Anesth

1
Anesthésie LocoRégionaleet travail
obstétricalbénéfices, risques

• T. Simonet
• CHU Caen

2
A.L.R. Techniques

• PériDurale
• - Espace extra dural (épidural)
• - espace virtuel
• - pose, efficacité retardée
• - Cathéter durée
• possibilités,
• sécurité

3
ALR alternatives

• Rachi anesthésie
• gtEspace sous arachnoïdien
• - précis
• - rapide
• - efficacité immédiate, limitée
• Rachi continue
• - durée
• - Pbs techniques
• - asepsie

4
A.L.R. Techniques

• Contre-indications
• - troubles de lhémostase (perigtrachi)
• - Sepsis (local) synd. septicémique
• - Refus
• - Allergie produit anesthésique rare
• Spécifiques, rachi A.
• - Hyper Tension Intra Crânienne, Arnold-Chiari
• - Angiome cérébral, Spina bifida
• Spécifiques, périD.
• - chirurgie rachis lombaire inefficace
• - Tatouage Lombaire

5
A.L.R. Drogues

• Anesthésique Local
• gt action sur laxone,
• diam dép neurovegltsensitifltmoteur
• - délai daction, durée, toxicité
• - efficacité dose dépendante
• .volume métamères
• .Concentration analgésie
• anesthésie
• motricité

6
A.L.R. Drogues

• Risques, toxicité anest locaux
• dose dep ou IV
• - cardiaques troubles du rythme,
• troubles de conduction intra-cardiaque
• arrêt cardiaque
• - neuro trouble visuels, auditifs, convulsions
  lésions directes synd. queue de cheval,
• irritation radiculaire transitoire

7
A.L.R. Drogues

• Morphinique
• gt récepteur médullaire corne post
• - synergie anest local
• . Analgésie
• . Délai action
• - liposoluble action rapide, limitée
  hydrosoluble action retardée

8
A.L.R. Drogues

• Risques dose dépendants
• gt microdose efficace
• . Prurit
• . Nausées, vomissements
• . Somnolence
• . Dépression respiratoire

9
A.L.R. Techniques

• Risques
• - brèche vasculaire ( toxicité anest. Locaux)
• - brèche dure-mère /rachi anest totale
• - passage sous dural (claude bernard horner)
• - lésion radiculaire
• - hématome périmédullaire
• - infectieux méningite, abcès

10
A.L.R. et travailchoix technique

• Rachi Anesthésie
• . Toute Fin de travail
• confort et participation
• Péri-rachi
• .Début de travail rachi morphine ambulatoire
• péri relais
• .Travail évolué rachi rapidement efficace
• péri relais et sécurité
• Péridurale
• durée, sécurité

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Anesthésie Générale de la parturiente

• Hypoxie
• Difficultés dintubation
• Inhalation
• Hémodynamique (comp cave)
• Troubles du rythme
• Effet on/off de lanesthésie douleur au réveil
• Anesthésie du foetus

12
A.L.R. indications obstétricales

• Manœuvres internes
• Extraction instrumentale, Manœuvres dextraction
• réduction des efforts expulsifs maternels
• décollement rétine
• malformation vasculaire cérébrale
• Césarienne au cours du travail

13
A.L.R. indications médicales

• HTA, pré-eclampsie équilibre tensionnel
• Pathologies du collagène
• Marfan, Ehlers-Danlos
• Comitialité, tétanie, spasmophilie
• CI hyperventilation
• Myasthénie fatigue
• Drépanocytose douleur et stress

14
A.L.R. indications anesthésiques

• Contre indication à 1 anesthésie générale
• Difficultés dintubation
• Allergies anesthésiques
• et apparenté, QT long congénital, myasthénie
• Pathologie respiratoire asthme, synd restrictif
• Oedème angioneurotique oedème intubation

15
néammoins

• Anesthésie générale
• urgence urgente
• relachement musculaire
• confort de lobstétricien
• agitation de la parturiente

16
A.L.R. conséquences sur le travailcochrane
collaboration 2007 epidural versus non epidural
or no analgesia in labor

• Tonus Muscles du plancher pelvien
• présentations postérieures
• Durée 2ème  phase  du travail (expulsion)
• /- dilatation cervicale
• Taux extractions instrumentales
• Consommation ocytociques
• sécrétion endogène/ blocage afférences sacrées
• Réflexe de Ferguson
• /- durée du travail

17
A.L.R. conséquences sur le travail

• Blocage afférences sympathiques
• Utérines
• Catécholamines /douleur
• Débit utéro-placentaire
• Hypertonie utérine b-      
• effets dose et concentration dependants
• Rachigtpéri

18
A.L.R. conséquences sur le travail

• hémodynamiques maternelles
• Tension artérielle
• lt 100mHg ou 20
• dose (vol, concentration),
• volémie initiale, compression cave
• Moindre si travail utérin
• - auto-transfusion lors des contractions
• débit cardiaque
• -gt tt vasoconstricteur b

19
A.L.R. conséquences sur le travail

• Conséquences fœtales
• /htension
• hypoxie, bradycardie, acidose,
• peu fréquentes, rapidement régressives,
• APGAR OK
• /équilibre acide-base
• APGAR identiques
• pH
• /Allaitement
• Morphiniques? ... !

20
A.L.R. conséquences sur le travail

• /- Episiotomies
• Lésions périnéales du sphincter anal
• mais extraction instr., 2è p. W aussi
• /- Lombalgies chroniques du post-partum
• - Douleurs résiduelles au point de ponction
• Température
• W gt4h 0,07 à 0,15/h
• TNFa, D308 polymorphisme ?
• bloc moteur, rétention urinaire

21
Recommandations OMS 1997

• A Pratiques dutilitée démontrée, quil
  convient dencourager
• B Pratiques à lévidence nocives ou inefficaces,
  quil convient déliminer
• C Pratiques pour lesquelles il nexiste pas de
  preuves suffisantes utiliser avec précautions
  pdt que recherches se poursuivent
• D Pratiques fréquement utilisées à tord
• Analgésie péridurale

22
Analgésie péridurale en Europe

• Données INSERM (2004-2006)
• Finlande 45 Royaume uni 28
• Flandres 62 Pays bas 15
• EJOG 2002 (1998)
• Paris 70 Berlin 20
• Barcelone 98 Amsterdam 15
• Liège gt80 Upsala (suède) 20
• Dublin 50 Perugia (Italie) 0
• Athènes 10

23
A.L.R au cours du travail

• Confort et Sécurité
• Risques et effets adverses
• Indications réfléchies
• Technique et administration
• appropriées et optimisées
• en fonction du stade du travail,
• des pathologies associées

24
Bibliographie

• conférences de consensus de la SFAR
• Anesthésie loco-régionale et obstétrique
• 39ème congrès du CARO mai 2006
• Epidural analgésia in labor an evaluation of
  risks and benefits.
• Thorp J. A. BIRTH 232,june 1996.
• Changes in fetal position during labor and their
  association with epidural analgésia.
• Lieberman E. Obstet Gynecol 2005 105 974-82.
• Preventing perineal trauma during childbirth a
  systematic review. Eason E. Obstet Gynecol 2000
  95464-71.