Broncho-alv

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Broncho-alvéolite

• 1er septembre 2009
• Cours école de puériculture
• Dr Nathalie Guillemot
• Praticien Hospitalier
• Hôpital A Trousseau
• Service de pneumo-pédiatrie

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Bronchiolite de quoi parle-ton?
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LE CONSENSUS
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Broncho-alvéolite du nourrisson

• Histoire naturelle de la maladie
• Aspects cliniques
• Examens complémentaires
• Critères dhospitalisation
• Traitement
• Asthme du nourrisson

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Histoire naturelle de la maladie
ÉPIDÉMIOLOGIE (1)

• 1ère infections en pneumologie pédiatrique
• Prédominance hivernale (pic en nov-dec-janv)
• 460 000 cas/an en France
• ? 30 des nourrissons de 1 mois à 2 ans
• max entre 2 et 8 mois
• ? depuis 1992 ( 9 / an depuis 1996)
• ? urbanisation, pollution, mise en collectivité
  fréquente et précoce, atopie croissante

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EPIDEMIOLOGIE (2)Evolution sur les 3 dernières
années
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EPIDEMIOLOGIE (3)Hiver 2007/2008
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Bronchiolites en France460 000 cas / an
ÉPIDÉMIOLOGIE (4)
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Histoire naturelle de la maladie
LE VIRUS

• Virus
• VRS 60 à 90 (2 sous-types A et B)
• Autres parainfluenzae (5 à 20 ), influenzae
  (5), adénovirus (5), rhinovirus (10),
  metapneumovirus (4), coronavirus (3)
• Transmission
• Direct sécrétions (toux, éternuements)
• Indirect mains, matériel souillé
• Survie (VRS) 30 min sur la peau et 6-7 h sur
  les objets ou le linge.

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Histoire naturelle de la maladie
PHYSIOPATHOLOGIE

• Incubation 2 à 8 jours
• Multiplication au niveau de la muqueuse nasale
  avant de gagner les voies respiratoires
  inférieures
• Elimination 3 à 7 jours (? 4 semaines)
• Obstruction dorigine endoluminale (bouchon
  muqueux) et murale (inflammation pariétale)
• Faible développement de la musculature lisse

? rôle mineur du spasme bronchique dans la
réduction du calibre des bronches et bronchioles.
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Histoire naturelle de la maladie
FACTEURS FAVORISANTS

• Anomalies respiratoires préexistantes
• Etroitesse des voies aériennes inférieures
• Broncho-dysplasie de lancien prématuré
• Déséquilibre du rapport des populations
  lymphocytaires Th1/Th2 à la naissance
• Tabagisme passif
• Autres facteurs environnementaux mode de garde
  en collectivité, résidence en zone urbaine, bas
  niveau socio-économique, fratrie nombreuse.

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Histoire naturelle de la maladie
EVOLUTION

• Phases 1) spastique 2) secrétante
• Guérison spontanée le plus fréquemment
• 3 à 4 semaines sont nécessaires au décours de la
  phase aiguë pour rétablir une activité
  muco-ciliaire efficace
• sensibilité accrue aux infections dans les
  suites immédiates dune bronchiolite
• Séquelles (bronchiolite oblitérante,
  bronchectasie) exceptionnelles
• Rechutes 23-60
• Mortalité 0 dans les études récentes

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Aspects cliniques SIGNES RESPIRATOIRES

• Début rhinopharyngite peu fébrile toux sèche
• Evolution dans 20 des cas (24-72h) vers une
  atteinte bronchiolaire
• ? dyspnée à prédominance expiratoire

• Expiration active, poussée, bruyante,
  grésillante ou sifflante, freinée .
• (Freinage? temps inspiratoire/temps
  expiratoire)
• Distension thoracique et signes de lutte sont,
  en dehors de lépuisement, proportionnels au
  degré de lobstruction.

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Aspects cliniques AUSCULTATION

• Début crépitants (secs, inspiratoires)
• Rapidement râles bronchiques sibilants
  souvent audibles à distance (wheezing).
• Après lâge de 1 an auscultation riche
  (sibilants expiratoires )
• Lauscultation peut être silencieuse dans les
  formes graves à thorax distendu.

