DIVERTICULITE COLIQUE

1
DIVERTICULITE COLIQUE  ASPECT ET
COMPLICATIONS. A PROPOS DE 5 CAS.

• C. CHAMMAKHI(1), H.TLILI(1), B. ENNAIFER(1), A.
  BOUHAFA(2),
• A. CHERIF(2), MH.DAGHFOUS(1).(1) Service de
  Radiologie, hôpital Habib Thameur de Tunis.(2)
  Service de Chirurgie générale, hôpital Habib
  Thameur de Tunis.

2
INTRODUCTION

• La diverticulose colique est laffection la plus
  fréquente du colon.
• Les diverticules prédominent sur le côlon gauche
  et plus particulièrement sur le côlon sigmoïde,
  mais dans 10 des cas, ils intéressent la
  totalité du côlon.
• La diverticulite aigue en constitue la principale
  complication évolutive.
• Le diagnostic exact et précis de la poussée de
  diverticulite du côlon est un élément fondamental
  dans la stratégie de prise en charge.

3
OBJECTIFS

• Rappeler la place de la tomodensitométrie (TDM)
  abdominopelvienne dans le diagnostic positif et
  de gravité de la diverticulite colique
• Préciser lintérêt de la TDM dans lévaluation
  pronostique et dans la décision thérapeutique.
• Préciser la place de la TDM dans la prise en
  charge thérapeutique.

4
MATERIELS ET METHODES

• Etude rétrospective portant sur 5 patients
  porteurs de diverticulose colique compliquée.
• Colligés au service dimagerie médicale de
  lhôpital Habib Thameur durant lannée 2011.
• Tous les patients ont été explorés par TDM. (on
  dispose dans notre service dun scanner
  monobarette)

5
RESULTATS

• CLINIQUE
• Age moyen 57 ans.
• Sexe 5 hommes.
• Les patients ont consulté pour
• Fièvre 5 cas.
• Douleurs abdominales (5cas)
• Fosse iliaque droite 2 cas
• Fosse iliaque gauche 3 cas
• Syndrome occlusif résolu sous aspiration (1 cas)

6
RESULTATS

• TDM
• Les signes tomodensitométrique trouvés sont
• une image daddition aérique péri colique dans
  tous les cas
• un épaississement pariétal régulier dans 2 cas 
• infiltration de la graisse péri-colique dans tous
  les cas
• pneumopéritoine dans un cas témoignant dune
  perforation 
• abcès péri-sigmoïdien dans 1 cas, et péri colique
  droit dans un autre cas.
• Un patient a bénéficié dune prise en charge
  chirurgical  le reste ont été traités
  médicalement avec bonne évolution.

7
CAS N1 Patient âgé de ans de 50 ans, consulte
pour douleurs de la fosse iliaque droite dans un
contexte fébrile.

• TDM abdominale avec injection de PDC
• Epaississement pariétal sigmoïdien
  circonférentiel avec prise de contraste homogène
  , noter les diverticules pariétaux
• Collection liquidienne pariétale de 3cm sur le
  bord anté-mésentérique du colon sigmoïde
• Infiltration de la graisse autour.
• Appendice normal
• ?Diagnostic diverticulite aigue sigmoïdienne
  compliquée dabcès.

8

• TDM avec opacification digestive basse sans
  injection de PDC
• Epaississement pariétal sigmoïdien
  circonférentiel avec présence de diverticules

9

• EVOLUTION SOUS ANTIBIOTHÉRAPIE (j11) TDM
  abdominale avec injection de PDC
• Persistance de lépaississement pariétal
• Régression de la taille de la collection
  hydroaérique

10
CAS N2 Patient âgé de ans de 43 ans, consulte
pour douleurs de la fosse iliaque gauche dans un
contexte fébrile.
TDM abdominale avec injection de
PDC Epaississement pariétal du colon sigmoïde
associé à la présence de quelques petits
diverticules et infiltration de la graisse en
regard .
11
DISCUSSION

• DÉFINITION
• Diverticulose colique (DCC) Résulte de la hernie
  de la muqueuse et de la sous muqueuse colique à
  travers la musculeuse repoussant la séreuse, au
  niveau des zones de faiblesse pariétale
  (correspondant aux points de pénétration des axes
  vasculaires) .
• Hypertrophie musculeuse (myochose) dans les
  régions diverticulaires gt épaississement
  pariétal.
• Taille habituelle lt 1cm.
• Diverticule géant gt 4cm pouvant aller jusquà
  30cm.

