TRAUMATISMES THORACIQUES

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TRAUMATISMES THORACIQUES
J.F.AZORIN Hôpital AVICENNE - UNIVERSITE PARIS
XIII
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TRAUMATISMES THORACIQUES

• Première cause de mort aux U.S.A. avant 40 ans
• Traumatismes fermés du thorax
• Graves car souvent dans le cadre de
  polytraumatisme
• Première cause des traumatismes fermés du thorax
   
• les accidents de voiture 
• Plaies pénétrantes du thorax
• Plaies par couteau ou par balle
• 85 traitées par drainage et réanimation
• Plaie du cœur, gros vaisseaux, hémorragies
  massives  URGENCE DES URGENCES 

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PHYSIOPATHOLOGIE

• Traumatisme thoracique  ouvert  ou  fermé 
  responsable de 2 types de complications
• Détresse respiratoire
• Détresse circulatoire
• Gravité augmentée par lésions associées
• Neurologique

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DÉTRESSE RESPIRATOIRESDRA - ARDS

• Contusion pulmonaire
• Lésions moléculaires
• Lésions cellulaires
• Œdème pulmonaire
• de la perméabilité A-C
• surfactant
• PeP remplissage excessif
• Hypovolémie . Occlusion microvasculaire AP
•  ischémie cellulaire  ---gt lésions paroi
  cellulaire AC
• . Radicaux libres, cytokines,  PAF 
• ---gt adhésions neutrophiles
• ---gt thromboses vasculaires
• SRIS Syndrome Réponse Inflammatoire
  Systémique

Capillaire Alvéole
PEP
POT
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DÉTRESSE RESPIRATOIRE

• Echange gaz alvéolo-capillaire SDRA
• Balance Volume sanguin/remplissage (hydratation)
• Danger perf. Massive crystalloïde SDRA
• Plasma, substitut sanguin pour restaurer volume
  sanguin
• Dysfonction cardiaque
• Contusion cardiaque (rare) rarement conséquence
  clinique
• débit cardiaque fréquent
• Acidose Hypothermie
• Sepsis
• Balance électrolytique
• Libération médiateurs bradikinines

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CONCLUSIONS PHYSIOPATHOLOGIQUES

• Importance interaction
• Dysfonction respiratoire et circulatoire dans
  genèse SDRA et SRIS
• Augmentation si troubles neurologiques associés

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DÉTRESSE RESPIRATOIRE

• AUTRES FACTEURS
• Douleur
• fréquence ventilatoire
• amplitude respiratoire
• toux encombrement bronchique
• Instabilité pariétale
• Fractures multiples de côtes
• Volets thoraciques latéraux antérieurs
• Plaies thoraciques soufflantes
• /- hernie pulmonaire
• Rupture du diaphragme
• /- hernie diaphragmatique

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RAPPEL ANATOMIQUE

• Cage thoracique
• paroicôtes, rachis
• Plèvre
• Poumon
• Médiastin
• Cœur
• Gros vaisseaux
• Trachée
• Œsophage
• Zone frontière
• Défilé cervico-thoracique
• diaphragme

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TRAUMATISMES THORACIQUES

• Etude séméiologique
• Clinique
• Facteurs de gravité
• Bilan lésionnel
• Conduite à tenir devant traumatisme grave du
  thorax
• Hémodynamique instable
• Hémodynamique stable
• Principaux gestes médicaux et chirurgicaux

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ANALYSE DES CIRCONSTANCES DU TRAUMATISME

• Mécanisme, heure de survenue
• Blessé âge, atcd médicaux et chirurgicaux,
  traitement
• Bilan réanimation entrepris sur les lieux et
  pendant le transport
• ---gt fiche dintervention
• Importance  mécanisme, âge  pour diagnostic,
  prévenir complications
• Oxyologie science de laigu

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TRAUMATISMES THORACIQUES étude séméiologique 

• Examen clinique initial
• Etat hémodynamique
• Etat respiratoire
• Etat neurologique
• Analyse des circonstances du traumatismes
• Examen thoracique
• Lésions associées

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EXAMEN CLINIQUE INITIAL

• Recherche de l existence d un risque vital
  immédiat à traiter en urgence
• Evaluation des grandes fonctions vitales
• Etat hémodynamique
• Etat respiratoire
• Etat neurologique

