L

1
Lextrême urgence au bloc opératoire

• Prise en charge

2
Historique

• 1792D.LARREY. Premiers soins aux blessés sur
  place,réduction de 50 de la mortalité.Premières
  ambulances
• 1914-1918notion de choc hémorragique
• 1900LANDSTEINER découvre les groupes
  sanguins.possibilité de transfusion
• 1915(Serbie)utilisation de laviation pour
  transporter les blessés
• Conflit du Vietnamutilisation massive des
  substituts de remplissage

3
Historique

• 1956création des ambulances de réanimation(CARA)
• 1964premier transport dun polytraumatisé
  intubé-ventilé par avion(Madagascar-paris)
• Le concept daide médicale urgente est néle
  blessé est transporté dans hôpital où il sera le
  mieux pris en charge

4
Extrait de registre de bloc opératoire (Hôp.GOÜIN)
232

• C. Arthur
  9 septembre 1916
• 87 Infanterie
• -Blessé le 31 Août par E.O à Belloy en
  Somme -Broiement de la cuisse droite par E.O
• -Amputation cuisse droite
• -Radioscopie-Broiement de la cuisse d. par
  E.O entré par le creux poplité,sorti par la face
  ant. de la cuisse
• -Amputation circulaire passant au dessous
  de la plaie ant.
• -Pansement
• 12 Janvier 1917 évacué sur Maison Blanche pour
  appareillage

5
Extrait de registre de bloc opératoire (Hôp.GOÜIN)
175

• D. Jean Baptiste
  21 Août 1916
• 5 Génie B-18
• Blessé le 30 Juillet 1916 à Fricourt par E.B
  daéroplane
• 1 Plaie de la cuisse droite
• 2 Plaie de la région occipitale droite
• 3 Plaie de la région sous claviculaire droite
• 4 Trépanation avec perte dune certaine quantité
  de matière cérébrale
• Evacué le 26 Août 1916 sur Hôpital N 287-Paris

6
Essai de classification (1956)

• Première urgence ce qui doit être fait dans les
  premières minutes ou heures
• Deuxième urgencece qui doit être fait dans les 6
  heures
• Troisième urgencece qui doit être fait dans les
  24 heures

7
A lheure actuelle

• Deux concepts continuent à sopposer
• -Le  scoop and run  des anglo-saxons
• -Le  stay and play  des français

8
 Crash  dULM
9
Accident de la voie publique
10
Plaies par arme
11
Balle intra crânienne
12
Balle intra crânienne
13
Cas Clinique n1 (1)

• Homme 25 ans
• Plaies hemithorax antérieur et paravertebrale G
• Arme à feu
• A l arrivée du SAMU/BSPP Arrêt
  cardio-circulatoire IOT,MCE,remplissage,ad
  rénaline PA50mmHg, F130/min

14
Cas clinique n1 (2)

• Transfert vers le bloc de chirurgie cardiaque
• Fin du transport en MCE
• En salle d opération Pas de pouls
  perceptible TA imprenable ECG
  pas d activité électrique
• Le décès est constaté

15
Cas clinique n2 (1)

• Homme 23 ans
• Plaie basi thoracique latero-sternale G,plaie
  cervicale
• Arme blanche
• A l arrivée du SAMU PA80 mmHg après
  expansion volémique (1000 ml macromolécules)

16
Cas clinique n2 (2)

• Transfert vers le réveil-déchoquage
• A l arrivée blessé conscient,non intubé,
  hémodynamique stable
• Échographie épanchements péricardique sans
  tamponnade, péri pancréatique?
• Sterno-laparotomie Plaie du VG.Pas de lésion
  abdominale

17
Heure dhospitalisation
18
Les  Golden 10 minutes 
ABC de la réanimation A Airway B
Breathing C Circulation
Lévaluation plus complète doit se faire au cours
de la 1 heure
19
Concept de la   golden hour  

