INFARCTUS CEREBRAL ET FIBRINOLYSE INTRA-VEINEUSE

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INFARCTUS CEREBRAL ET FIBRINOLYSE INTRA-VEINEUSE
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HISTORIQUE

• ECASS 1 (1995) rt-PA 1.1 mg/kg versus placebo
• délai 6 heures
• NINDS (1995) rt-PA 0.9 mg/kg versus placebo
• délai 3 heures
• ECASS 2 (1998) rt-PA 0.9 mg/kg versus placebo
• délai 0-3 ou gt3-6 heures
• ATLANTIS (1999) rt-PA 0.9 mg/kg versus placebo
• délai 6 heures

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RESULTATS DES ETUDES

• ECASS 2 pas de différence significative sur la
  récupération neurologique ( patients moins graves
  à l inclusion ) ? ECHEC
• ATLANTIS surmortalité aucun effet sur le
  handicap ? ECHEC

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ETUDE NINDS 1995

• Essai randomisé en double aveugle
• rt-PA 0.9 mg/kg administré en 1 heure
• placebo
• AIC carotidiens et vertébro-basilaires
• Délai d administration moins de 3 heures
• Etude en 2 parties
• 291 patients évaluation clinique 24 heures
• 333 patients évaluation clinique à 3 mois

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SCORES CLINIQUES

• Echelle NIHSS
• Score de Rankin
• Echelle de Glasgow
• Index de Barthel

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ECHELLE NIHSS

• Correspond à l examen neurologique
• Corrélation entre le score obtenu et le volume du
  tissu cérébral infarci
• Score 0 examen normal
• Score lt 10 avant 3 heures 40 de guérison
  spontanée
• Score gt 20 avant 3 heures séquelles
  obligatoires
• Score gt 15 dans les 24 h 15 de transformation
  hémorragique symptomatique sous anticoagulant

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SCORE DE RANKIN

• 0 aucun symptôme
• 1 présente des symptômes mais capable
  d accomplir tous ses actes quotidiens
• 2 léger handicap mais capable de s occuper de
  ses propres affaires sans assistance
• 3 handicap modéré requérant une aide mais
  marche sans assistance
• 4 handicap modérément sévère aide à la marche
  et et aux besoins corporels
• 5 handicap sévère grabataire

M A R C H E
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INDEX DE BARTHEL

• Echelle d autonomie
• Evalue l alimentation, le bain, la toilette
  personnelle, l habillement, le contrôle
  intestinal, vésical, le transfert aux toilettes,
  le transfert au lit, au fauteuil, à la chaise, la
  marche et la montée d un escalier
• Indépendance complète 100

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ETUDE NINDS 1995 RESULTATS

• Résultats de l évaluation précoce
• Etat neurologique à 24 h pas de différence
  significative
• Mortalité à 24 h pas de différence
  significative
• Hémorragie cérébrale asymptomatique pas de
  différence significative (3 rt-PA vs 2
  placebo)
• Hémorragie cérébrale symptomatique à 36 h
• 6.4 sous rt-PA / 0.6 sous placebo
• patients plus graves initialement
• œdème cérébral sur le scanner initial

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PRONOSTIC A 3 MOIS
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SURVIE A 3 MOIS
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META-ANALYSE COCHRANE 1995-1999

• 17 essais et 5216 patients
• Traitement jusqu à la sixième heure
• diminution du risque d invalidité
• surmortalité par transformation hémorragique
• Facteurs de risque d hémorragie cérébrale
• sévérité du déficit neurologique initial
• signes d ischémie sur le scanner initial
• traitement antithrombotique précoce après la
  thrombolyse

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META-ANALYSE COCHRANE 1995-1999

• Traitement avant la troisième heure
• Réduction du groupe  mort ou dépendance 
• Pas d augmentation de la mortalité
• ? 140 morts ou dépendances évités pour 1000
  patients traités
• Nécessité d une équipe spécialisée
• Pas de données au delà de 80 ans

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RECOMMANDATIONS POUR L UTILISATION DU rt-PA DANS
L AIC

• Administration moins de 3 heures après le début
  des symptômes
• Heure de constitution de l AVC déterminée avec
  certitude
• Posologie 0.9 mg/kg par voie IV (10 en bolus,
  90 sur une 1 heure)
• Administration du traitement dans des unités
  spécialisées
• (SFNV 2000, ANAES 2003)

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RECOMMANDATIONS POUR L UTILISATION DU rt-PA DANS
L AIC

• Contre indications
• déficit neurologique sévère (NIHSS gt 22) ou coma
  profond
• signes étendus d ischémie sur le scanner
• déficit neurologique mineur sensitif pur,
  dysarthrie ou ataxie isolée
• hypertension artérielle gt 185/110 au moment du
  traitement
• traitement par anticoagulant oral, héparine avec
  TCA allongé, thrombopénie lt 100 000
• (SFNV 2000, ANAES 2003)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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RECOMMANDATIONS POUR L UTILISATION DU rt-PA DANS
L AIC

• Contre indications
• déficit neurologique sévère (NIHSS gt 22) ou coma
  profond
• signes étendus d ischémie sur le scanner
• déficit neurologique mineur sensitif pur,
  dysarthrie ou ataxie isolée
• hypertension artérielle gt 185/110 au moment du
  traitement
• traitement par anticoagulant oral, héparine avec
  TCA allongé, thrombopénie lt 100 000
• (SFNV 2000, ANAES 2003)

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RECOMMANDATIONS POUR L UTILISATION DU rt-PA DANS
L AIC

• Contre indications
• AVC ou trauma crânien de moins de 3 mois
• crise d épilepsie initiale
• glycémie lt 0.5g/l ou gt 4 g/l
• infarctus du myocarde récent
• hémorragie digestive ou urinaire de moins de 21 j
• ponction récente d un vaisseau non compressible
• (SFNV 2000, ANAES 2003)

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A ROUEN

• Unité d accueil et d urgences neurologiques U56
  (poste 68214 ou 02.32.88.82.14)
• 1 lit réservé à la fibrinolyse pour accueil
  direct du patient
• personnels médical et para-médical spécialisés et
  présents selon les recommandations de l ANAES
• Unité neuro-vasculaire U51
• CRF, Soins de suite,

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CONDITIONS D ACCES A LA THROMBOLYSE
MT, secrétaire, CHG, POSU,
Patient
Centre 15
Urgences Neurologiques 02 32 88 82
14 Thrombolyse Si lt 3 heures
IdE
Médecin
Neuro radio Examen Biologie TDM/IRM
Ambulance
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La thrombolyse des AVC en 2003

• Le rt-PA (Actilyse) administré par voie IV dans
  les 3 premières heures dun AVC ischémique
  augmente le nombre de patient vivants et
  indépendants à 3 mois (NINDS).
• Le bénéfice dune admission en Unité de soins
  neuro-vasculaire a été démontré.

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Qui peut bénéficier de la thrombolyse?

• Tout patient pouvant recevoir lActilyse dans
  les 3ères heures
• Dans un centre spécialisé et habilité
• Après une imagerie (TDM et/ou IRM)
• En respectant scrupuleusement les critères
  dinclusion et dexclusion
• Sous surveillance neurologique et tensionnelle

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Le principal facteur limitant est le délai
dadmission
Admission sur simple appel téléphonique Transfert
en ambulance