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XVII FORO FARMACÉUTICO INTERNACIONAL

• Equilibrio financiero y viabilidad del Sistema
  General de Seguridad Social en Salud
• Planteamientos del DNP

Esteban Piedrahita Director General Cartagena,
10 de junio de 2010
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CONTENIDO

• Contexto
• Problemas del SGSSS en torno a la sostenibilidad
  y viabilidad institucional
• Perspectivas desde el DNP

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CONTENIDO

• Contexto
• Problemas del SGSSS en torno a la sostenibilidad
  y viabilidad institucional
• Perspectivas desde el DNP

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Gasto en salud
El SGSSS permite al país hacer esfuerzos más que
proporcionales en los gastos destinados a Salud
frente a otros países
Gasto público en salud como del gasto total del
gobierno. 2007
Gasto público en salud como del gasto en
salud 2007
Fuente World Bank Indicators 2007 -Cálculos
DNP-DDS-SS para datos a 2005.
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Gasto en salud
Gasto de bolsillo como del gasto privado total
2007
Gasto total en salud como del PIB 2005
Fuente World Bank Indicators 2007 -Cálculos
DNP-DDS-SS para datos a 2005.
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Situación de salud
Cobertura de vacunación
Mortalidad infantil y en la niñez
Razón de mortalidad materna
Fuente DANE - EEVV
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Sentencia T-760 de 2008
GARANTÍA DEL DERECHO A LA SALUD Nivel más alto
de salud posible No es absoluto, ilimitado e
infinito en el tipo de prestaciones cobijadas
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CONTENIDO

• Desde la perspectiva de la sentencia
• Problemas del SGSSS en torno a la sostenibilidad
  y viabilidad institucional
• Perspectivas desde el DNP

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Problemáticas
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Se trata en el siguiente apartado
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Servicios No POS
No POS-C
?
A
C
III Alta complejidad
III Alta complejidad

• Lista Positiva
• Diagnósticos
• Actividades
• Procedimientos
• Medicamentos
• Dispositivos

II Mediana complejidad
II Mediana complejidad
No POS Subsidiado
B
I Baja complejidad
I Baja complejidad

• Exclusiones
• Tratamientos estéticos

R. Contributivo
R. Subsidiado
SALUD PUBLICA PLAN DE INTERVECIONES
COLECTIVAS Acciones complementarias al POS
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Servicios No POS-C
A
Recobros pagados
Como resultado del comportamiento de los agentes
respecto a las imprecisiones del POS, se han
incrementado los recobros al FOSYGA

Fuente FOSYGA DCTO 4975/2009

  Año 2007 Año 2009 Crecimiento
Número recobros 835.000 2.000.000 aprox. 139
Valor (en miles millones) 626 1.85 196

El promedio de recobros por usuario en el régimen
contributivo es de cerca de 4.8 millones de pesos
por persona (2009). El RC cuesta 550.000 por
persona.
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Servicios No POS-S
B
Déficit corriente de los departamentos

• A nivel territorial se desbordaron los servicios
  NO POS-S
• (Déficit corriente de los departamentos)

Fuente Información certificada por los
Gobernadores y Alcaldes Distritales
Según Gestarsalud en marzo de 2009, sus entidades
tenían cuentas por cobrar a las ET, por
servicios No POS, del orden de 3.726 millones.
En septiembre las cuentas se incrementaron a
37.226 millones, lo que implica un crecimiento
de 899 en seis meses (Dcto 4975/2009).
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Servicios No POS-S
B
Fuente Informes La tutela y el derecho a la
salud períodos 2003 a 2006 y 2006 a 2008.
Defensoría del Pueblo
Entre 2004 y 2007 el crecimiento anual promedio
del número de tutelas por atenciones, a cargo de
direcciones territoriales, fue de 12. Entre
2007 y 2008 pasó a 52.
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A nivel Institucional
Fallas en la inspección, vigilancia y control