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ETAT HÉMODYNAMIQUE

• Pâleur, angoisse, sueurs, frissons
• Pouls filant rapide
• Pression artérielle pincée voire imprenable
•  signes de choc hémorragique 
• Turgescence jugulaire
•  signe de tamponade

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ETAT RESPIRATOIRE

• Cyanose
• Respiration courte
• Battement des ailes du nez
• Mise en jeu des muscles accessoires de la
  respiration (scalène)
• Agitation

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EXAMEN THORACIQUE(inspection, auscultation,
palpation légère)

• Emphysème sous cutané crépitement traduisant
  air sous cutané
• Hématome, contusion, points douloureux
• Plaie, orifice dentrée et de sortie
• Enfoncement pariétal, respiration paradoxale
• Matité, silence dun hémothorax
• Tympanisme, silence d un pneumothorax (voir
  association)
• Gros râles bulleux dun encombrement

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EMPHYSÈME

• Emphysème sous cutané dans 30 important
• Si très important éliminer rupture
  trachéo-bronchique avant ventilation
• Emphysème médiastinal
• Isolé peu important
• Œsophage !!
• Bulle sous pleurale bénigne
• Important associé pneumothorax, pneumopéritoine
• Rechercher rupture trachéo-bronchique

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LÉSIONS ASSOCIÉES60 à 75 des cas

• Lésions cranio cérébrales 50
• Lésions rachidiennes avant mobilisation
• Lésions abdominales 20 douleur, contusion
• Fractures des extrémités 38
• Facteurs de gravité
• Traumatisme du bassin
• Fracture premières côtes
• Association

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TRAUMATISME THORACIQUE Bilan diagnostic 

• Bilan biologique Groupe Rh , Hémostase,
  Ionogramme sanguin, Gaz du sang PaO2, PaCO2
• Bilan radiologique (en labsence de collapsus,
  lésion rachidienne)
• Radiographie thorax face assis
• Scanner spiralé (3 mn) (stabilité hémodynamique)
• Possible au bloc opératoire
• Echo cardiaque, thoracique (épanchement)
• Echo transoesophagienne (hémodynamique)
• Echo abdominale

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TRAUMATISMES THORACIQUES facteurs de gravité 

• Etat neurologique
• Etat cardio-respiratoire
• PaO2 lt 60 mmHg
• PaCO2 gt 50 mmHg
• gt ventilation mécanique assistée
• Circonstances traumatismes

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ETAT NEUROLOGIQUE

• Score de Glasgow
• Signes de localisation si T.C.
• Troubles de conscience
• Signe tétraparésie

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TRAUMATISMES THORACIQUES Bilan lésionnel 

• Thoracique
• Lésions pariétales
• Lésions pleurales
• Hémothorax
• Pneumothorax
• Hémopneumothorax
• Lésions pulmonaires
• Lésions trachéo-bronchiques
• Lésions œsophage
• Lésions cardio-vasculaires
• Lésions diaphragmatiques
• Canal thoracique
• Lésions associées extra-thoraciques

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LÉSIONS PARIÉTALES Fractures de côtes

• Gravité dépend du terrain
• 1 à 3 fractures --gt complication grave chez sujet
  âgé ou insuffisant respiratoire (emphysème)
• Multiples fractures --gt grave même chez sujet
  jeune en bonne santé car
• Surveillance lésions abdominales associées (rate,
  foie)
• Lésions cardiaques 52
• Complications nosocomiales si ventilation
  assistée car contusions pulmonaires

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LÉSIONS PARIÉTALES Fractures de côtes

• Fracture 1ère côte facteur gravité-violence,
  syndrome du défilé thoraco-brachial
• Fractures basses association lésion
  splénique, hépatique, rénale
• Volet thoracique
• Latéral mobile (respiration paradoxale)
• Antérieur mobile (cœur !!)
• Postérieur fixe
• Sternum (contusion cardiaque !!) fracture côte
• Enfoncement moignon épaule lésion artère sous
  clavière
• Clavicule différent si isolée ou associée à
  fracture de côte.

