LE TRAUMATISE GRAVE

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LE TRAUMATISE GRAVE
Particularités et contraintes de la prise en
charge pré-hospitalière
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Définition du traumatisé grave

• Définition ancienne le polytraumatisé
• Deux lésions ou plus dont une au moins menace le
  pronostic vital

Traumatisé grave (ou  polytraumatisé ) Patient
qui a souffert dun traumatisme violent quelles
que soient les lésions apparentes
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1 Critère de Vittel traumatisé grave
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Mise au point statistique indispensable sur la
mortalité des traumatisés grave

• Distribution bimodale de la probabilité de survie
• Hétérogénéité de la probabilité individuelle de
  survie (Ps)
• 3 groupes de Ps haute intermédiaire - faible
• Le global de survie est un reflet inadéquat de
  la Ps individuelle
• Influence majeure
• sur le nombre de patients nécessaires et donc le
  risque de statistique de type II
• la puissance des études réalisées est largement
  surestimée

Riou B et al. Anesthesiology 20019556-63
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Les systèmes de soins pré-hospitaliers
Politique régionale/nationale Facteurs
socio-économiques Avis dexperts locaux Histoire
et culture
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Soins pré-hospitaliers du traumatisé
gravemédicalisés spécialisés ou basiques ?
Golden Hour
Scoop and Run
Aucun système na fait la preuve de sa
supériorité en terme de morbidité et mortalité du
traumatisé grave
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Que reste t-il de la golden hour à la phase
pré-hospitalière ?
Alerte
Activation des secours
Arrivée des secours
Pompiers
SMUR
Dégagement de la victime ?
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Traumatisé grave quand meurt-il ?
Traumatismes vasculaires majeurs
(thorax) Traumatismes crâniens gravissimes
50 de 0 à 1h
Mort évitable ?
Sauaia A et al., J Trauma 199538185-93
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Quelles sont les causes de décès évitables chez
les traumatisés graves ?

• Sur 13 500 dossiers 12 des décès évitables
• Sur 35 311 admissions dans un trauma center
  level I
• 2 081 décès (6) dont 51 (3) étaient évitables
  ou potentiellement évitable

Cayten CG et al. Ann Surg 1991214510-20
Texeira PG et al. J Trauma 2007631338-47
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Les problèmes de la prise en charge initiale du
traumatisé grave
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Les 4 étapes de la prise en chargepré-hospitalièr
e du traumatisé grave
1. Reconnaître et traiter les détresses vitales
Objectifs - 3 détresses intriquées - aller à
lessentiel en hiérarchisant
Eviter le décès immédiat
2. Examen clinique et gestes complémentaires
Objectifs - Stopper ou limiter le saignement -
Limite les ACSOS
Éviter laggravation des lésions
3. Bilan et orientation vers lhôpital adapté
Objectifs - Damage control ou centre spécialisé
- Optimiser laccueil hospitalier
Diminuer la mobidité et la mortalité
4. Transport médicalisé et continuité des soins
Objectifs - Ne pas perdre de temps
Diminuer la mobidité et la mortalité
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1. Traiter les détresses vitales
Le chef déquipe expérimenté hiérarchise les
tâches
Intubation ventilation sédation dindication
large

• Détresse Respiratoire
• Pneumothorax hémothorax contusion pulmonaire
• oxygénation - décompression à laiguille
• Drainage à lhôpital
• Détresse circulatoire
• Hémorragie
• gestes dhémostase remplissage
• monitorage fiable
• pantalon anti-G, autotransfusion
• Détresse neurologique
• Traumatisme cranien
• score de Glasgow lt 8

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2. Lexamen clinique est difficile

• diagnostic dun traumatisme abdominal pile ou
  face ?
• 75 de non diagnostic et 45 dexamens cliniques
  douteux
• Sensibilité 57
• Schurink GW et al. Injury 19974261-5
• pourquoi ?
• circonstances peu favorables à lexamen clinique
• lésions multiples toutes douloureuses
• coma - lésion médullaire - sédation analgésie
• mais il reste indispensable pour
• Pneumothorax suffocant exsufflation à
  laiguille
• Neurologique (pupilles - glasgow)
• Vasculaire (ischémie aiguë)
• Orthopédique (fractures ouvertes)