• Mecanismos efectivos que protejan los derechos de
  los usuarios y eviten la exigibilidad por vía
  judicial (tutela)
• Reporte oportuno y completo de información

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Incremento eventos No POS (RC y RS)
Lo anterior genera
Una percepción de incapacidad del sistema
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Tendencia del Aseguramiento
Proporción de afiliados respecto al total de
afiliados al SGSSS
Afiliados por Régimen
No incluye regímenes especiales
Fuente Ministerio de la Protección Social
El número de afiliados se incrementa en los
Regímenes Contributivo y Subsidiado sin embargo,
la proporción de participación entre los mismos,
se recompone durante el periodo 1996 2009
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Incremento de la población objetivo
Fuente DNP SPSCV SISBEN Nota No incluye
indígenas ni desplazados
A lo largo del tiempo la población objeto de
subsidio se ha venido incrementado generando la
necesidad de un esfuerzo fiscal a nivel nacional
mayor
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Información
Evolución de los Registros 2002 - 2008
Registros por módulo de RIPS
Pérdida de registros
Fuente MPS RIPS Nota Para el año 2008 se
toma como referencia el porcentaje de registros
que subieron en 2007 y el total de registros
generados en 2008
Fuente MPS RIPS
Aunque para los últimos años se presenten mejoras
en el registro aún la frecuencia por cada uno de
los módulos no es sostenida.
Los problemas presentados en términos de reporte
hacen que se pierdan entre el 13 y el 74 de la
información.
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Información
1. Frecuencia no sostenida en el envío de
Registros por cada EPS a través de los años
2. Problemas en la identificación de los
componentes del Registro
N de Registros
Fuente RIPS
Fuente RIPS
En los módulos de actividades, procedimientos y
medicamentos se presentan diferentes códigos para
los registros administrativos. Aproximadamente el
50 o más de la información posee codificación
diferente a CUPS
Para el caso de las siete EPS seleccionadas, se
observan fuertes variaciones en el número de
registros enviados en cada uno de los años.
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Información

• .Producto de la falta de información el país
  no cuenta con
• El perfil epidemiológico de la población.
• Información de frecuencias de uso de los
  servicios de salud.
• Información de precios de la prestación de los
  servicios de salud (directos).
• Un sistema que permita determinar la suficiencia
  de la Unidad de Pago por Capitación.
• Una regulación efectivamente estratégica del
  sector
• .Sin información las Empresas Promotoras de
  Salud y las instituciones prestadoras de
  servicios de salud no cuentan con
• Un instrumento que les permita gestionar
  adecuadamente el riesgo.
• A las EPS determinar y manejar adecuadamente su
  reserva técnica.

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Esto es para información de Esteban, no para
mostrar
Colombia es uno de los países con los precios de
los medicamentos más caros. Por ejemplo, De
acuerdo con la información aportada por
Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de
Investigación y Desarrollo - Afidro, se ha
logrado evidenciar por una parte, que para
algunos medicamentos el valor del recobro al
FOSYGA excede notablemente el precio de venta del
laboratorio y, por otra parte, que en algunos
casos, el número de medicamentos recobrados es
superior al número de unidades oficialmente
reportadas como vendidas por los laboratorios.
Dcto 4975/2009. A continuación se presentan
algunos estudios que dan indicios de esta
situación. Si bien no corresponden a cifras y
análisis directos de las compras de los
aseguradores, si son un indicativo de lo que los
usuarios tendrían que pagar en las farmacias sino
estuvieran en el pos o no pudieran recobrarlo.
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Precios de los medicamentos
Razón de precios medianos - RPM

• En los países no existe disponibilidad de
  medicamentos (42 seleccionados, 29 en el POS) de
  marca original en las farmacias de las IPS del
  sector público.
• Las RPM muestra que en el caso del sector
  público, todos los medicamentos se encuentran
  por debajo de los precios de referencia del
  Management Science for Health.
• En el sector privado, los genéricos también se
  encuentran por debajo de los precios de MSH,
  excepto Venezuela.

