Helbredsangst

1

• Helbredsangst
  
  
• ved
  afd.læge Mathias Skjernov
• Klinik for
  Liaisonpsykiatri i Køge, Region Sjælland

2
Indhold

• Definitioner
• Baggrund
• Forekomst og Epidemiologi
• Klassifikation i ICD-10 og forventet i ICD-11
• Det generelle kliniske billede
• Psykiatrisk komorbiditet
• Differentialdiagnostik
• Udredning og diagnostik
• Ætiologi og patofysiologi
• Behandling
• Projektet om Helbredsangst
• Cases
• Opsummering
• Litteraturliste

3
Definitioner

• Helbredsangst er både et symptom og en somatoform
  og funktionel tilstand ved angivelse af
  sværhedsgrad (let/svær). Navn foreslået til
  ICD-11 i stedet for Hypokonder Tilstand F45.2
  (pga stigmatisering)
• Somatoforme og funktionelle symptomer
• Fysiske symptomer, som ikke tilstrækkeligt
  kan forklares ved fysiske årsager
• Somatoforme og funktionelle tilstande
• Tilstande med fysiske symptomer, som
  reducerer livskvalitet og funktionsniveau, men
  som ikke kan tilskrives nogen kendt veldefineret
  somatisk lidelse eller anden psykiatrisk lidelse

4
Baggrund Oversigt ICD-10 Somatoforme tilstande

• F45.0 Somatiseringstilstand
• F45.1 Udifferentieret somatoform tilstand
• F45.2 Hypokonder tilstand
• F45.3 Somatoform autonom dysfunktion
• F45.4 Vedvarende somatoform smertetilstand
• F45.8 Andre somatoforme tilstande
• F45.9 Somatoform tilstand, uspecificeret
• F48.0 Neurasteni
• F68.0 Psykisk udbygning af somatiske symptomer
• F68.1 Sygdomsefterligning (helt eller delvist
  ubevidst) factitous disorder
• (Z76.5 Simulation (malingering))
• (F22.0 Enkel paranoia (hypokonder paranoia))

5
Baggrund (Historisk hypokondri)

• Hypokondri betyder under ribbenskurvaturen
• f.460 Hippokrates (lægevidenskabens fader)
• 2. årh. Galen (sort galde)
• 4-17. årh. overtro og religion
• 17-19. årh. mandlige modstykke til hysteri
• 19-20. årh. moderne definition
• Klassifikationsudfordring (høj komorbiditet)
• selvstændig diagnose? (primær eller sekundær
  lidelse), melankoli, psykose, personlighedsforstyr
  relse, somatoform tilstand, angstlidelse,
  OCD-spektrum lidelse

6
Baggrund Filosofisk/Sprogligt

• Dualisme. Sjæl-Legeme problematik (17. årh.
  Descartes)
• Aktuel lægestand opdelt i somatiske specialer og
  psykiatrien
• Patient og læge vedholder somatisk fokus
• (årsager fx sygdomsopfattelse-kultur-stigmat
  isering-lægers fokus og frygt for at overse
  somatisk sygdom)
• Terminologi (fra psyke til soma) afspejler
  forskellige forståelsesparadigmer historisk og
  indenfor forskellige specialer
• Indbildt syge, psykogene symptomer,
  tilstande med psykisk betingede legemlige
  symptomer (ICD-10), somatisering, psykosomatiske
  symptomer, funktionelle symptomer, idiopatiske
  symptomer, medicinsk uforklarede
  symptomer/tilstande

7
Forekomst Funktionelle symptomer

• ca. 80 af mennesker er generet af min. ét
  fysisk symptom indenfor 14
  dage (ca. 40 har svære symptomer)
• kun 10-15 af tilfældene skyldtes fysisk
  sygdom (3 år FU)
• dvs hos min. 85 af mennesker med generende
  fysiske symptomer, er disse symptomer
  funktionelle eller almene fornemmelser

8
Forekomst af somatoforme tilstande

• Somatoforme tilstandes forekomst
• ca. 6 i befolkningen (ca. 5 er
  somatiseringstilstande)
• ca. 25 i primær/sekundær sektoren