Objectifs évoquer un diagnostic et alerter les
équipes hospitalières
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2. Les gestes complémentaires
1. Sécuriser, vérifier et compléter ce qui a été
réalisé
- intubation - voies veineuses - sédation et
analgésie
Corriger les erreurs techniques
2. Commencer la lutte contre la triade létale et
les ACSOS
- Hypothermie acidose - coagulopathie -
Hypoxie hypercapnie - Mannitol - Contrôler le
remplissage Noradrénaline - Antibiothérapie IV
Éviter laggravation des lésions
3. Monitorage supplémentaire simple
- CO2 expiré toujours - Hémoglobine - CO -
Température glycémie capillaire
Surveiller et évaluer la stabilité
4. Si on a le temps
- Sonde gastrique par la bouche
Améliorer la ventilation pulmonaire
Il ne faut pas retarder le transport vers
lhôpital
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3. Bilan et orientation du traumatisé grave
La prise en charge dans un hôpital spécialisé (
Trauma Center I) améliore le pronostic du
traumatisé grave
Nathens AB et al. JAMA 20012851164-71
Apprécier la gravité du patient
Circonstances De laccident
Prise en charge pré-hopsitalière
Lésions observées ou suspectées
PAS, GCS, SpO2
Terrain
- Chirurgie cardiaque - SOS Main chirurgie de
réimplantation - Salle dopération ouverte
24h/24 - Anesthésiste réanimateur sur place
24h/24 - Scanner ouvert et technicien sur place
24h/24 - Radiologie interventionnelle et IRM -
Hémodialyse disponible 24h/24 - Admissions de
patients grave gt 240/an - Programme de formation
des internes et Staff médical - Programme de
formation à lATLS - Activité de recherche -
Actions régionales de FMC
Hôpital spécialisé Trauma Center I
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4. Le transport du traumatisé grave doit associer
rapidité et sécurité

• Ambulance, hélicoptère, avion
• En fonction de la zone rurale ou urbaine
• En fonction des distances à parcourir
• En fonction des zones datterrissage
• En fonction des budgets alloués
• Continuité des soins
• Contraintes despace et de matériel
• Alerte et information des équipes hospitalières
• Tenir informé de tout changement dans la
  situation
• Tenir informé de lheure darrivée

Lockey DJ Resuscitation 2001485-15 Liberman M
et al. Curr Opin Crit Care 200713691-6
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Les principaux gestes pré-hospitaliers

• Contraintes pré-hospitalières
• Environnement accessibilité, espace, lumière,
  risques additionnels
• Matériel quantité, qualité
• Temps ne pas retarder ladmission à lhôpital

- augmente très peu le temps de prise en charge
(lt15 min) - taux de succès très élevé - est
indispensable
Voie veineuse périphérique
- Pansements compressifs - sutures - Pantalon
anti-G
Gestes hémostatiques
- Quand échec de lexsufflation et asphyxie -
morbidité non nulle et réalisation longue
Drainage thoracique
- Difficulté augmentée en pré-hospitalier
- échec plus fréquent - temps de
réalisation augmenté - matériel et aide
disponible limités
Intubation oro-trachéale
Quel matériel dintubation difficile ? Quelle
formation des médecins ? Quel secours en cas
déchec ?
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Apprécier la gravité du patient
Pression art. systolique
SpO2
Score de Glasgow
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Les risques du drainage aveugle sont importants
et graves
20
(No Transcript)
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Les risques du drainage aveugle sont importants
et graves
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Une cause de décès évitable
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Etat de choc le défi du temps
Choc hémorragique
Lésions traumatiques
Défaillance multiviscérale
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La spirale infernale des défaillances démarre
immédiatement
Défaillance hémodynamique
Défaillance myocardique
Défaillance de lhémostase
Hypothermie Acidose Hémodilution Consommation de
facteurs Hypocalcémie
Défaillance endothéliale
Défaillance immunitaire
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La coagulopathie est un facteur indépendant de
mortalité
McLeod JBA et al., J Trauma 2003541127-30
30 à 40 des traumatisés graves ont une
coagulopathie à ladmission
Trauma thorax Trauma crânien Trauma bassin
Hypothermie Acidose Hémodilution Perte de
facteurs Consommation de facteurs Hypocalcémie
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Les pièges du traumatisé grave
La non maîtrise du temps qui passe peut induire
des retards et délais dans le diagnostic et la
prise en charge
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Les 10 commandements du traumatisé grave

1. le temps est ton ennemi n1
2. jamais le temps perdu tu ne rattraperas
3. les détresses vitales tu dois contrôler
4. la stabilité ou non tu dois rapidement évaluer
5. laccès (fémoral) artériel et veineux poser tu
   dois
6. 15 min tu as pour le premier bilan (radio-écho)
7. sous estimer et oublier les lésions tu ne dois
   pas
8. du bilan initial le scanner ne fait pas partie
9. la coagulopathie rechercher tu dois
10. dune équipe entraînée et disponible tu as besoin

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Traumatismes du thorax

• Quelles lésions ?
• contusion pulmonaire 60
• pneumothorax 25
• contusion myocardique 20
• La radiographie du thorax
• 30 des pneumothorax ne sont pas visibles
• La tomodensitométrie examen clé
• diagnostic - quantification - élément de
  comparaison
• contusion pulmonaire réanimation longue
  complications fréquentes syndrome restricitif
  important et durable

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Traumatismes abdominaux

• Imagerie durgence indispensable
• échotomographie
• tomodensitométrie si le patient est stable
• Quels sont les organes touchés ?
• Trauma fermés Trauma pénétrants
• rate 45 - 50 - grêle 48
• foie 30 - 35 - colon 28
• rétropéritoine 15 - 20 - foie 16
• diaphragme 6 -15 - rate 12
• reins 5 - 10 - estomac 11
• tube digestif 5 -10 - rein 8
• pancréas 1 - 3 - vessie 7

30
(No Transcript)