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LÉSIONS PARIÉTALESFractures de côtes

• Soit mésestimées par radio thorax
• Complications respiratoires, fractures de côtes
• Douleur Fréquence ventilatoire
• Ampliation thoracique
• Expectoration toux
• Thorax mou perd sa rigidité
• Contusion pulmonaire associée
• Lésions viscérales associées
•  Possible améliorer diagnostic par examen
  isotopique avec gamma caméra environ 90 après
  72 heures 

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LÉSIONS PARIÉTALES  Traitement 

• Rare indication stabilisation chirurgicale
• Plus souvent stabilisation pneumatique interne
  par ventilation mécanique soit suivant gravité
• Oxygène masque, kinésithérapie, analgésie
• CPAP
• SIMV
• PaO2 lt 60 mmHg --gt ventilation mécanique
• PEEP usage nécessaire mais prudent
• Utilisation trachéotomie si Vgt 5 j
• infection nosocomiale

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LÉSIONS PARIÉTALES  Traitement 

• En absence assistance ventilatoire
• Lors dune thoracotomie pour autres lésions
• indication stabilisation chirurgicale
•  thorax mou ,  volets latéraux 
• Attelle de Judet , Agrafe glissière Borrely,
  Plaque orthopédique
• Cordage fil dacier résorbable , Broche
  intra-médullaire
•  volets antérieurs 
• suspension par étrier

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BILAN LÉSIONNEL

• Thoracique
• Lésions pariétales
• Lésions pleurales
• Hémothorax
• Pneumothorax
• Hémopneumothorax
• Lésions pulmonaires
• Lésions trachéo-bronchiques
• Lésions œsophage
• Lésions cardio-vasculaires
• Lésions diaphragmatiques
• Canal thoracique
• Lésions associées extra-thoraciques

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PNEUMOTHORAX

• SF Tympanisme, silence
• R P poumon décollé
• Pneumothorax suffocant
• drainage urgent
• Scanner si association hémothorax, contusion
  pulm.

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HÉMOTHORAX

• SF Matité, silence
• RP épanch. pleural abondant, possible cavité
  blanche
• Scanner diagnostic différentiel avec
  atélectasie poumon blanc
• Origine . plaie pulmonaire, bronches
• . Art. intercostale, gros vaisseaux

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BILAN LÉSIONNEL

• Thoracique
• Lésions pariétales
• Lésions pleurales
• Hémothorax
• Pneumothorax
• Hémopneumothorax
• Lésions pulmonaires
• Lésions trachéo-bronchiques
• Lésions œsophage
• Lésions cardio-vasculaires
• Lésions diaphragmatiques
• Canal thoracique
• Lésions associées extra-thoraciques

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LÉSIONS PULMONAIRES

• Radio
• Lacération (plaies, fracture côte)
• Contusion pulmonaire (infiltrat alvéolaire)
•  30 à 40 trauma grave 
• Hématome intrapulmonaire
• Scanner Dg diff. Lésion pleuro-pulmonaire
• signe contusion ---gt danger SDRA
• Etat antérieur
• Pleurésie, épaississement pleural
• Séquelle tuberculose, emphysème
• Etiologie trauma fermé violent, souffle,
• balle haute vélocité
• Diagnostic dyspnée, tachypnée, hémoptysie

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LÉSIONS PULMONAIRES Traumatiques

• Contusion pulmonaire 30 à 70 traumatisme
  grave
• Dans traumatisme fermé et ouvert
• Plus fréquente après accident de voiture aussi
  après chute, explosion, balle haute vélocité
• Danger évolution SDRA
• Physiologie attente des cloisons
  alvéo-capillaires
• Début œdème interstitiel, hémorragie alévolaire
• Puis œdème et hémorragie alvéolaire et
  interstitiels
• Danger
• Lésions associées, rate, foie
• Remplissage excessif iatrogénie
• Ventilation mécanique pression positive

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PLAIES PULMONAIRES

• Lacération pulmonaire
• Souvent associée à contusion
• Entraîne hémorragie intra-alvéolaire
• Hémopneumothorax
• Diagnostic hémoptysie
• Étiologie traumatisme ouvert, fermé
• Kyste traumatique pulmonaire
• Rare
• Disparaissant en 2 à 4 mois
• Possibles complications --gt intervention
• Hématome pulmonaire surveiller évolution ou
  scanner

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PLAIES PULMONAIRES

• Autres lésions
• Corps étrangers intra-pulmonaire
• Retirer si menaçant
• Complications à distance, hémorragie, infection
• Empalement
• Missile haute vélocité
• Embolie aérienne
• Reconnue opération ou écho transoesophagienne
• Hémoptysie, signes neurologiques
• Choc --gt arrêt cardiaque
• Physiologie pression air bronche --gt veine
  pulmonaire
• Lésion de  Blast , exploration

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Traitement des plaies ou des lésions pulmonaires