• Augmentation de la mortalité si la réanimation
  débute 1 heure après le traumatisme
• Protocoles standardisés,stabilisation temporaire
  des fonctions vitales et recherche de toutes les
  lésions
•  Rendre réflexe tout ce qui peut lêtre 

20
Survie du cerveau
21
Mortalité selon la pathologie

temps
h
22
Mortalité selon temps et assistance
23
Concept de la mort évitable

• Mort immédiate ,dans lheure 50 des décès
• Mort précoce entre 1 et 5 heures 30 des décès
• Mort tardive entre 1 et 5 semaines 20 des
  décès.
• 30-35 auraient pu être évitées par une
  meilleure prise en charge

24
Épidémiologie et pronostic

• Mortalité générale 5 à 30
• Si le blessé arrive vivant à l hôpital
  mortalité 30 arme à feu
  10 arme blanche
• ECG rythme sinusal mortalité 12-13
  autre rythme mortalité 87
  

25
Facteurs prédictifs de survie

• Facteurs importants de pronostic
  Mécanisme (arme blanche ou à feu) Type
  de lésion,lésion associée La tamponnade
  améliore la survie?
• Un délai de prise en charge trop long augmente la
  mortalité
• Facteur pronostic essentiel état clinique et
  hémodynamique du blessé à larrivée

26
Prise en charge hospitalière initiale

• Le contact SAMU-équipe hospitalière est
  primordial
• Où va t-on accueillir le blessé? Urgences
  de l hôpital Réveil-déchoquage
  Réanimation chirurgicale Bloc opératoire
• Le lieu d accueil final peut évoluer

27
Accueil aux urgences
28
Prise en charge hospitalière initiale

• Quelle équipe est mise en alerte?
  Anesthésiste-réanimateur IADE,IBODE
  Chirurgien viscéral Chirurgien
  cardio-thoracique Radiologue,cardiologue
  Équipe de circulation extra-corporelle
• Nécessite grande souplesse et disponibilité des
  équipes

29
Comment faire un diagnostic lésionnel précis?

• Radiographie thoracique hémothorax,pneumoth
  orax
• ECG activité électrique,ACFA,courant de
  lésion
• Dosages biologiquesCPK-MB,troponine I
  Intérêt dans le trauma fermé du thorax

30
Thorax normal
31
Pneumothorax suffocant
32
hémothorax
33
hemothorax
34
Réanimation initiale hospitalière

• N est que le complément de celle initiée par le
  SAMU Poursuite du remplissage
  Introduction de catécholamines Ventilation
  assistée Ne pas omettre antibiothérapie
  prophylactique et sérothérapie anti-
  tétanique

35
Examen du blessé

• Circonstances de l accident
• Examen du thorax recherche d orifices d entrée
  et de sortie
• Tableaux cliniques possibles hypovolémie
  aiguë tamponnade

36
Examen du blessé

• Antécédents médicaux important à
  connaître souvent interrogatoire non
  réalisable statut viral
• Estomac plein? à priori toujours
  heure de la dernière prise alimentaire?
  alcool,toxiques,stupéfiants

37
Echelle de Glasgowtotal maxi 15
Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
1 nulle nulle nulle
2 À la douleur incompréhensible Extension stéréotypée
3 Au bruit inappropriée Flexion stéréotypée
4 spontanée confuse Evitement
5 normale Orientée
6 Aux ordres
38
Expansion volémique

• 2 voies veineuses périphériques(14G) suffisent le
  plus souvent
• Plus rarement,voies centrales fémorale,
  sous-claviére ,jugulaire interne
• La voie intra osseuse est réservée à l enfant
  de moins de 5 ans
• Réchauffer-accélérer les solutés

39
Expansion volémique

• Quel soluté choisir ? ringer lactate
  (attention hypotonique) colloïdes
  amidons sérum salé à 7.5 (4ml/kg)
• Culots globulaires si hématocrite lt18
• Concentrés plaquettaires

40
Echographie trans-thoracique

• Examen capital pour le diagnostic de plaie du
  cœur
• Durée de lexamen courte ( 12 min)
• Réalisable en salle de déchoquage,en cours de
  réanimation
• Peu invasif, peu coûteux
• Transportable auprès du blessé

41
Echographie trans-thoracique

• L échographie doit dire si il y a épanchement
  péricardique,tamponnade
• Le bilan exact des lésions intracardiaques est
  moins urgentHemopéricarde transfert au bloc
  opératoire Qui doit pratiquer
  l échographie?