12

• Diverticulite aigue (DA) inflammation et/ou
  infection dun diverticule dun colon.
• Péri diverticulite extension de phénomènes
  inflammatoires dans la graisse péri colique.
• Péri diverticulite simple infiltration de la
  graisse péri colique
• Péri diverticulite compliquée abcès, péritonite,
  fistule, sténose.
• Para-diverticulite lésions inflammatoires de la
  muqueuse du colon contigu à la diverticulite
  aigue.

13

• ÉPIDÉMIOLOGIE
• DDC (diverticulose colique)
• 30-50 chez la population de plus de 60 ans.
• Prévalence augmente progressivement de la
  quarantaine jusquaux âges extrêmes.
• souvent asymptomatique, découverte dans 80 des
  cas à loccasion dune première poussée de DA.
• 10-30 des DDC présenteront une DA.
• Peut siéger sur toute la circonférence colique
• Site de prédilection
• colon sigmoïde en occident (90),
• colon droit en Asie
• Sex ratio1
• DA (diverticulite aigue) pic de fréquence à 60
  ans puis décroit.

14

• PHYSIOPATHOLOGIE
• Pas de lien entre le nombre de diverticules,
  létendue de la DDC, et le risque de survenue de
  la DA.
• Étroitesse du collet du diverticule faciliterait
  la rétention dun stercolithe dans le diverticule
  et lobturation de son orifice.
• Une micro-ulcération, linflammation et
  linfection du diverticule déclencheraient alors
  la DA.
• Autres facteurs obésité, régime pauvre en
  fibres, tabagisme controversé.

15

• CLINIQUE
• peu spécifique mais évocatrice.
• Douleur abdominale le signe le plus précoce et
  le plus fréquent, siégeant généralement dans la
  fosse iliaque gauche réalisant la classique
  appendicite à gauche
• Fièvre dans 80 des cas.
• Troubles du transit
• Syndrome occlusif dans 20 des cas.
• Syndrome inflammatoire biologique.
• DA du colon droit clinique peu spécifique,
  douleur de la fosse iliaque droite posant le
  diagnostic différentiel avec la pathologie du
  carrefour iléocaecale.

16
IMAGERIE

• Limagerie simpose pour
• un diagnostic positif de certitude.
• Diagnostic de gravité guidant les choix
  thérapeutiques.
• Radiologie interventionnelle Aspiration/Drainage
  des collections.

17

• TDM est lexamen de référence pour affirmer la
  DA.
• Spécificité de 75 à 100
• Sensibilité de 70 à 95
• Protocole
• Acquisition abdominopelvienne
• Injection de PDC au temps portal (65 à 70 sec
  après injection)
• Le balisage digestif par voie basse est préconisé
  par certaines équipes, en dehors de signes
  cliniques de péritonite, du fait de son aide à
  létude de lépaississement pariétal, de sa
  capacité à déterminer le caractère extradigestif
  des petites quantités de gaz visibles en TDM et
  de la détection de fistules.

18

• DIAGNOSTIC POSITIF
• Signes de DCC
• un épaississement de la paroi colique (gt 4 mm)
  cet épaississement est circonférentiel,
  symétrique, modéré, souvent étendu, se raccordant
  progressivement au colon sain).
• présence dimages aériques arrondies développées
  débordant la lumière colique , pouvant contenir
  de lair ou des matières fécales correspondant
  aux diverticules.
• Graisse péri colique strictement normale

19

• DIAGNOSTIC POSITIF
• Signes de DA
• Signes de DCC (épaississement pariétal
  diverticules) labsence de diverticule nexclut
  pas le diagnostic.
• une densification homogène, parfois très
  discrète, de la graisse péri colique
• la présence de densités linéaires réalisant un
  aspect peigné de la graisse péri colique en
  rapport avec une hyperhémie.
• un épaississement ou épanchement au sein de la
  racine du mésocôlon

20

• Le diverticule pathologique est parfois
  spontanément dense, bien que des diverticules
  simples puisse apparaître spontanément denses
  également.
• En cas dinflammation sévère, la paroi colique
  peut apparaître hypodense, notamment la
  sous-muqueuse, en raison de loedème réactionnel
  (signe de la cible).
• Les anomalies de la graisse péri colique
  constituent le signe le plus important car elles
  sont constamment présentes au cours de la DA.

