moteur dans le territoire de la racine
  douloureuse.
• Abolition dun réflexe ostéo-tendineux (ROT).

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Territoires sensitifs
C5 région deltoïdienne
C6 face externe bras et avant-bras jusqu'au pouce
C7 face postérieure bras, avant-bras et main avec 2 et 3ème doigts
C8 face interne avant-bras, 2 derniers doigts
D1 face interne du bras
L3 face antérieure de cuisse
L4 face antéro-interne de cuisse et de jambe
L5 face externe de jambe, dos du pied, gros orteil
S1 face postérieure de cuisse et jambe, plante du pied, 5ème orteil
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Territoires moteurs
C5 abduction de l'épaule
C6 biceps, brachial antérieur, long supinateur
C7 extension avant-bras, poignet, et doigts
C8 muscles intrinsèques de la main
D1 flexion doigts, muscles intrinsèques
L3 extension jambe, psoas
L4 flexion dorsale du pied (jambier antérieur)
L5 Moyen fessier, ECO, EPGO, PL, JA
S1 flexion palmaire du pied
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ROT
C5 bicipital
C6 stylo-radial
C7 tricipital
C8 cubito-pronateur
L3 rotulien
L4 rotulien
S1 achilléen
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Recherche compression médullaire

• En cas datteinte radiculaire dorsale ou
  cervicale.
• Recherche hypoesthésie sous-lésionnelle.
• Recherche syndrome pyramidal sous-lésionnel.

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Syndrome pyramidal

• Déficit moteur en territoire sous-lésionnel.
• ROT vifs, diffusés, polycinétiques, élargissement
  de la zone réflexogène, trépidation épileptoïde.
• RCP en extension.

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Syndrome de la queue de cheval

• Devant une atteinte des racines lombaires.
• Anesthésie en selle.
• Troubles vésico-sphinctériens (rétention).
• Anérection.

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Signes associés

• Radiculalgies cervicales
• Examen ORL, aires sus-claviculaires.
• Attention au Sd de Pancoast Tobias.
• Radiculalgies lombaires
• Cruralgie touchers pelviens
• Sciatique mobilisation de hanche, palpation des
  pouls, examen des sacro-iliaques.

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Etiologies

• Les radiculalgies communes par hernie discale.
• Causes infectieuses épidurites, radiculites.
• Causes néoplasiques épidurites, tassements
  vertébraux.
• Causes extra-rachidiennes.

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(No Transcript)
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