42
Echographie trans-œsophagienne

• L indication est moins fréquente
  Blessé intubé Morphologie thoracique
  rendant l ETT difficile
  Complément diagnostique en salle
  d opération (lésion intra cardiaque?)
  

43
Autres examens

• Échographie abdominale doit compléter l ETT si
  le trajet du projectile est évocateur
• Scanner,IRM selon létat clinique
• Scintigraphie au Thallium pas justifiée
• Incision sous xiphoïdienne diagnostique peu
  usitée en France
• Laparoscopie, thoracoscopie/AG à réserver aux
  patients stables

44
Au terme du bilan

• pour gagner du temps
• -il nest pas nécessaire d accélérer
  -il faut être systématique
• Attention -la sous évaluation est comme
  le temps perdu -elle ne se rattrape jamais

45
Traitements des plaies du cœur

• Ponction péricardique de décompression ou de
   sauvetage Avec ETT et uniquement si tamponnade

46
Traitements des plaies du cœur

• Ponction péricardique de décompression ou de
   sauvetage Avec ETT et uniquement si
  tamponnade
• La sternotomie a supplanté la thoracotomie antero
  -latérale

47
Plaie du VG
48
Traitements des plaies du cœur

• Ponction péricardique de décompression ou de
   sauvetage Avec ETT et uniquement si
  tamponnade
• La sternotomie a supplanté la thoracotomie antero
  -latérale
• La thoracotomie de  sauvetage  reste une
  pratique nord américaine

49
Thoracotomie aux urgences
50
Indications de la CEC

• Elle est exceptionnelle Plaies complexes de
  plusieurs cavités Plaie coronaire (nécessité
  de pontage)
• La recherche d une disponibilité de CEC ne doit
  pas être la règle
• Il n y a pas indication à une CEC ou à une
  assistance si l hémodynamique n est pas
  restaurée à minima (PA, ECG)

51
(No Transcript)
52
Préparation du site d accueil

• Ventilateur branché,vérifié
• Matériel pour intubation
• Matériel pour drainage thoracique
• Module et capteurs de pressions

53
Préparation de la salle d opération

• Matériel à préparer en sus du matériel
  obligatoire
• IADE
• Appareil de remplissage rapideRécupérateur-lav
  eur de globules rougesMatériel de lutte contre
  l hypothermie
• IBODE
• système de transfert-patient
• aspirateurs supplémentaires
• sondage urinaire,sonde thermique
• défibrillateur
• boite dinstrumentation  ciblée  ex
  sternotomie

54
Laveur de globules rouges
55
Cell saver
56
L infirmière et le blessé

• Le déshabillage
• Que faire des vêtements et effets personnels?
• Identification des blessures menaçant la vie,en
  particulier dorsales
• Nettoyer toutes les blessures permet de mieux
  évaluer le blessé
• Réconforter le blessé

57
Pouls radial perçuPA sup. 80 mmHg
58
Pouls fémoral perçuPA sup. 60 mmHg
59
Pouls carotidien perçu PA sup. 40 mmHg
60
L infirmière et le blessé

• En cas de décès -les plaies initiales
  -les orifices de drainage -les points de
  perfusion,de ponctions veineuses et artérielles
  -la plaie chirurgicale
• En cas de décès au bloc opératoire
  -enregistrement du décès dans l UA de l unité
  d hospitalisation