9
Epidemiologi af Helbredsangst (HA)

• Forekomst 1-2 i befolkningen
• 5-10 i
  primærsektoren
• Kønsratio 11
• Debutalder typisk inden 30 års alderen
• Forløb ubehandlet svingende og kronisk , mindre
  funktionstab
• Højt forbrug af sociale ydelser og
  sundhedsydelser
• Frustrerede og besværlige patienter
• Underdiagnosticering af Helbredsangst

10
Klassifikation ICD-10F45.2 Hypokonder tilstand

• A. Gennem mindst 6 måneder en vedvarende
  bekymring eller frygt for en alvorlig, navngiven
  somatisk sygdom eller en vedvarende optagethed af
  en påstået fysisk deformitet eller fremtoning
• Optagetheden af frygten og symptomerne er
  ubehagelig eller interfererer med
  dagliglivsfunktionerne og medfører undersøgelser
  og behandling
• C. Patienten kan ikke (eller kun forbigående)
  acceptere forsikringer om, at der ikke er noget
  fysisk grundlag for tilstanden
• D. Symptomerne optræder ikke kun i forbindelse
  med anden psykisk sygdom (F2, F3)

11
Klassifikation forventet i ICD-11(Århus
klinikkens foreslåede kriterier)

• A Obsessive ruminationer omkring at have eller
  få en alvorlig sygdom
• B min. 1 eller flere af følgende symptomer
• Overdreven optagethed af sin krop og
  kropsfornemmelser
• eller af medicinsk information
• Overdreven frygt for infektion
• eller smitte
• eller medikamentel behandling
• Overdreven suggestivitet eller autosuggestivitet
  overfor sygdom og medicinsk information
• C Ved somatisk sygdom er den psykiske reaktion
  overdreven
• D Tilstand forklares ikke bedre af anden psykisk
  tilstand
• E Varighed. min. 14 dage (gt1/2 år)
• F. Svær grad A eller B er svært forstyrrende
  eller tilstanden medfører nedsat funktionsniveau.
  Let grad alle andre

12
Det generelle kliniske billede

• Affektiv forstyrrelser med Helbredsangst, angst
  og evt depressive symptomer, irritabillitet evt.
  (komorbiditet)
• Obsesssive ruminationer, bekymringer og
  katastrofetanker
• Vedholdenhed omkring fysisk sygdomsopfattelse
  (nedsat sygdomsindsigt)
• Lettere funktionelle symptomer vekslende
  symptomer, diffust afgrænset
• Vedligeholdende sygdomsadfærd (undgåelses- og
  sikkerhedsadfærd)
• Kronisk lidelse (gt6 måneder)
• Kognitive og fysiologiske forstyrrelser (fx
  koncentrations- og søvnforstyrrelser)
• Træthed og øget trætbarhed (fysisk og psykisk)
• Diskrepans (imellem de subjektive klager og de
  objektive fund )

13
Specifikke kliniske billede (kognitiv terapi)

• Kognitivt vedvarende selektivt fokus,
  hukommelses bias
• Tanker NAT Jeg har kræft, sklerose, AIDS,
  hjertesygdom
• Leveregler overbeskyttelse,
  perfektionisme
• Kerneantagelser nedsat
  selvværd
• Følelser Angst (ængstelighed, social fobi),
  Tristhed, Vrede (mindre varme)
• Krop Funktionelle og Angst symptomer
• Adfærd Sikkerhedsadfærd søge forsikring
• 
  tjekke sin krop
• 
  sikkerhedssignaler
• Undgåelsesadfærd syge eller
  sygdom
• 
  motion, sociale aktiviteter

14
Psykiatrisk komorbiditet

• Affektive lidelser fx Depressiv episode, Kronisk
  forstemningstilstand (ca. 25-50)
• Angstlidelser fx Panikangst, OCD, GAD (ca.
  25-50)
• Personlighedsforstyrrelser fx ængstelig,
  tvangspræget, dependent, paranoid, histrionisk,
  skizoid eller emotionel ustabil
  personlighedsstruktur (ca. 30-60)