•  être le plus conservateur possible 
• Éviter lobectomie ou pneumonectomie d hémostase
• Si plaie délabrante
• préserver muscle de couverture
• Parage, hémostase, aérostase
• Fermer sur drain, pansement gras
• possible hernie pulmonaire à distance
• --gt possible prothèse pariétale
• Hémostase pulmonaire
•  tourniquet du pédicule pulmonaire 

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 Plaies pulmonaires soufflantes 

• Parage et obstruction avec pansement gras
•  arrêter hémorragie , fermer fuites aériennes 
• Fermer sur drain
• préserver muscle de couverture
• si hémorragie pulmonaire incontrôlable 
•  possible tourniquet du pédicule pulmonaire  

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BILAN LÉSIONNEL

• Thoracique
• Lésions pariétales
• Lésions pleurales
• Hémothorax
• Pneumothorax
• Hémopneumothorax
• Lésions pulmonaires
• Lésions trachéo-bronchiques
• Lésions œsophage
• Lésions cardio-vasculaires
• Lésions diaphragmatiques
• Canal thoracique
• Lésions associées extra-thoraciques

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RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE

• 3.5 des traumatismes
• thoraciques graves
• Sujet jeune
• Décélération importante
• Compression thoracique
• fréquente iatrogène
• intubation trachéale
• Siège
• Origine bronche souche transversale
• Possible carène, trachée

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RUPTURE TRACHÉO-BRONCHIQUE

• Syndrome aérique complet
• Emphysème sous cutané géant
• cervical
• Pneumopéricarde
• Pneumothorax bilatéral
• Pneumomédiastin
• atélectasie pulmonaire
• Hémoptysie massive 15à 20
• ----gt fibroscopie bronchique
• Diagnostic tardif
• Atélectasie pulmonaire
• Sténose bronchique
• Dilatation des bronches

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RUPTURE TRACHÉOBRONCHIQUE traitement 

• Problème ventilation
• Intubation sous contrôle fibroscopique
• Longue sonde d intubation fine
•  Jet ventilation 
• Ventilation par la thoracotomie
• Résequer bords de la rupture
• Fils de suture résorbable

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BILAN LÉSIONNEL

• Thoracique
• Lésions pariétales
• Lésions pleurales
• Hémothorax
• Pneumothorax
• Hémopneumothorax
• Lésions pulmonaires
• Lésions trachéo-bronchiques
• Lésions œsophage
• Lésions cardio-vasculaires
• Lésions diaphragmatiques
• Canal thoracique
• Lésions associées extra-thoraciques

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TRAUMATISME OESOPHAGE

• Rare, grave
• Signes
• Pneumomédiastin radio, scanner
• Dysphagie
• Plus souvent
• Plaie iatrogène (fibroscopie)
• Plaie cervicale
• Balle thoracique
• Diagnostic tardif - Médiastinite
• - abcès
  médiastinal
• - pyothorax
• - signe
  infection latente

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TRAUMATISME ŒSOPHAGE traitement 

• Plaie
• suture simple si traitement immédiat
• dérivation , drainage irrigation si traitement
  retardé
• Rupture trauma fermé
• rare souvent traitement différé

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BILAN LÉSIONNEL

• Thoracique
• Lésions pariétales
• Lésions pleurales
• Hémothorax
• Pneumothorax
• Hémopneumothorax
• Lésions pulmonaires
• Lésions trachéo-bronchiques
• Lésions œsophage
• Lésions cardio-vasculaires
• Lésions diaphragmatiques
• Canal thoracique
• Lésions associées extra-thoraciques

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TRAUMATISME CARDIAQUE

• Rare dans trauma fermé souvent latéral
• Plus fréquent dans plaie thoracique
• Hémopéricarde - tamponnade
• - jugulaire turgescente
• - R.H.J.
• Contusion myocardique rare
• - ECG arythmie - scinti myocardique
• Lésion valvulaire mitrale aortique,
• signe insuffisance valvulaire
• Rupture septale, tableau CIA, CIV
• necessite C.E.C
• Rupture paroi libre ---gt autopsie
• suspicion plaie du cœur
•  CAT plaie du cœur 

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RUPTURE ISTHME AORTIQUE

• 15 rupture isthmique aorte dans
• AVP grave
• Décélération importante sujet jeune
• Syndrome pseudo-coartation
• (hémomédiastin compressif)
• Asymétrie pouls tension
• Dyspnée, dysphonie, CBH
• Paraplégie anurie si ischémie distale
• Radio face 1/2 assis
• Élargissement médiastin
• Disparition bouton aortique
• Abaissement Bronche Souche Gauche