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Aspects cliniques TROUBLES ALIMENTAIRES

• DYSPNEE REFLUX
• La détresse respiratoire perturbe lalimentation
• Les fausses-routes augmentent avec la polypnée
• Les troubles de la déglutition aggravent les
  difficultés ventilatoires

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Examens complémentaires

• PAS DEXAMEN COMPLÉMENTAIRE!
• En cas dhospitalisation
• Radiographie de thorax
• Recherche virale par IFN (intérêt épidémio)
• En cas de déshydratation ou de perfusion
• Iono sanguin (SIADH?)
• En cas de fièvre
• NFS, CRP
• Selon sévérité
• GDS

Conf concensus 2000
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Critères dhospitalisation

• En période épidémique, dans les formes
  habituelles prises en charge ambulatoire
• Aspect toxique
• Troubles respiratoires
• - apnée, cyanose , SaO2 lt 94 sous air, FR gt
  60/mn
• - trouble de ventilation radiologique
• Troubles digestifs
• - déshydratation avec perte de poids gt5
• - refus alimentaire, vomissements itératifs
• Terrain
• - âge lt 6 sem, prématuré lt 34 SA, âge corrigé lt 3
  mois
• - cardiopathie, pathologie pulmonaire chronique
• - difficultés psychosociales

Conf concensus 2000
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Traitement (1) Mesures symptomatiques !

• Hydratation avant 6 mois 100 à 120 ml/kg/j
• puis 80 ml/kg/j.
• Alimentation
• DRP avant alimentation
• fractionnement épaississement
• nutrition entérale, ou perfusion
• pas dindication systématique au traitement
  antireflux
• Couchage proclive dorsal à 30
• Environnement
• aération correcte de la chambre et T lt 19C
• proscrire le tabagisme passif

Conf concensus 2000
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Traitement (2)

• Désobstruction naso-pharyngée au sérum phy
• Kinésithérapie respiratoire ()
• O2 pour SaO2gt92
• Antibiotiques en cas de surinfection bactérienne
• Pas dindication
• b 2
• corticoïdes
• antitussifs
• mucolytiques
• antiviraux (Ribavirine)

Conf concensus 2000
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Kinésithérapie respiratoire
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Les surinfections

• Dans 40 à 50 , COLONISATION bactérienne
  Haemophilus influenzae
• Streptococcus pneumoniae
• Moraxella catarrhalis
• Critères diagnostics
• - fièvre gt à 38,5 C
• - otite moyenne aiguë associée
• - sécrétions bronchiques muco-purulentes
• - foyer pulmonaire radiologique
• - ? CRP et/ou des PNN

Conf concensus 2000
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Prevention primaire (1)

• Lavage des mains
• Eviter les situations à risque
• Personnes enrhumées
• Transports en communs
• Tabagisme passif

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Prévention secondaire (2)Synagis
(palivizumab)

• Anticorps monoclonal anti-VRS
• Activité neutralisante vis-à-vis des types A et B
  du VRS (reconnaît 389 souches)
• Dirigé contre le site antigénique de la protéine
  de fusion du VRS
• inhibition de la fusion cellulaire induite par le
  virus.
• Réduction de la réplication du virus au niveau
  pulmonaire.
• Ac humanisé 95 de génome humain
• 5 de génome murin (peu immunogène)

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Prévention secondaire (3)Synagis efficacité

• Diminution de 45-55 des hospitalisations pour
  infection sévère à VRS chez
• les prématurés (oult35SA), âgés de moins de 6
  mois au début de lépidémie à VRS
• les enfants de moins de 2 ans traité pour DBP
  dans les 6 derniers mois
• les enfants de moins de 2 ans présentant une
  cardiopathie congénitale avec retentissement
  hémodynamique
• Diminution de la sévérité de linfection
• diminution durée dhospitalisation
• diminution durée doxygénothérapie

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Prévention secondaire (4)Synagis modalités

• - Injection intramusculaire de 15 mg/kg
• Toutes les 4 semaines
• 5 injections au total
• Débutées avant le début de lépidémie pendant
  toute la saison ( Octobre à Mars)
• Cout 4000 euros/patient/an
• En cas dallongement du temps entre les
  injections, le taux danticorps diminue en
  dessous dune limite protectrice.

