La pu

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La puéricultrice et la visite à domicile (VAD)
post natale

• Isabelle PUEL
• Puéricultrice coordinatrice Conseil général du
  Val de Marne
• Avril 2009

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OBJECTIFS SEQUENCE

• Connaître le fondement d'une VAD post-natale
  cadre législatif, circuit d'information, critères
  d'intervention.
• Connaître les objectifs d'une VAD et la suite à
  donner.
• Savoir faire et savoir être de la puéricultrice
  lors d'une VAD.
• L'étudiant doit être capable de
• Situer la VAD dans les actions de prévention de
  la puéricultrice en PMI.
• Décrire les outils utilisés et leur interêt.
• Définir l'organisation à mettre en oeuvre avant,
  pendant et après la VAD.
• Trouver les moyens de s'adapter à des cultures
  différentes.

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SOMMAIRE

• Introduction
• I. Historique
• II. Cadre légal de référence
• III. Sources d'information
• IV. Critères
• V. Objectifs globaux
• VI. Organisation
• Conclusion

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Introduction

• La visite à domicile post natale est une action
  individuelle de prévention primaire au domicile
  des familles proposée par une une puéricultrice.
• La puéricultrice pourra mesurer et apprécier les
  conditions de vie de la famille qui sont des
  données importantes à transmettre afin de limiter
  nos inadéquations dans les conseils, les soins...
  
• Plan de l'exposé Historique, cadre législatif,
  sources d'information, objectifs globaux,
  critères et organisation de la VAD post-natale.

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I. Historique

• Dans la dernière partie du XIX siècle
• La loi dite  ROUSSEL  instaure une surveillance
  spéciale des enfants placés en garde, hors du
  domicile des parents, par des médecins et des
  bénévoles pour lutter contre la mortalité
  infantile. Puis il apparaît les premières
  infirmières  visiteuses de l'enfance  et  les
  gouttes de lait  dans le but de promouvoir
  l'allaitement maternel.
• La loi de 1893 pour l'assistance médicale
  gratuite des femmes accouchées est jugée
  insuffisante par le Dc Pecker. Il crée
  l'association des dames mauloises son but est
  de secourir scientifiquement, matériellement et
  moralement les femmes enceintes en fin de
  grossesse, durant l'accouchement ainsi que dans
  le premier mois qui suit l'accouchement.

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• Au début du XXème siècle
• Selon l'initiative du Dc Lelong ce sont les
  visiteuses d'hygiène maternelle et infantile,
  remplacées ensuite par les assistantes sociales,
  qui se rendent au domicile des familles.
• Dans l'ordonnance du 2/11/1945 sur la PMI, il est
  spécifié le rôle de l'AS familiale dans les suivi
  à domicile systématique afin de dépister et
  orienter les nouveau-nés vers les structures de
  soin la distinction entre la surveillance
  sanitaire et la surveillance sociale aboutit en
  1947 à la naissance du diplôme d'état de
  puéricultrice.

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• Du milieu du XXème siècle à nos jours
• En 1950, les puéricultrices débutent leur
  mission dans le cadre de la prévention de la
  mortalité infantile. Elles effectuent une
  surveillance systématique des enfants prématurés.
  Elles ont un rôle d'éducatrice sanitaire  La
  puéricultrice est l'oeil que voit tout, qui voit
  de manière permanente, continue et voit à temps.
  C'est elle qui doit déceler les symptômes
  d'alerte et décider qu'il faut appeler le
  médecin , déclare le professeur Lelong.
• Le décret du 16/07/1962 sur la PMI parle du
  recrutement des IDE puéricultrices, du suivi à
  domicile en particulier pour la protection des
  enfants en danger et de leur fonction
  d'éducation. Cependant la visite des
  puéricultrices est vécue comme une intrusion et
  un contrôle qui peuvent engendrer un retrait ou
  un placement de l'enfant. Puis, il en résulte des
  progrès sur les connaissances des besoins de
  l'enfant tout doit être fait pour qu'il vive au
  sein de sa famille dans les meilleures
  conditions.