15
Differentialdiagnostik

• Udeluk andre lidelser og sygdomme (læge
  udredning)
• Somatiske sygdomme fx neurologiske,
  rheumatologiske, endokrinologiske, kardiologiske,
  infektiøse, cancer (ca.1 i liaisonklinik)
• (overbygning af somatisering ved somatiske
  sygdomme er også hyppigt forekommende)
• Affektive- og angstlidelser fx Depressiv
  episode, Kronisk forstemningstilstand, Bipolar
  affektiv sindslidelse, Belastningsreaktion, OCD,
  Panikangst, GAD, PTSD
• (fx ca. 50 af depressive og ca. 90 af
  PTSD har somatisering)
• Psykotiske lidelser fx Skizofreni, Skizotypisk
  sindslidelse, Enkel paranoia, Paranoid psykose
  (ca. 70 af psykotiske patienter har somatisering)

16
Udredning og diagnostik Centrale udredende
spørgsmål

• Fortæl mig om din lidelse? (hvad, hvornår,
  forløb, aktuelt, komorbiditet)
• Hvordan har du det?
• Hvad tror du selv du fejler?
• Er du bange for at fejle noget alvorligt?
• Er der noget du ikke kan lave nu som du kunne
  tidligere?
• Undgår du noget som følge af din lidelse?
• Tjekker du ofte din krop, søger
  sygdomsoplysninger på nettet, opsøger læger eller
  snakker med dine pårørende om din tilstand?
• Har du erfaring med noget som bedrer eller
  forværrer dine symptomer?
• Er der noget i dine sociale omstændigheder som
  ellers belaster dig? (fx uddannelse, arbejde,
  økonomi, parforhold, børn, netværk, behandlinger,
  kommunen)
• Har du tidligere oplevet særligt belastende
  livshændelser (fysiske eller seksuelle overgreb,
  forældres skilsmisse, sygdom og dødsfald hos
  pårørende eller selv været syg eller fået skader
  eller haft psykiske problemer i din
  barndom/ungdom?
• Hvordan er du blevet undersøgt og behandlet
  tidligere i forløbet?
• Har du haft problemer i samspillet med andre
  mennesker?
• Hvad er dine forventninger til behandlingen her?

17
Udredning og diagnostik Sygdomsopfattelsen

• Sygdommens entitet
• Sygdommens årsager
• Varigheden
• Konsekvenserne
• Muligheder for behandling og egen håndtering

18
Udredning og diagnostik Spørgeskemaer

• Patient selvrapportering
• Helbredsangst (sværhedsgraden) Whiteley Index-7
  (0-100)
• Vurdering af WI-7 De 7 første spørgsmål af WI-8
  scores 0,1,2,3,4. Tallet ganges herefter med 100
  og divideres med 28 (x4). Scoregt21,4 indikerer
  Helbredsangst (gt5) (Screen instrument).
• Læge instrumenter til diagnostik
  (semi-strukturerede interviews)
• SCAN (fx Helbredsangst og komorbiditet)
• SCID-II (personlighed)

19
Udredning og diagnostikHåndtering af patienten

• Interviewstil positiv, rummelig, tålmodig
• Holdning anerkendende, neutral og empatisk
• Stil åbne spørgsmål indledningsvist
  (bio-psyko-social anamnese)
• Undgå modstand, tidlige råd og forklaringer (rul
  med modstand)
• Brug hyppigt opmuntringer, omformuleringer og
  opsummeringer

20
Udredning og diagnostikBelastende og sårbare
bio-psyko-sociale faktorer

• Biologiske faktorer fx genetik, somatisk sygdom,
  skader, handicap eller deformiteter også
  tidligere fx i barndommen
• Psykologiske faktorer fx personlighedsforstyrrels
  e (sårbare personlighedstræk (ængstelighed,
  perfektionisme, interpersonelle og/eller
  intrapersonelle problemer), tidligere traumer og
  belastende livshændelser (skilsmisse, død af
  pårørende, fysiske eller seksuelle overgreb i
  barndommen, tidligere og aktuelle psykiatriske
  lidelser (fobier, angst, depression), nedsat
  intelligens sprog uddannelse interesser,
  opvækst med fx overbeskyttende mor og svigtende
  far, høj EE i hjemmet
• Sociale faktorer fx nedsat netværk arbejde
  fritidsaktiviteter - økonomi boligforhold