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Rupture Isthme Aortique

• Radio pulmonaire
• Élargissement médiastinal
• hémothorax
• Angioscanner
• Élargissement isthme
• image dissection
• Hémomédiastin
• Echographie endo-oesophagienne
• image rupture
• Angiographie numérisée
• limite faux anévrisme traumatique

48
RUPTURE ISTHME AORTIQUE  Traitement

• Rupture Isolée nécéssité assistance
  circulatoire fémoro-fémorale ou Art Pulm.-Aorte
  descendante
• Rupture Associée lésions hémorragiques
  cérébrales, abdominales
• 1) traiter lésions hémorragiques
• 2) puis possible réparer la rupture sous clampage
  simple avec ou sans prothèse interposée
• Endoprothèse couvertes
• Quelque soit traitement risque paraplégie

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TRAUMATISME GROS VAISSEAUX

• TABC
• Élargissement médiastin vers la droite
• Après élimination rupture isthme
• Diagnostic angioscanner
• Signe neurologique
• CPG rare
• Sous clavière
• différente dans le cadre de syndrome du défilé
  thoraco-brachial aigu

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BILAN LÉSIONNEL

• Thoracique
• Lésions pariétales
• Lésions pleurales
• Hémothorax
• Pneumothorax
• Hémopneumothorax
• Lésions pulmonaires
• Lésions trachéo-bronchiques
• Lésions œsophage
• Lésions cardio-vasculaires
• Lésions diaphragmatiques
• Canal thoracique
• Lésions associées extra-thoraciques

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RUPTURE DU DIAPHRAGME

• 3 des traumatismes graves
• Eliminer avant drainage thoracique
• Coupole
• Gauche 85 d attente
• Droite 14 d attente
• Bilatéral 1,3
• Rupture péricardo-phrénique
• Type
• radiée. complète
• Désinsertion phréno-costale

52
HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE Gauche 

• Signes digestifs respiratoires
• Bruits hydroaériques
• Dysphagie
• Niveau liquidien
• hémo-pneumothorax
• RP après vidange gastrique IHA
• Scanner thoracique Image Hydro Aérique

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HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE Droite 

• Diagnostic difficile  y penser 
• Matité, silence
• Cavité opaque
• Échographie hépatique position
• RP disparition complète
• Scanner thoracique ascension foie
• Problème diagnostic tardif hernie en 2 temps
• Traitement relié à traumatisme grave initial
• Surveillance radio

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RUPTURE DU DIAPHRAGME

• Lésions associées orientent le diagnostic
• Fractures multiples côtes 26 à 75 des cas
• Traumatisme splénique 20
• Traumatisme hépatique 14
• Fracture pelvis 30
• Si rupture sans hernie
• Intérêt de la vidéo-thoracoscopie si plaie
• coelioscopie

55
HERNIE DIAPHRAGMATIQUE TRAUMATIQUE traitement 

• Principes sutures non résorbables , séparées,
  appuyées sur  pledget  ou réinsertion sur les
  côtes adjacentes
• Vérifier absence lésions associées abdominales
• Gauche splénectomie
• Droite agrandir si difficulté réinsertion
  hépatique

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BILAN LÉSIONNEL

• Thoracique
• Lésions pariétales
• Lésions pleurales
• Hémothorax
• Pneumothorax
• Hémopneumothorax
• Lésions pulmonaires
• Lésions trachéo-bronchiques
• Lésions œsophage
• Lésions cardio-vasculaires
• Lésions diaphragmatiques
• Canal thoracique et lésions rares
• Lésions associées extra-thoraciques

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Traumatisme canal thoracique

• Rare
• Epanchement aspect laiteux

58
Embolie gazeuse artérielle

• Rare
• par ventilation mécanique

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LÉSIONS EXTRA-THORACIQUES ASSOCIÉES

• Cranio-cérébrale - Influence réciproque
• - SDRA - Pc
• Abdominale - Hémorragie rupture organe pleins
• - Péritonite rupture organe creux --gt sepsis
  
• Membres fémur traitement hémorragie !!
• Rachis - Problème paraplégie, tétraplégie
• - Problème traitement position
• Bassin - traumatisme grave
• - vessie pronostic

60
Traumatismes du thorax

• Ne tenez compte pour lexamen que de la
  sémiologie
• Merci