Referencia internacional MSH.
Fuente Acción Internacional para la Salud,
Oficina de Coordinación América Latina y el
Caribe. Estudio de Precios de Medicamentos.
Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú, Nicaragua y
Venezuela. 2008
En Colombia, los medicamentos de marca original
son mas caros que en el resto de países. Si bien,
estos no son precios de compra de las EPS, si son
un indicativo de los niveles de precios a los que
se enfrenta el SGSSS.
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Precios de los medicamentos
Precio medio para un tratamiento de
ciprofloxacino 500 mg (marca original) en algunos
países (dólares de EE.UU.)

• El precio promedio por región varía de
• US 17,46 en el sureste asiático a US 62,49 en
  América para la marca original.
• US 1,19 en el sureste asiático a US 13,70 en
  Europa para el genérico de menor precio.

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• El precio promedio por país varía de
• US 31 dólares en China a US 131 en Colombia
  para la marca original
• US 1 en Bolivia a US 32 en Canadá para el
  genérico de menor precio

Colombia presentó el recargo de marca más
amplio, siendo la marca original 60 veces el
precio del genérico de menor precio.
Tratamiento de 14 comprimidos
Fuente Health Action International. A one day
snapshot of the price for a course of
ciprofloxacin 500mg tabs. Nov 30 de 2009.
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Precios de los medicamentos
Evolución precio de Ciprofloxacina 500
mg (cifras en pesos corrientes)
Para el año 2008 El precio de la factura de
menor valor fue de 65.638 El precio de la
factura de mayor valor fue de 88.560
Para el año 2009 El precio Institucional de
Compra - Sistema VMI-CFN fue de 39.690 Precio
Público Encuestado - Sistema VMI-CFN fue de
103.596
Caja por seis tabletas
Fuente Observatorio del Medicamento. Disponible
en http//www.med-informatica.com/OBSERVAMED/PAT/
Ciprofloxacina500mg.htm
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Precios de los medicamentos
Colombia cuenta con el precio promedio por
terapia más alto dentro de once países
VIH-Sida Costo promedio anual país según esquema
terapéutico (USD )
Países AZT3TCEFV AZT3TCNVP D4TDDIIDV/rtv D4TDDILPV/rtv LPV/RTV TFV D4T Promedio
Bolivia 1,226 12,085 6,656
Paraguay 978 978
Perú 677 311 1,577 5,297 1,965
Venezuela 748 350 1,825 4,847 1,943
Argentina 843 285 923 4,643 25,879 6,515
Brasil 870 241 1,492 1,829 16,859 4,258
Uruguay 1,248 869 1,281 5,672 2,268
Ecuador 1,560 1,560
Colombia 2,029 2,136 4,230 10,088 32,754 10,248
Chile 2,227 1,358 3,099 5,979 34,252 9,383
México 2,876 5,336 3,015 6,563 32,142 9,986
Fuente Garavito, L. y Ruiz F. (2006) Análisis
Regulatorio y del Mercado Institucional de
Medicamentos Antiretrovirales en el SGSSS en
Colombia. Consultoría Processum, ONUSIDA y MPS.
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Con respecto a la evasión
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Afiliación por regiones
Porcentaje de población
Fuente Cálculos DDS- SS ECV 2008
Las regiones de Bogotá, Valle y Antioquia que
aportan el 50 del PIB Nacional, también son las
regiones que cuentan con el mayor numero de
afiliados al régimen contributivo
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Afiliación por sectores
Total ocupados por régimen de afiliación y sector
productivo
Fuente ECV 2008. Cálculos DNP-DDS-SS
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Evasión
Contributivo 8.273.005 (45)
Afiliados al SGSSS 15.932.895 (87)
Especiales 503.641 (3)
Total Ocupados 18.306.058
Subsidiado 7.124.733 (39)
Nivel nacional ECV 2008
Potenciales Evasores
No Afiliados al SGSSS 2.373.162 (13)
Fuente Cálculos DDS- SS ECV 2008
31
Evasión Afiliados en el Régimen Subsidiado
RAMA DE ACTIVIDAD ECONOMICA Ingresos Superior al Salario Mínimo Ingresos Superior al Salario Mínimo Ingresos Superior a 1,5 del Salario Mínimo Ingresos Superior a 1,5 del Salario Mínimo
Comercio, reparación, restaurantes y hoteles 417.429 33 195.562 33
Agropecuario, silvicultura, caza y pesca 258.354 20 121.448 21
Servicios sociales, comunales y personales 160.326 12 87.188 15
Industria manufacturera 134.451 10 46.329 8
Construcción 119.136 9 47.160 8
Establecimientos financieros, seguros, inmuebles y servicios a las empresas 95.348 7 45.362 8
Transporte, almacenamiento y comunicación 89.468 7 38.149 6
Explotación de minas y canteras 9.525 1 7.348 1
Electricidad, gas y agua - 0 - 0
Total 1.284.037 100 588.546 100