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Chemin clinique de la bronchiolite hospitalisée

• Evaluation des pratiques professionnelles
• 20 Octobre 2008

Dr Nathalie Guillemot Praticien
hospitalier Service de pneumopédiatrie
Xavier Courtis Cadre supérieur de santé Masseur
kinésithérapeute
Christine Hinson IDE Service de pneumopédiatrie
Groupe hospitalier A Trousseau- La Roche Guyon
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Composition du groupe de travail

• Pilotes C. Duboys Fresney (coordinateur général
  des soins), N. Guillemot (Pneumopédiatre), X.
  Courties (Cadre supérieur de santé)
• Médecins des urgences (B. Castello), de
  pneumologie(A. Clément) et gastro-entérologie
  pédiatrique( N. Thomassin )
• Masseurs-Kinésithérapeutes respiratoires (C.
  Rozenberg, V. Tatin)
• Infirmières des urgences, de pneumologie (C.
  Hindson) et gastro-entérologie pédiatrique( S.
  Gougeon-Bouvier )
• Cadres infirmiers des urgences (C. Roy) et
  pneumologie (A. Vithiligum), Cadre expert ( N.
  Fiez)

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Urgences hospitalisation hospitalisation J-1 sortie J Sortie Après sortie
Objectifs cliniques Information parents /compréhension Diagnostic infirmier Information parents /compréhension Diagnostic infirmier Information parents /compréhension Information Reprise autonomie Éducation Préparation sortie informations TTT,Signes à surveiller Prévention Suivi absence de complication /rechute
Ex para-clinique RxP Biologie selon critères1 IFN Biologie-RxP si aggravation clinique IFN Biologie-RxP si aggravation clinique Fiche de liaison hôpital-ville3 RxP à 1 mois si anomalies
TTT Kiné resp(selon critères)4 O2 nasal QSP SatO294 Limiter ATB (indications HAS2) Pas de BD ni Corticoides Kiné resp O2 nasal QSP satO294 à léveil et 92 pendant le sommeil BD au cas /cas si aggravation clinique ATB selon indications2 Kiné resp O2 nasal QSP satO294 à léveil et 92 pendant le sommeil BD au cas /cas si aggravation clinique ATB selon indications2 Relais BD CI si nécessaire Arrêt O2 (test de sevrage /8h) Kiné resp BD CI si besoin ATB si besoin Fiche de liaison médicale3
Kiné resp Indication encombrement avec signes de mauvaise tolérance Démarche kiné 1.Evaluation de lencombrement 3. Information parents 4. CAT selon états infl-sécrétant ou mixte4 5. Critères de prescription WE et JF Démarche kiné 1.Evaluation de lencombrement 3. Information parents 4. CAT selon états infl-sécrétant ou mixte4 5. Critères de prescription WE et JF Démarche kiné 1.Evaluation de lencombrement 3. Information parents 4. CAT selon états infl-sécrétant ou mixte4 5. Critères de prescription WE et JF Prescription Kiné Education des parents Orientation vers réseau ARB Fiche de liaison hôpital-ville
Soins infirmiers DRP-ANP5,7,7bis,8 DRP-ANP5,7,7bis,8 Proclive dorsal Education DRP et CI Education DRP et CI Education DRP et CI
Surveillance SatO2, FC, FR PIV Alimentation Signes de lutte Douleur provoquée ou spontanée Scope SatO2, FC, FR PIV Alimentation, transit, vomissement Signes de lutte, douleur Arrêt scope et PIV SatO2/6-8h Alimentation transit Vomissement Signes de lutte, douleur Arrêt scope et PIV SatO2/6-8h Alimentation transit Vomissement Signes de lutte, douleur Prise SatO2/ 6-8h Consultation pédiatre,MT PP si épisode sévère(J10-J30)
Alimentation PO fractionnéesNE6 PIV selon indications PO fractionnéesNE6 PIV selon indications Reprise PO exclusif Reprise PO exclusif Normale habituelle habituelle
Risque infectieux Surblouse étiquetée restant auprès du patient FHA Surblouse Stéthoscope à usage unique au lit du patient, masque,FHA, éducation parents Surblouse Stéthoscope à usage unique au lit du patient, masque,FHA, éducation parents Surblouse Stéthoscope à usage unique au lit du patient, masque,FHA, éducation parents Education /prévention Prévention
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Urgences hospitalisation J Sortie Après sortie
RxP Biologie selon critères1 IFN Biologie-RxP si aggravation clinique Fiche de liaison hôpital-ville3 RxP à 1 mois si anomalies
examens