61
Problèmes administratifs

• Liés au caractère judiciaire du blessé
• Récupération des vêtements,d une arme,d un
  projectile
• Relation avec entourage,famille,police
• Inscription administrative du blessé dont
  l identité est parfois inconnue
• Rédaction du certificat descriptif des
  blessures,ou de décès

62
Il faut du monde actif!
63
Installation au bloc opératoire

• Lextrême urgence nest pas une excuse pour une
  installation incorrecte
• Les règles de base doivent être respectées,en
  particulier compte des champs,des compresses
• Létat clinique du blessé peut justifier une
  installation atypique ( trauma crânien,
  tamponnade)
• Linstrumentiste est habillée,table prête

64
Mauvaise installation
65
Collier cervical artisanal  
66
Collier cervical
67
Luxation du rachis cervical
68
Fracture de membre
69
Fracture ouverte de jambe
70
Réaxation/immobilisation de membre
71
Attelle de membre inférieur
72
Fracture ouverte de jambe
73
Ceinture de contentionfracture grave du bassin
74
Installation au bloctamponnade,HTIC
75
Anesthésie des urgences extrêmes

• Nécessite anesthésie générale et intubation
  trachéale (technique  estomac plein )
• Vérifier voies veineuses et sonde d intubation
  
• Le cathéter artériel est très utile
• Cathéter central,Swan-Ganz ne doivent pas
  retarder la prise en charge chirurgicale

76
Monitorage

• Cardioscope -Y a t il encore une activité
  cardiaque ?
• SpO2
• Pression invasive artérielle
• Cest une mesure continue
• Permet des prélèvements sanguins répétés
• ETCO2 - Bon reflet du débit cardiaque
• Monitorage de la températurehypothermie
  constante

77
Bilan biologique

• Groupe sanguin,RAI,sérologies hépatites,VIH.
• Numération globulaire (Hémocue )
• Ionogramme (kaliémie ) ,amylasémie, troponine,
  coagulation, lactates
• Gaz du sang artériel
• Alcoolémie, toxiques ,CO
• Diagnostic de grossesse ???

78
La transfusion au bloc opératoire

• Toujours vérifier la compatibilité avec les
  sérum-tests (Beth Vincent) avant la transfusion
• Médecins,IDE,IADE,IBODE sont aptes à pratiquer ce
  test
• Garder toutes les poches vides pendant 4 heures
• Inscrire sur le dossier le N des unités
  transfusées
• Retourner à lETS les documents de traçabilité

79
Urgence extrême chez le polytraumatisé
80
polytraumatisé

• Blessé grave atteint de plusieurs lésions dont
  une au moins met en jeu le pronostic vital à
  court ou moyen terme
• Définir les priorités,hiérarchiser et organiser
  une stratégie logique
• Équipe multidisciplinaire,formée et entraînée

81
Objectifs thérapeutiques

• Éviter les décès immédiats
• Causes obstructives respiratoires
• Hypovolémie aigue par hémorragie

82
Examen cliniqueinitial

• Le plus exhaustif possible
• Vérification de la mise en condition initiale.
• -Intubation,voies veineuses,drainage thoracique.
• Trauma du rachis,niveaux métamériques?
• Fracture ouverte de bassin?
• Ischémies des membres? -Plaies vasculaires
• Consigné ,écrit,intérêt médico-légal

83
Évaluation de l'hypovolémielors de fractures
84
Définir la gravité

• -Mécanisme lésionnel et cinétique du
  traumatisme
• -Gravité des lésionsfacteur multiplicateur
• -Attention à la sous estimation des lésions
• -Thérapeutique pré-hospitaliére entreprise ?
• -Traitement des détresses vitales pour éviter
  les causes de décès immédiat.

