PARAPLEGIE / TETRAPLEGIE

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PARAPLEGIE / TETRAPLEGIE

• SYNDROMES MEDULLAIRES

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GENERALITES

• Anatomie de la moelle épinière
• Située dans le canal vertébral du rachis, la
  moelle épinière débute en C0 (sortie du foramen
  magnum de los occipital) et se termine en L2,
  prolongée par la queue de cheval jusquen S2.
• La moelle épinière possède un réseau vasculaire
  propre
• - lartère spinale antérieure elle chemine
  dans le sillon ventral de la moelle et donne un
  circuit circum-médullaire qui irrigue les 2/3 de
  la moelle épinière. La partie haute de la moelle
  est bien vascularisée, alors que la partie basse
  lest beaucoup moins bien
• - les 2 artères spinales postérieures elles
  cheminent en regard des cordons postérieurs de la
  moelle et irriguent le 1/3 restent
• - le cône terminal est irrigué par les artères
  de Lazorthes
• Ainsi, quand on a une atteinte de lartère
  spinale antérieure, on va avoir une nécrose des
  2/3 de la moelle, du 1/3 restant si cest une
  atteinte des artères spinales postérieures.
• La moelle épinière est découpée en étages
  appelés métamères. Un métamère est un étage
  médullaire qui régit - un dermatome (zone
  cutanée)
• - un myotome (muscle)
• - un sclérotome (tissu osseux)
• - un viscérotome (viscère)
• Les métamères se visualisent, par
  lintermédiaire des dermatomes, comme si nous
  étions à 4 pattes ou penchés en avant.

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• Loi de Chipault
• Dans les atteintes médullaires, on ne peut pas
  faire de corrélation entre la lésion osseuse (due
  au choc traumatique) et la lésion médullaire
• au niveau cervical
• On a 8 métamères pour 7 vertèbres cervicales, et
  les racines nerveuses sortent perpendiculairement
  du canal médullaire par rapport à la moelle (les
  racines sont horizontales) létage vertébral
  correspond au métamère, donc une lésion au niveau
  de C5 entraîne des troubles dans les zones régies
  par le métamère C5.
• au niveau thoracique
• On doit différencier
• - le niveau thoracique haut (T1-T6) les
  racines nerveuses commencent à devenir oblique
  vers le bas, ainsi le métamère correspond à
  létage vertébral 1 (ex si on a un choc en
  T2, on aura des troubles dans les zones du
  métamère T3)
• - le niveau thoracique bas (T6-T12) les
  racines nerveuses sont encore plus obliques quau
  niveau thoracique supérieur le métamère
  correspond à létage vertébral 2 (ex choc en
  T9 ? lésions type métamère T11)
• au niveau lombaire
• Les racines nerveuses sont très obliques, et le
  métamère correspond à létage vertébral 3 (ex
  choc en L2 ? lésions type métamère L5).

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• Définitions
• Dans le cas dun choc spinal, la moelle épinière
  arrête de conduite les influx nerveux, puis, au
  bout de quelques temps, la partie sous-jacente à
  la lésion se met à travailler pour son propre
  compte. Ainsi, on va avoir
• - une 1ère période dite de flaccidité elle
  correspond au choc spinal tout influx nerveux
  venant des centres supérieurs est bloqué
• - une 2nde période dite de spasticité elle
  correspond au moment auquel la moelle retrouve
  son automatisme. Ce passage de la flaccidité à
  la spasticité se fait en dessous de la lésion
• Ceci nous amène à définir 3 niveaux
• - le niveau sus-lésionnel tout ce qui régit
  par les métamères sus-lésionnels est sain. Cest
  cette partie que lon va athlétiser
• - le niveau lésionnel cest la zone
  traumatisée, qui demeure flasque ad vitam
  aeternam . Tout ce qui dépend de ce ou ces
  métamères reste flasque à vie
• - le niveau sous-lésionnel cest la zone qui
  va se mettre à travailler pour son propre compte.
  Ainsi, on pense dune phase flasque à une phase
  dhypertonie spastique il ny a plus de
  contrôle des afférences supérieures

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ETIOLOGIE ET DEFICITS

• Plusieurs causes peuvent être à lorigine dune
  para ou tétraplégie
• - section dilacération (étirement,
  effilement) dans le cas de traumatismes
• - contusion commotion dans le cas de
  traumatismes également
• - compression (par un hématome, un œdème,)
• - myélites (inflammations de la moelle)
• - accidents vasculaires médullaires
• Nous étudierons les para / tétraplégies dues à
  des lésions traumatiques, cest-à-dire des
  lésions qui peuvent êtres provoquées par les 2
  premiers types de mécanismes. Ces traumatismes se
  traduisent, par la suite, presque toujours par un
  épisode flasque, avec une récupération plus ou
  moins importante de la motricité (automatique,
  réflexe et volontaire si seulement les
  motricités réflexe et automatique reviennent, on
  sera dans le cas dune paralysie spasmodique).
• Choc neurogénique choc spinal
• Il faut faire la différence entre le choc
  neurogénique, qui intervient si et seulement si
  la lésion est supérieure à T6 (métamère), et le
  choc spinal, qui lui peut intervenir pour une
  lésion à nimporte quelle hauteur de la moelle.