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• Progressivement le champs d'action des
  puéricultrices s'élargit et le décret du
  3/09/1964 demande à ce que la surveillance
  générale des nourrissons exercée à domicile soit
  laissée en priorité aux puéricultrices. Le décret
  de 1975 qui redéfinit les missions à domicile
  invite à intensifier le suivi en particulier par
  l'embauche d'IDE puéricultrice en PMI.
• La circulaire du 16/03/83 oriente le rôle des
  puéricultrices et spécifie que  les problèmes de
  santé publique ne peuvent plus se poser en terme
  de lutte contre la mortalité infantile mais en
  terme de promotion de la santé, considérée
  globalement dans la rencontre d'un individu avec
  un environnement physique social, psycho
  affectif, qui peut lui être nuisible ou au
  contraire favoriser son épanouissement .

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• Aujourd'hui encore les propos du Dc Delour
  reflètent complètement les difficultés des mères
  très angoissées, démunies et isolée face à la
  venue d'un nouveau-né.
• Ce médecin dit aussi que les puéricultrices
  lors de leur VAD post natale sont  des
  professionnelles qualifiées, elles apportent une
  garantie du savoir faire traditionnel et moderne.
  Elles peuvent répondre aux questions techniques,
  réassurent les connaissances de la mère. Agissant
  à domicile, elles apportent dans l'espace privé
  cette sécurité fournie par les techniques du
  maternage traditionnel , des critères qui
  doivent être sans cesse remis en question.

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II. Cadre légal de référence

• Loi 2007-293 du 5 mars 2007 code de la santé
  publique - chapitre 2 - article 4 bis
• La VAD post natale fait partie  des actions
  médico-sociales préventives et de suivi
  assurées, à la demande ou avec l'accord des
  intéressés et en liaison avec le médecin traitant
  ou les services hospitaliers, pour les parents en
  période post-natale, à la maternité, à domicile,
  notamment dans les jours qui suivent le retour à
  domicile ou lors de consultations 
• En réponse à la loi, la VAD est une des actions
  de prévention médico-sociale précoce, à la
  demande ou avec laccord des intéressés. Nous
  retrouvons aussi cette action dans les
  recommandations de l'ANAES  Sortie précoce après
  accouchement , de l'HAS  préparation à la
  naissance et à la parentalité  et dans le plan
  périnatalité 2005-2007...

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III. Sources d'information

• La puéricultrice organise son travail dans le
  cadre des missions de P.M.I. à partir des
  informations qui lui sont transmises par le
  biais 
• des avis de grossesses (en liaison avec la
  sage-femme),
• des avis de naissance (décret du 6 août 1992
   Les officiers de l'état civil adressent un
  extrait d'acte de naissance établi conformément
  aux dispositions de l'article 11 du décret du 3
  août 1962 susvisé dans les quarante huit heurs de
  la déclaration de naissance au médecin
  responsable du service de PMI du département dans
  lequel résident les parents),
• des certificats de santé réalisés dans la
  première semaine de vie (CS8 loi du 18/12/1989,
   dans un délai de huit jours, le médecin qui
  effectué un examen donnant lieu à l'établissement
  d'un certificat de santé adresse ce certificat au
  médecin responsable du service de PMI. La
  transmission de cette information se fait dans le
  respect du secret professionnel ),
• des demandes dintervention des maternités et
  des autres services voire les familles elles-même
  suite à une mise à disposition.

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• Le passage hebdomadaire dune puéricultrice
  sur le groupement dans les services de maternité
  pour relever les naissances, permet une prise en
  charge précoce et parfois, une prise de contact
  avec le nouveau-né et sa famille avant sa sortie,
  favorisant le retour au domicile.
• Les maternités informent et dirigent les
  familles vers un médecin libéral ou un centre de
  P. M. I. dans le cadre dun accompagnement à la
  mise en place de la relation mère-bébé, de soins
  à apporter à lenfant (alimentation, couchage,
  bain, cordon, etc).
• Sur le centre de PMI des réunions sont
  organisées entre puéricultrices et sage femme de
  PMI sur les avis de grossesse sensibles voire une
  VAD commune pré-natale.
• (Voir visuel sur les sources d'information)?