• Las personas que podrían se sujetos de régimen
  contributivo.
• Vía
• Cotización
• Subsidios parciales

Fuente Cálculos DNP-DDS- SS con base en
Encuesta de Calidad de Vida año 2008
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Evasión Afiliados en el Régimen Subsidiado
Porcentaje del total de ingresos superiores al
mínimo
Nivel de Ingresos
Del 1.284.037 personas afiliadas al régimen
subsidiado y que podrían ser sujetos de régimen
contributivo, aproximadamente el 80 tiene
ingresos entre un salario mínimo y un millón de
pesos.
Subsidiado
Fuente Cálculos DDS- SS ECV Encuesta de
Calidad de Vida año 2008
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Evasión No Afiliados al SGSSS
RAMA DE ACTIVIDAD ECONOMICA Ingresos Superior al Salario Mínimo Ingresos Superior al Salario Mínimo Ingresos Superior a 1,5 del Salario Mínimo Ingresos Superior a 1,5 del Salario Mínimo
Comercio, reparación, restaurantes y hoteles 239.403 33 130.387 34
Agropecuario, silvicultura, caza y pesca 101.594 14 53.838 14
Servicios sociales, comunales y personales 91.968 13 34.308 9
Industria manufacturera 82.450 11 51.357 13
Construcción 75.182 10 38.731 10
Establecimientos financieros, seguros, inmuebles y servicios a las empresas 67.405 9 44.131 11
Transporte, almacenamiento y comunicación 55.131 8 30.839 8
Explotación de minas y canteras 6.246 1 5.585 1
Electricidad, gas y agua - 0 - 0
Total 719.379 100 389.176 100

• Las personas que podrían se sujetos de régimen
  contributivo.
• Vía
• Cotización
• Subsidios parciales

Fuente Cálculos DDS- SS ECV Encuesta de
Calidad de Vida año 2008
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Evasión No Afiliados al SGSSS
Porcentaje del total de ingresos superiores al
mínimo
Nivel de Ingresos
De las 719.379 personas no afiliados el SGSSS y
que podrían se sujetos de régimen contributivo,
aproximadamente el 80 recibe ingresos entre un
salario mínimo y un millón de pesos.
No Afiliados
Fuente Cálculos DDS- SS ECV Encuesta de
Calidad de Vida año 2008
35
Evasión

• Si se evita esta evasión se lograría aumentar la
  base del régimen contributivo del 45 al 60

Total Ocupados
Sin posible Evasión
Fuente Cálculos DNP DDS SS con base en ECV
- 2008
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CONTENIDO

• Con la sentencia
• Problemas del SGSSS en torno a la sostenibilidad
  y viabilidad institucional
• Perspectivas desde el DNP