21
Ætiologi og patofysiologi

• Ætiologien er uafklaret, uklar klassifikation,
  multifaktoriel genese (individuel varians). Den
  bio-psyko-sociale sygdomsmodel.
• En somatoform tilstand menes overordnet at være
  en kronisk fysisk og psykisk stresstilstand
  (Sårbarhed-Stress-Modellen)
• Andre forklaringsmodeller Kognitiv
  adfærdsterapi, Psykodynamisk terapi,
  Konvertering, Sygerollen, Aleksitymi)
• Ligner fysiologiske forandringer ved
  angstlidelser og depression (stress)
  (dysreguleret HPA-axe)
• Hypersensitivt nervesystem (øget produktion af
  impulser)
• Nedsat cerebral filterfunktion (afferente
  impulser) (PET)

22
Behandling - Psykoedukation

• Formål
• at øge patientens sygdomsindsigt og
  behandlingscompliance
• Indhold
• 1. Information om Helbredsangst generelt
  (symptombillede)
• 2. Information om epidemiologi
• 3. Information om ætiologi og patofysiologi
• 4. Angstens onde cirkel
• 5. Den individuelle sygdomsmodel (KAT)
  

23
Behandling PsykoedukationAngstens onde cirkel
(symptomforstærkning)

• kropsfornemmelse
• Øget selektivt
  Katastrofetanke
• kropsfokus
  
• Angst/Uro

24
Behandling PsykoedukationDen individuelle
sygdomsmodel (KAT)

• Prædisponerende faktorer
  Arv
  
  
  Tid
• (sårbarhed - belastninger)
  Opvækst
• 
  
  Livshændelser
• 
  Miljø
• 
  
  Familie og netværk
• 
  Socialt
• 
  Fysisk
• 
  Psykisk
  
•  
  
  Personlighedssårbarhed
• Udløsende faktorer
• Vedligeholdende faktorer
• 
  
• 
  Tanker
•  

25
Behandling

• Afhænger af patient, evidens og behandlingstilbud
• Psykologisk (hovedbehandling)
• Kognitiv adfærdsterapi (KAT) (specialiseret) (god
  effekt)
• Virksomme elementer i KAT Psykoedukation,
  stresshåndtering, kognitiv omstrukturering,
  responshindring, eksponering
• Typer KAT Individuelt eller i Gruppe
• Varighed 5-30 sessioner (12) (terapiegnethed/lide
  lsens kompleksitet)
• Evt. viderebehandling for komorbiditet via privat
  eller offentligt tilbud
• Medicinsk behandling
• SSRI (moderat effekt)
• Sociale interventioner
• pårørendeinddragelse, socialrådgiver m.m.
• Evt. kombinationsbehandling (aktivt studie),
  tværfagligt samarbejde

26
Projektet om Helbredsangst

• Gruppeterapi til voksne med Helbredsangst
  tilbydes nu ved Klinik for Liaisonpsykiatri i
  Køge gennem Projektet om Helbredsangst, som
  også inkluderer en videnskabelig undersøgelse
  (RCT) af effekten af behandlingen
• Kontakt til Projektansvarlige
  
  Klinikansvarlige og Projektvejledere
• Mathias Skjernov, ph.d. studerende
  Overlæge
  Ulf Søgaard (Afd. for Specialfunktioner)
• Afdelingslæge og specialist i psykoterapi
  Overlæge Jan
  Stenberg (Klinik for Liaisonpsykiatri)
• Klinik for Liaisonpsykiatri
  