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IV. Critères

• Pour chaque naissance, l'infirmière puéricultrice
  propose, après concertation, soit une visite à
  domicile avec rendez-vous fixé, soit elle envoie
  une mise à disposition, en fonction de critères
  dintervention définis par le service central de
  PMI
• parité (primipare ou grandes multipare)?,
• âge de la mère (moins de 18 ans, plus de 40
  ans),?
• grossesse multiple,
• césarienne ou conditions difficiles
  d'accouchement,
• pathologie maternelle ou infantile,
• prématurité (en dessous de 37 semaines),?
• hypotrophie de lenfant (en dessous de 2,5 Kg)?,
• contexte social (précarité, condition
  d'hébergement, chômage, famille en situation
  irrégulière),?
•  familles à risques   demande intervention
  service social ou aide sociale à l'enfance,
  demande intervention équipes médicales
  (H.A.D.)...
• (Voir visuel critères de la VAD)?

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V. Objectifs globaux

• La VAD post natale doit répondre à ces trois
  objectifs
• 1. Évaluer dans quelles mesures la sécurité, la
  santé, l'épanouissement sont pris en compte.
• 2. Voir et évaluer si lenfant bénéficie dun
  environnement qui répond à ses besoins
  physiopsychoaffectifs et valoriser les
  compétences parentales.
• 3. Apporter des réponses adaptées aux besoins des
  familles dans le champ des compétences de la
  puéricultrice et/ou orienter si besoin.
• 4. Faire connaître et reconnaître le service PMI
  Viser l'autonomie de la famille au sein du
  réseau local.

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• Un outil majeur dans la prévention
• Primaire favoriser la santé de la mère et de
  l'enfant
• Les V.A.D. permet d'intervenir au domicile même
  des familles, toujours avec leur accord. Ce sont
  les puéricultrices qui se déplacent. Ces visites
  ont pour objectif d'encourager les compétences
  parentales et d'aider les familles à les
  affirmer.
• L'intervention à domicile est d'autant plus
  efficace qu'elle est précoce, peu de temps après
  la naissance  dans cette période où mère et
  bébé, père et bébé apprennent à faire
  connaissance. La puéricultrice écoute, observe,
  met des mots sur les manifestations du bébé que
  certaines mères inquiètes, vite débordées, ne
  comprennent pas toujours.

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• Avec les parents, la puéricultrice repère les
  besoins du bébé et cherche des réponses en
  s'ajustant à chaque famille, en tenant compte des
  particularités de chacune, particularités
  sociales, culturelles, matérielles. Quelques
  visites, souvent, suffisent à favoriser des
  interactions parents-enfants plus harmonieuses.
• Une relation de confiance ne peut alors s'établir
  qu'avec le temps et en restant vigilant car au
  domicile même, les risques sont grands pour la
  puéricultrice dêtre débordée émotionnellement ou
  dêtre absorbée par les problèmes des adultes et
  d'en oublier lenfant, raison de l'intervention.
  Dans ces situations complexes, la puéricultrice
  ne doit pas rester seule et un travail d'équipe
  s'impose.
• (donner exemples)?

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• Secondaire dépister les éléments néfastes à la
  santé de l'enfant
• Quand les difficultés familiales sont plus
  grandes, les interventions sont plus nombreuses,
  plus complexes. Cependant ces parents portent en
  eux, comme tous les parents, le désir de bien
  réussir avec leur(s) enfant(s). Toute famille a
  des capacités d'évolution et d'amélioration. Mais
  ces familles peuvent, de part leur fragilité,
  avoir le sentiment plus que d'autres dêtre
  forcées dans leur intimité, dêtre contrôlées,
  observées et de devoir subir.
• Quand la relation de confiance est établie, un
  véritable travail de prévention s'enclenche aux
  cotés de la famille pour la soutenir selon leurs
  rythmes et leur culture. Ainsi plusieurs VAD ou
  VAL PMI vont être proposées.