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Incremento de los eventos NO POS (RC y RS)
Por lo tanto se requieren

• 1. Acuerdos sociales Precisión del POS.
  Procesos legítimos.
• 2. Generar nuevos recursos, provenientes de
• Presupuesto General de la Nación
• (Cerveza y Juegos de Suerte y Azar, PL
  280)
• Entidades Territoriales
• (Cigarrillos y Tabaco, PL 280)
• Transformación de SGP y Rentas Cedidas
• (PL 280)
• Subcuenta ECAT
• 3. Generar capacidad judicial al interior del
  sector Salud.
  Fortalecimiento
  de la competencia judicial de la Supersalud

Actualmente el PL 280 genera nuevas fuentes de
financiación, pero son insuficientes en el
mediano plazo.
38
Igualación planes de beneficios del régimen
contributivo y subsidiado
1
39
Igualación planes de beneficios del régimen
contributivo y subsidiado
1. Definir una gradualidad que sea
sostenible. 2. Definir nuevos aportes del PGN, o
nuevas fuentes de financiamiento en el largo
plazo Más aportes? 3. Las entidades
territoriales deberán prever los impactos en los
hospitales públicos no modernizados. 4. Ante la
unificación valorar el costo por evitar la
evasión y la elusión o encontrar la forma de
financiar por PGN Más Impuestos? Reforma
tributaria?
40
Igualación planes de beneficios del régimen
contributivo y subsidiado
.. En este sentido toma importancia

• La política de generación empleo en sectores en
  donde la informalidad es alta.
• La Información que permita la planificación y
  regulación del sistema.
• Implica declarar la información en salud como un
  bien público, debido a que es condición necesaria
  para garantizar la sostenibilidad del sistema y
  en consecuencia el ejercicio del derecho.
• Se sugiere un esquema de sanciones significativas
  para los agentes que no remitan la información en
  condiciones de oportunidad y calidad.
• La fijación de precios para los aspectos no
  cubiertos por el plan de beneficios, y la
  definición de la forma de atención.
• Implementar un subsidio a la UPC del régimen
  subsidiado (RS) o contributivo para los
  ciudadanos que no tienen capacidad de pago para
  afiliarse al contributivo (cofinanciación).
• Adherencia al sistema.
• Recaudo de subsidio.

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Regulación y control

• Fortalecimiento de la superintendencia de
  Industria y comercio en temas relacionados con la
  competencia de los agentes en el mercado y el
  abuso de posición dominante.
• Para el control de la evasión, toma importancia
  el papel del Ministerio de Hacienda y Crédito
  Público en la implementación y operación de la
  Unidad Administrativa Especial de Gestión
  Pensional y Contribuciones Parafiscales de la
  Protección Social (UGPP).
• Diseñar los mecanismos que permitan a las
  aseguradoras operar los dos regímenes.
• Fomentar una política de medicamentos genéricos
• Contar con un mecanismo expedito de conocimiento
  público de transmisión de información a los
  compradores sobre precios de todos los
  medicamentos y transacciones.
• Establecer mecanismos de compra centralizada
  para las enfermedades de interés en salud pública
  o promover la asocian de grandes compradores.

42
Regulación y control
5. Es necesario incentivar las acciones de
prevención y promoción por parte de las
aseguradoras. Se requiere ir más allá de la
expedición de la norma, hay que evaluar la
gestión por resultados. Se promueve así la
Gestión del riesgo. Criterios de salida. 6.
Empoderar al usuario reduciendo asimetrías de
información Informar sobre la calidad técnica en
la prestación de los servicios de salud de los
aseguradores y prestadores, y sobre sus
derechos. Los puntos 5 y 6 afectan el estado de
salud y en consecuencia el perfil epidemiológico,
la demanda de servicios de salud y con ello la
necesidad de recursos en el sistema.
43
(No Transcript)