DYSPHAGIE : orientation diagnostique (Item 308

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DYSPHAGIE orientation diagnostique (Item 308
ENC)

• E. Chauvet
• Service ORL Pr Chays

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Généralités

• Déglutition est le mécanisme qui permet
• Préhension
• Préparation
• puis propulsion des aliments de la bouche vers
  lestomac
• Nombreuses affections neurologiques perturbes ce
  mécanisme engageant
• Le pronostic fonctionnel et vital
• La dysphagie perturbation du processus de
  déglutition symptôme caractérisé par le
  blocage, larrêt de progression des aliments

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Physiopathologie

• Causes tumorales pharyngées et oesophagiennes
  obstacles mécaniques
• Étiologies neurologiques très diverses
• Troubles de la commande (nucléaire ou supra
  nucléaire
• Troubles de linnervation motrice ou sensitive
• Troubles de la transmission neuro-musculaire des
  muscles du pharynx et du sphincter supérieur de
  lœsophage (SSO)
• La déglutition comporte
• un temps volontaire oral
• Un temps réflexe pharyngo-laryngo-oesophagien

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Sémiologie symptômes observés au cours des
troubles de la déglutition

• Atteinte du tps volontaire
• Mobililité linguale
• Perturbation des praxies buccales
• Difficultés dentaires et de mastication
• Mvts anormaux de la sphère oro-faciale
• bavage
• Difficulté de déclenchement du tps réflexe
• Atteinte de la fonction de propulsion pharyngée
• Blocage des aliments région cervicale basse
• Mastication prolongée
• Déglutition répétée dune même bouchée
• Voix humide
• Reliquats alimentaires
• Atteinte des mécanismes de protection
• Fausses routes, toux au moment des repas (mais
  fausses routes silencieuses)
• Régurgitations nasales
• Autres symptômes
• Dysphonie, dyspnée gt recherche PR
• Déglutition douloureuse (oesophagite)

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Sémiologie signes physiques

• - Troubles motricité générale et posture
• - Dyskinésies oro-labiales
• - Anomalies morphologie buccale
• - Troubles de la voix dysphonie nasonnement
  voix humide (stagnation salivaire)
• - Troubles continence salivaire
• - État dentaire et possibilité de mastication
• - Troubles salivaires
• - Diminution sensibilité pharyngée et
  perturbation des réflexes normaux
• - Perturbation de lascension laryngée
• - Existence dune stase salivaire très bon
  signe dorganicité et un bon indicateur de
  limportance de la baisse des possibilités de
  propulsion buccale, pharyngée, relaxation du SSO
  (nasofibro ou abaisse langue)
• - Paralysies unilatérales des paires crâniennes
  (V, VII, IX, X, XI, XII)

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Sémiologie Les modifications alimentaires

• Alimentation
• normale mais mastiquée longtemps
• Coupée morceaux
• Mixée
• Molle
• Semi-liquide
• liquide
• Reflet de la sévérité des troubles
• Défauts de propulsion, douverture SSO
  perturbent dabord déglutition des solides
• Latteinte du temps volontaire ou de la
  sensibilité pharyngée perturbent celle des
  liquides (mais cela na quune valeur relative)

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Diagnostic

• Evaluer la sévérité du trouble
• Troubles liés à la déglutition ou aggravés par la
  déglutition ?
• Troubles présents en dehors de la prise
  alimentaire et même soulager par elle ?
• Distinguer les troubles vrais de la déglutition
  et les paresthésies pharyngées ou  globus 
• Dans les deux cas éliminer un cancer des VADS en
  priorité
• Retentissement vital de ces troubles ?
• Perte de poids
• Etat pulmonaire
• Épisodes asphyxiques par fausses routes

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Diagnostic étiologique (1)

• Existe til un obstacle mécanique le long
• du tractus digestif ?
• cancers des VADS 1ère cause de TG
• FOGD en 1 ere intention
• Transit baryté que si interrogatoire évocateur
  dun diverticule de Zenker
• Rechercher causes de compressions extrinsèque
• Tumeur médiastinales
• Anévrysme aortique
• Goitre plongeant
• Les sténoses oesophagiennes séquelaires
  caustiques
• / peptiques
• Existe til une cause évidente locale par
• atteinte pharyngo-laryngée ?
• (Nasofibroscopie du carrefour pharyngo-laryngé)
• Paralysie du X immobilité laryngée unilat
  signe rideau
• trouble sensibilité homolat

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Diagnostic étiologique (2)

• En labsence de cause tumorale ou locale, évoquer
  une cause neurologique neuro-musculaire
• Contexte identifié TC, AVC, IMC, Parkinson...
• Pathos fréquemment inaugurées par un TD
  Sclérose latérale amyotrophique, myasthénie,
  myopathies, syndrome pseudobulbaires dorigine
  vasculaire
• Pathos motrices de œsophage ou jonction
  oesogastrique
• Achalasie du SSO (sujet agé blocage cervical
  bas ex neuro et FOGD normal) Ttt Chir
• Myasthénie troubles intermittents liés à la
  fatigue
• Myopathie ATCD familiaux idem de TD
• SLA fasciculations musculaires linguales
  spontanées et à la percussion
• Paralysie unilat des dernières paires craniennes
  IX, X, XI, XII
• Trouble senbilité pharyngo-laryngée
• Dissociation automatico-volontaire syndrome
  pseudobulbaire et étio supra-nuclaire
• HTA, diabète, Anémie ferriprive, maladie système
• Mégaoesophage et achalasie du SIO
• Si bilan étio - IRM
• Rechercher tumeur du IVème ventricule
• Anomalie charnière crânio-occipitale
• Nombreux TD Restent sans diagnostic

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Le mécanisme exploration fonctionnelle

• Observation de la prise alimentaire
• Nasofibroscopie du carrefour au cours de la
  déglutition dun aliment
• Les fausses routes
• Qualités de la propulsion pharyngée
• La sensibilité du carrefour
• Aucune exploration supplémentaire dans deux
  situations
• Atteinte importante et complexe avec atteinte
  temps buccal et pharyngé (AVC, TC graves)
• Arrêt de lalimentation
• Rééducation
• Ex ne fournit aucun élément anormal objectif
• Poursuites des explorations fonctionnelles
• Atteinte isolée ou prédominante du temps pharyngé
• Signes évocateurs dune pathologie motrice de
  loesophage
• gt Manométrie radiocinéma étude de la fonction
  du SSO

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Possibilité thérapeutiques

• Conseil diététique
• La rééducation
• Les techniques chirurgicales
• Palliatives
• Gastrostomies
• trachéotomies
• Chirurgie fonctionnelle
• Myotonie du SSO (myotonie du crico-pharyngien)
• Injections de toxine botulique
• Chirurgie des diverticules de Zenker
• Injection de graisse autologue

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En résumé

• Gravité se juge sur perte poids état
  pulmonaire
• 1ère cause de dysphagie CANCER hypopharynx /
  œsophage
• TD TD des aliments ?globus, paresthésies
• Observer la prise alimentaire simple, peu
  coûteux, rentable
• Penser aux maladies neurologiques
• Penser à lachalasie du SSO chez le vieux sans
  anomalie neuro et FOGD normale (guérissable par
  myotomie)
• Fibroscopie de la déglutition
• Rééducation porte sur les différentes phases de
  la déglutition
• Quant le temps passer pour fournir une
  alimentation orale suffisante devient excessif
  envisager une alimentation non orale par
  gastrostomie