21

• DIAGNOSTIC DE COMPLICATIONS
• Phlegmon image de densité tissulaire mal
  circonscrite
• Abcès collecté (16 à 35 des DA), à contenu
  hydrique avec niveau aérique et/ou multiples
  bulles dair, à paroi rehaussée, pouvant être
  volumineux et se développer à distance. Décrire
  la taille, les rapports et laccéssibilité à un
  drainage percutané.
• Pneumopéritoine témoignant de la perforation
  diverticulaire

22

• DIAGNOSTIC DE COMPLICATIONS
• Fistules diverticulaire. La fistule
  sigmoïdo-vésicale est la plus fréquente le
  trajet de la fistule colo-vésicale est rarement
  trouvé, mais la présence dair dans la vessie
  signe quasiment le diagnostic lorsquil s
  associe à des signes de DA sur un portion du
  colon située au contact de la paroi vésicale
  généralement épaissie. Le balisage digestif
  saccompagne dune opacification vésicale. En
  dehors de la vessie, tous les organes voisins du
  colon peuvent être concernés.
• Dautres complications rares (occlusion du grêle,
  péritonite, pyléphlébite thrombose du système
  veineux porte)

23

• DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• La TDM, en phase aigue, permet déliminer une
  pathologie extra digestive et notamment
  utéro-annexielle, ou appendiculaire en cas de DA
  du colon droit.
• La TDM ne permet pas déliminer un cancer
  colique, associé à une diverticulite, même si les
  signes sont en faveur dune DA
• Un épaississement de la paroi colique sétendant
  sur plus de 10 cm,
• Épaississement pariétal modéré (lt1cm)
• Absence dadénomégalie péri colique
• Un raccordement progressif avec la paroi normale
• La présence de signes dinfiltration du mésocolon
• Aucun de ces signes nest spécifique en cas se
  doute, la DA doit être complétée à distance de
  lépisode aigue par un examen endoscopique
  lorsque la sigmoïdite a été traité médicalement.

24

• ÉVALUATION PRONOSTIQUE
• Abcès
• Gaz ou produit de contraste en situation
  extra-digestive
• ? échec du traitement médical à la phase aiguë
  (26 vs 4 plt0,0001)
• ? risque de récidive plus élevé (36 vs 17,
  plt0,0001)

25

• RADIOLOGIE INERVENTIONNELLE
• Le rôle thérapeutique de la TDM est réservé au
  drainage percutané des collections
  abdominopelviennes dorigine diverticulaire,
  associé au traitement antibiotique à large
  spectre.
• En pratique, le taux de succès du drainage guidé
  par TDM est de 70.
• Un abcès unique gt3cm ne régressant pas malgré une
  antibiothérapie adaptée par voie IV est une
  indication de drainage percutané,
• Le drainage nest pas indiqué en cas de
  collections multiples ou complexes ou en cas de
  péritonite.
• Avantage permettre déviter une chirurgie en
  urgence avec morbimortalité élevée la colectomie
  peut alors être réalisée secondairement en un
  temps, sans stomie de protection.

26

• SURVEILLANCE
• La TDM est renouvelée en cas dinefficacité du
  traitement médical pour décider dun geste
  instrumental de drainage ou dune intervention
  chirurgicale.

27
CONCLUSION

• Toute suspicion clinique de diverticulite colique
  impose la réalisation rapide dun examen TDM qui
  permettra dévaluer la gravité de latteinte et
  de guider le traitement.
• Lexamen dimagerie de référence en pathologie
  diverticulaire du côlon est la TDM.
• Au cours de la diverticulite, les anomalies
  spécifiques de laffection sont péricoliques.
• Le drainage radioguidé des abcès pelviens
  secondaires à la diverticulite facilite souvent
  la prise en charge thérapeutique, en évitant une
  chirurgie en plusieurs temps.