85
Stratégie de prise en charge du polytraumatisé au
déchocage

• Buts
• Améliorer la qualité de la prise en charge
• Réduire la durée du bilan
• Améliorer la qualité du diagnostic,nécessite une
• équipe multidisciplinaireanesthésiste,
  chirurgiens,
• Radiologue,infirmières

86
Algorithme de prise en chargedun polytraumatisé
A larrivée
Radio du thorax
Radio du bassin
Geste vital
Echo abdominale /- ETT-ETO
Scanner crânio-thoraco-abdominal injecté
Geste vital
Radios du squelette périphérique selon la
clinique rachis occipital et sacré FP
systématique
orthopédie
87
Stratégie des examens radiologiques

• Selon la gravité
• Équipe multidisciplinaire
• But
• Éliminer lésions rachidiennes intubation,mobilisa
  tions.
• Indication de chirurgie dhémostase en urgence?
• Artério-embolisation?
• Complément dinvestigation?
• Fibroscopie bronchique plaie trachéale ?
• ETO épanchement péricardique,contusion
  myocardique?

88
Syndrome hémorragiqueclinique

• Extériorisée geste dhémostase immédiat plaie
  artérielle
• Plaie du scalp
• Épistaxis compression nasale,
  artério-embolisation.
• Non extériorisée
• Hémothorax
• Hémopéritoine
• Hématome rétro péritonéal (fracture du bassin).

89
Plaies artérielles
90
Compression artérielle fémorale
91
Compression artérielle humérale
92
Mise en place dun garrotdoit rester
exceptionnelle
Impératifil faut noter lheure de pose
93
Plaie du scalp
94
Epistaxis
95
Lésions intra abdominales
96
Incidence des organes lésés
Organes Contusion () Pénétrant ()
Rate 46 48
Foie 33 28
Mésentère 10 16
Rein-vessie 9 12
Grêle-colon 8 11
Pancréas 5 8
Estomac 2 3
97
Indications de laparotomie en urgence

• Choc persistant hémopéritoine
• Syndrome péritonéal perforation
  organe creux

98
Indications opératoires

• Rate sutures,filet,splénectomie partielle
  17 des traumas splénectomie état
  de choc ou lésions associées
• Foie hémostase 90 résection inf. à
  5 , mortalité30
• Pancréas rare 5 drainage,résection
• Tractus gastro-intestinal
  résection,gastrectomie partielle ( 2)

99
Traumatisme du bassinMort évitable?

• Mortalité de 10 à 50
• fermées 8 à 20
• ouvertes gt à 50 hypotension 42
• tension normale 3.4
• Décès précoce hématome rétropéritonéal dans 60
  des cas.

100
Traumatisme grave du bassin
101
Diagnostic Clinique

• Anamnèse
• Palpation , instabilité.
• Tuméfaction lombaire, hypogastrique ou iliaque.
• Ecchymose extensive spécifique mais tardive.
• Toucher pelvien ? fracture ouverte ou fermée
  (protrusion osseuse ou hématome).
• Hématurie.

102
Embolisation

• Se pratique en radiologie
• Abord vasculaire artériel nécessaire
• 1er temps opacification
• Cathétérisme sélectif des artères iliaques
  internesrecherche du saignement et embolisation
  de lartére en cause

103
Matériaux

• Matériel résorbable
• Spongel (gélatine d origine bovine)
• Curaspon et Hemocol (temporaire 48h à
• 1 semaine)
• Coil (spire métallique)
• Micro Particules
• Ballon détachable
• Collagène micro fibrillaire

104
Ostéosynthèse et embolisation
105
Chute de 10 mètres
106
Clamp de ganz
107
Clamp de Ganz
108
Rupture anévrysme de laorte
109
Dossier médical et infirmier

• Accessibilité légale des patients.
• au dossier médical.
• Avis écrit des différents intervenants
• Dossier infirmier
• Toujours préciser les horaires des appels,des
  examens,des soins

110
Conclusion

• Pas dimprovisation protocole écrit
• Course contre la montre
• -premières heures déterminantes
• Equipe -Disponible -Entraînée
• -Multidisciplinaire,la compétence de tous est
  requise
• Eliminer les curieux et inutiles
• Malgré tout
• -Mortalité et séquelles persistent