  Prof. Erik Simonsen (ph.d. vejleder)
• Afdeling for Specialfunktioner
  
  Prof. Per Fink (projektvejleder)
• Glæisersvej 50, 1.sal, 4600 Køge
  Prof.
  Brian Fallon (international projektvejleder)
• 47328324, matsk_at_regionsjaelland.dk
  Kontakt Klinik
  for Liaisonpsykiatri i Køge 47328330
• http//www.regionsjaelland.dk/sundhed/geo/psykiatr
  ien/behandlingssteder/klinik-for-liaisonpsykiatri-
  Vordingborg/klinikken/Sider/for-fagfolk.aspx
• https//www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinfor
  mation/almen-praksis/sjaelland/patientforloeb/psyk
  iatrien/helbredsangst---information-om-projekt-med
  -gruppeterapi/
  

27
Hvilke patienter kan deltage i forskningsprojektet
?

• Inklusionskriterier
• Helbredsangst som prædominerende lidelse
• Whiteley-Index score gt 21,4 (grad af
  Helbredsangst)
• Alder 18-65 år
• Sprog forstår og taler flydende dansk
• Skriftligt samtykke givet
• Eksklusionskriterier
• Svær somatisk lidelse
• Misbrug
• Selvmordsfare
• Tidligere eller aktuel psykotisk lidelse
• Bipolar affektiv sindslidelse
• Graviditet

28
Hvem kan henvise?

• Alle læger kan henvise til behandlingen og
  projektet
• dog fortrinsvis læger fra Region Sjælland
  og Region Hovedstanden

29
Hvordan henvises?

• Henvisningen sendes elektronisk til Psykiatrisk
  Visitationsklinik
• på lokationsnummer 5790001989385
• Supplerende oplysninger faxes til 58271419
• Patientens telefonnummer bedes oplyst i
  henvisningen

30
Hvad ved vi allerede om behandlingen af
Helbredsangst?

• Helbredsangst var længe betragtet som
  uhelbredelig, og medicinsk behandling synes
  mindre effektiv
• Patienterne er ofte svære at håndtere for lægerne
• Patienternes ofte vedvarende lidelse er
  bekostelig også for vores samfund, både socialt
  og sundhedsmæssigt
• De seneste 20 år er der blevet udviklet en
  effektiv behandling med samtaleterapien
  individuel kognitiv adfærdsterapi
• Gruppeterapi har fordele overfor individuel
  terapi med positiv gruppedynamik, socialisering,
  skabelse af en varig støttegruppe og øgning af
  psykiatriens behandlingskapacitet
• Effekten af kognitiv adfærdsterapi i gruppe for
  patienter med helbredsangst er endnu mindre
  velundersøgt, men tidligere ikke-kontrollerede
  mindre undersøgelser har vist positiv effekt på
  linje med individuel terapi

31
Hvad består gruppeterapien af?

• Gruppeterapien består af kognitiv adfærdsterapi
  (manual)
• 2 timer ugentligt over 12 uger (booster efter 12
  uger)
• Udføres af 2 veluddannede terapeuter (2 hold,
  læger og psykologer)
• Grupper med 7 patienter
• Gruppeterapien foregår via Klinik for
  Liaisonpsykiatri i Køge, evt. også i Vordingborg,
  Roskilde og på Bispebjerg Hospital (Psykiatrisk
  Center København)

32
Hvordan undersøges kvaliteten af gruppeterapien
og ny viden skabes?

• 84 patienter ønskes rekrutteret til Projektet om
  Helbredsangst
• Randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse af
  effekten af gruppeterapien (RCT)
• Effekten af kognitiv adfærdsterapi i gruppe
  for patienter med svær Helbredsangst. En
  randomiseret kontrolleret klinisk undersøgelse
  (RCT). Kategorielle og dimensionelle
  karakteristika ved personligheden og prædiktorer
  for effekten.
• Kontrolgruppen fortsætter vanlig behandling hos
  henvisende læge, hvorfor halvdelen af patienterne
  først tilbydes gruppeterapien efter 9 måneder
• Behandlingseffekten undersøges løbende med online
  spørgeskemaer
• (2 før gruppeterapistart og 3 efter
  afslutning, typisk svartid på 30 minutter per
  spørgeskema)
• Når henvisningen er modtaget, kontaktes patienten
  indledningsvist telefonisk af lægen
• Rekruttering til projektet foregår i 2013-15