complémentaires
Bilan biologique
IFN
RxP
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Urgences hospitalisation J-1 sortie J Sortie
O2 nasal QSP SatO294 Limiter ATB (indications HAS2) Pas de BD Pas de corticoides O2 nasal QSP satO294 à léveil et 92 pendant le sommeil BD au cas /cas ATB selon indications2 Relais BD CI si nécessaire Arrêt O2 (test de sevrage /8h) Kiné respiratoire BD CI si besoin ATB si besoin Fiche de liaison hôpital-ville3
Traitement
BD
Antibiotiques
O2 nasal
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Urgences hospitalisation J-1 sortie J Sortie
Alimentation PO fractionnéesNE6 PIV selon indications PO fractionnéesNE6 PIV selon indications Reprise PO exclusif Normale habituelle
PIV
NEDC
Per os
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Indication et modalité dalimentation
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Urgences hospitalisation hospitalisation J Sortie
Indication encombrement avec signes de mauvaise tolérance -troubles de lalimentation -troubles du sommeil - Signes de DR Démarche kiné 1. Evaluation de lencombrement 2. Information parents 3. CAT selon états inflammatoire-sécrétant ou mixte4 5. Critères de prescription WE et JF -évaluation systématique pour les enfants lt 3 mois - Selon les critères durgence ci contre pour les enfantsgt3 mois Prescription Kiné Education des parents Orientation vers réseau ARB Fiche de liaison hôpital-ville
Kiné resp
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Asthme du nourrisson

• Définition
• notion récente fin 1970 - début 1980
•  on considère comme un asthme tout épisode
  dyspnéique avec sibilants qui se reproduit au
  moins 3 fois avant l âge de 2 ans et ceci
  quelque soit l âge de début , l existence ou
  non de stigmate d atopie et la cause apparemment
  déclenchante (Tabachnick-levison JACI 1981)
• Physiopathologie
• médiateurs de l inflammation ?
• Place des infections virales ?

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Physiopathologie de l asthme du nourrisson

• Médiateurs de l inflammation
• différents de ceux de l enfant
• PN et peu ou pas de P.Eosino
• diminution des CD8 et augmentation du rapport
  CD4/CD8
• Place des infections virales
• entraine déséquilibre TH1/TH2
• altération de épithélium bronchique gt HRB
• inflammation neurogène déséquilibre du système
  NANC (augmentation transcription
  de la subst P)

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Histoire naturelle de l asthme du nourrisson

• De la bronchiolite à l asthme
• cohorte de Tucson (Martinez, NEJM 1995)
• fréquence asthme du nourrisson 30 des
  bronchiolites
• persistance asthme après 3 ans 40 (20-50)
• Facteurs prédictifs de la persistance de
  l asthme
• Génétique (gène ADAM 33)
• sexe masculin
• atopie personnelle et familiale (maternelle)
• obstruction des VA (remodeling précoce)
• fréquence et gravité des manifestations cliniques

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Tableaux cliniques

• Bronchiolite aiguë virale
• wheezing continu
• crises modérées avec dyspnée et sibilants
• toux spasmodique avec quelques sibilants en fin
  de crise de toux
• crise sévère pouvant conduire à une IRA grave

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Exploration des asthmes du nourrisson

• Explorations systématiques
• RxP Face
• Bilan immuno Ig G-A-M, NFS-plaq
• Bilan martial
• Bilan allergo
• Tests cutanées
• IgE totales et spécifiques (phadiatop, fx5,
  autre)
• PCR et sérologie mycoplasme

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Exploration des asthmes du nourrisson(2)

• En fonction de lHDM
• Fibroscopie bronchique (malacie)
• Scanner thoracique (malformation)
• Test de la sueur (mucoviscidose)
• Tubertest (tuberculose)
• Radio I E (Inhalation dun CE)
• Consultation ORL /- Fibro (Laryngomalacie,
  diastème)
• pH-métrie (RGO)
• TOGD étude dynamique de la déglutition EMG
  (Troubles de la déglutition)
• Echographie cardiaque
• Si résistance au TTT max (nébulisations) bien
  conduit endoscopie bronchique