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• Tertiaire faire un suivi régulier des familles
  en difficultés
• Dans les cas moins favorables, quand les signes
  de maltraitance existent ou que la maltraitance
  est avérée, les visites à domicile sont des
  outils d'évaluation très précieux pour les
  mesures à prendre de protection de lenfant.
  Cette évaluation complète celle dautres
  professionnels. A noter que dans ce cadre de la
  protection de l'Enfance, les puéricultrices
  participent à la Commission. d'Orientation et
  d'Evaluation (C.O.E.) qui est organisée en
  circonscription et aux évaluations des situations
  en pluridisciplinarité avec les autres
  professionnels de la C.A.S.S.
• Les puéricultrices font aussi des accompagnements
   physiques  avec des familles, elles se
  déplacent avec elles à l'hôpital, au C.A.M.P.S.
  au C.M.P. ou au C.M.P. P. etc Toutes ces
  interventions sont très utiles pour les soutenir.
  Elles doivent être réfléchies au niveau de leur
  mise en place et de leur durée pour ne pas créer
  un assistanat.

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VI. Organisation

• La puéricultrice a planifié sa date de VAD
  généralement dans la quinzaine suivant
  l'information de la naissance. La famille est
  avertie par écrit ou téléphone et doit confirmer
  son accord. Cette confirmation de la VAD est
  l'occasion de demander des précisions des
  coordonnées (code, nom soit aux lettres,
  étage...). La famille est en droit de refuser.
  Suivant le cas la puéricultrice se rendre sur les
  lieux même si la VAD n'a pas été confirmée.
• L'organisation de la VAD s'envisage sur une durée
  moyenne dune heure.
• (Voir carton VAD et MAD Voir fiche sur les
  étapes d'une VAD)?

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Conclusion

• Difficultés
• /transmissions difficiles avec les maternités
  hors département, les services de néonatalogie ou
  l'enfant a pu être transféré,
• /déménagement qui suit la naissance du bébé,
• /sortie de plus en plus précoce des maternités,
• /grande précarité, barrage de la langue, mobilité
  des familles,
• /isolement du professionnel pendant la VAD,
  nécessité formation.
• Pour conclure retenons les propos de Nicole
  Bouyala et de Bernadette Roussille qui
  encouragent notre action quand elles écrivent que
   La pierre angulaire de la politique de la
  petite enfance est bien la famille et son
  environnement quotidien qu'il faut renforcer dans
  leur capacité à accueillir et à accompagner
  l'enfant. Tout ce qui est en faveur des familles
  ne peut que profiter à l'enfant .

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Bibliographie

• Livres
• BILLOT Annie, 2008, La puéricultrice de secteur
  et la VAD, L'harmattan.
• BENNER P., 1995, De novice à experte excellence
  en soins infirmiers, Masson.
• BOUYALO N., ROUSSILLE B., 1982, L'enfant dans la
  vie, Paris édition Documentation Francaise.
• Revues
• Dossier  Les initiative de la PMI , Les
  cahiers de la puéricultrice, janvier 2004,
• n173.
• SELLENET C., 2002,  Les puéricultrices au coeur
  de l'enfance , Broché, 308p.
• Dossier  Le rôle de la puéricultrice en PMI ,
  Les cahiers de la puéricultrice,
• juin 2001, n150  La puéricultrice en PMI ,
  mars 2001 n149  Les missions de la
  puéricultrice en PMI , novembre 2008 n221.
•  Être puéricultrice de secteur aujourd'hui , Le
  groupe familial de janvier 1988.
• PETRE M.H.,  Enfant qui es-tu ? Puéricultrice
  d'où viens-tu ?, Les cahiers de la puéricultrice,
  septembre 1986.