33
Råd til din udredning (læger)

• Aftal på forhånd med patienten den indicerede
  somatiske udredningsplan
• Aftal at hvis undersøgelserne ikke fremkommer med
  tilstrækkelige fysiske årsager til symptomerne,
  henvises patienten på mistanke om helbredsangst
  til videre udredning og behandling i psykiatrien
• Afsæt god tid til patientsamtalen
• Vær lyttende
• Anerkend patientens fysiske symptomer og det
  følelsesmæssige ubehag
• Udvis empati
• Stil åbne spørgsmål
• Brug hyppige opsummeringer
• Afdæk patientens sygdomsopfattelse
• Undgå modstand, tidlige råd og ikke-evidente
  årsagsforklaringer

34
Motiverende faktorer for patienten mhp
henvisning til psykiatrien og projektet

• Patienten tilbydes en grundig indledende
  udredning af 4-6 timers varighed ved en
  speciallæge
• Samtaleterapien er gratis og effektiv
• Behandlingen varer blot 3 måneder og koordineres
  med andre behandlere
• Behandlingen øger fx patientens viden om
  tilstanden og dens årsager, bekymringerne
  undersøges og udfordres i fællesskab,
  selvindsigten øges, der oplæres teknikker til at
  håndtere lidelsen bedre (patienten bliver sin
  egen terapeut, og en individuel plan for
  tilbagefaldsforebyggelse skabes)
• I gruppeterapien møder patienten forståelse og
  feedback fra andre med samme lidelse og sociale
  færdigheder bedres
• Valgfrit skabes en varig støttegruppe evt. incl.
  velfungerende pårørende
• Patienten hjælper til med at ny væsentlig viden
  skabes til gavn for patienter med Helbredsangst i
  fremtiden
• Patienten har intet at miste ved at forsøge
  behandlingen
• På forhånd tak
  for henvisningen

35
Opsummering

• Diagnostik Lidelsen Helbredsangst er
  grundlæggende karakteriseret ved kronisk (gt1/2
  år) angst, funktionelle symptomer og frygt for at
  have eller få en alvorlig fysisk sygdom
  (helbredsangst dominerer over funktionelle
  symptomer eller evt. komorbiditet)
• Hovedbehandlingen er Kognitiv adfærdsterapi
  (specialiseret)
• Udred sygdomsopfattelsen Hvad tror du selv du
  fejler?
• 
  Er du bange for at fejle noget
  alvorligt?
• Håndtering af patienten rum, empati, anerkend og
  undgå modstand
• Motivér patienten til behandling i psykiatrien
• Psykoedukation om Helbredsangst, KAT i
  gruppe (fordele og god effekt) Forskningsprojektet
  Grundig udredning ved speciallæge,
  Gruppeterapien er gratis, Patienten har intet at
  miste, varighed af gruppeterapien er blot 3
  måneder

36
Litteraturliste

• Funktionelle lidelser - Klinisk vejledning for
  almen medicin
• Redaktører Marianne Rosendal m.fl.
• DSAM, 2013
• Funktionelle Lidelser udredning og behandling
• Redaktører Per Fink og Marianne
  Rosendahl
• Munksgaard, 2012
• Klinisk Psykiatri (3.udgave)
• Redigeret af Ole mors, Per
  Kragh-Sørensen, Josef Parnas
• Munksgaard, 2009
• Grundbog i psykiatri
• Redigeret af Erik Simonsen og Bo Møhl
• Hans Reitzels Forlag 2010
• Medically Unexplained Symptoms, Somatisation and
  Bodily Distress. Developing better Clinical
  Services.
• Edited by Francis Creed, Peter
  Henningsen, Per Fink
• Cambridge University Press, 2011
• Somatoform Disorder
• WPA Series. Evidence and Experience in
  Psychiatry Vol 9
• Editors Mario Maj, Hagop S. Akiskal,
  Juan E. Mezzich, Ahmed Okasha
• Wiley 2005