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• le choc neurogénique
• Il se traduit par
• - une hypotension due à une perte du tonus
  vasomoteur, elle participe à la majoration de
  létat de choc
• - une hypothermie elle est particulière, car
  en même temps que la température globale du corps
  diminue, il y a vasodilatation périphérique qui
  entraîne une augmentation de température aux
  extrémités
• - une bradycardie cest la réponse
  vaso-vagale
• On parle du choc neurogénique comme du choc
  chaud (à cause des extrémités).
• le choc spinal
• Il est consécutif au traumatisme médullaire et
  se traduit par un déficit de toutes les
  motricités, donnant un état de flaccidité. Ce
  choc a une durée extrêmement variable qui peut
  aller de quelques instants à plusieurs semaines,
  en fonction de limportance du traumatisme.
• Au niveau sous-lésionnel, selon limportance des
  lésions, la motricité réapparaîtra de façon /-
  importante les réflexes peuvent revenir, puis
  la motricité automatique, la motricité volontaire
  peut revenir ou non. On retrouvera de la
  spasticité seulement lorsque les activités
  motrices volontaires ne seront pas complètement
  récupérées.
• Au niveau lésionnel, tout reste flasque.
• Remarque choc neurogénique et choc spinal
  peuvent être concomitants.

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• Symptomatologie de différentes étiologies
• Selon létiologie de la para / tétraplégie, on
  ne va pas retrouver les mêmes symptômes.
• section complète en T6
• On trouve
• - une paraplégie flasque puis spastique dans
  tout le niveau sous-lésionnel
• - une disparition de toute motricité pendant la
  période flasque
• - une anesthésie complète de toutes les
  sensibilités
• A la suite du choc spinal (phase flasque), le
  niveau lésionnel reste flasque, et le niveau
  sous-lésionnel évolue vers la spasticité, avec
  retour des ROT qui sont vifs, polycinétiques et
  diffusants. Cest une spasticité le plus souvent
  en extension, mais sil y a présence dune épine
  irritative, cette spasticité peut sinverser et
  devenir une spasticité en flexion.
• atteinte dune hémi-moelle ou syndrome de
  Brown-Sequard
• On trouve
• - un syndrome pyramidal dun côté, avec une
  anesthésie profonde du même côté (altération des
  sensibilités véhiculées par les cordons
  postérieurs de la moelle)
• - du côté opposé à la paralysie, on a une
  atteinte thermo-algique (atteinte du faisceau
  spino- thalamique qui décusse au niveau
  médullaire
• - au niveau lésionnel, une anesthésie totale
  en bande sur lhémicorps correspondant (avec un
  léger décalage)

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• atteinte par compression médullaire
• La compression médullaire peut être externe,
  comme par exemple lors de linflammation dun
  élément péri-articulaire (un ligament du foramen
  inter-vertébral, compression vasculaire,), ou
  alors elle peut être interne, comme par exemple
  lors dune tumeur des cellules de lépendyme.
• Quand la tumeur vient comprimer la moelle, on
  retrouve une hypertonie exacerbée.
• myélites
• Les inflammations de la moelle (dues à une
  infection) peuvent entraîner des troubles
  conduisant à une para / tétraplégie.
• accidents vasculaires médullaires
• Ils se traduisent toujours par des atteintes
  flasques dans le niveau sous-lésionnel la
  moelle va être détruite complètement et ne va
  plus remplir son rôle de centre nerveux autonome.
• syndrome centro-médullaire en C8
• On retrouve
• - une atteinte motrice prédominant au niveau
  des membres supérieurs et du tronc
• - une atteinte thermo-algique
• - une perte de la sensibilité qui sétend de la
  face interne du bras à la main (petit doigt)
• - une aréflexie

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• atteinte de lartère spinale antérieure en C8
• On retrouve
• - un syndrome pyramidal au niveau des membres
  inférieurs (spasticité), car lartère
  dAdamkiewicz qui irrigue le renflement lombaire
  de la moelle est conservée
• - une atteinte thermo-algique
• contusion médullaire postérieure en C7-C8
• Il y a conservation des faisceaux
  spino-thalamiques et seuls sont touchés les
  cordons postérieurs de la moelle.
• On retrouve
• - une aréflexie tendineuse C7-C8
  (cubito-pronateurs)
• - une astéréognosie des mains
• - une anesthésie cutanée en bande C7-C8
• Si la contusion est un peu appuyée, on aura
• - une atteinte para-parésique transitoire des
  membres inférieurs
• - une atteinte de la sensibilité profonde des
  membres inférieurs
• contusion médullaire antérieure en C8
• On retrouve
• - une atteinte motrice des membres supérieurs
  et de la main

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• Déficits
• Le blessé médullaire présente des déficits
• - sensitifs
• - moteurs
• - au niveau de la douleur
• - respiratoires
• - neuro-végétatifs
• - cardio-vasculaires
• Le déficit moteur se traduit par une atteinte de
  la motricité volontaire, des ROT, il ny a aucun
  réflexe de défense et plus de réflexes cutanés
  abdominaux (si lésion en T6).

MOUVEMENT METAMERE
Flexion du coude C5
Extension du poignet C6
Extension du coude C7
Flexion des doigts C8
Écartement des doigts T1
Opposition du pouce T1
Flexion de hanche L2
Extension de genou L3
Flexion dorsale L4
Abduction du pied L5
Flexion plantaire S1
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• le déficit sensitif
• Si latteinte est complète, on va avoir un
  déficit de toutes les sensibilités. En même temps
  que le déficit sensitif, il peut y avoir une
  sensation dinconfort du patient.
• le déficit neuro-végétatif et trophique
• Il intervient par labsence de motricité et
  labsence de sensibilité, qui ont un
  retentissement sur létat cutané du patient. En
  même temps que latteinte médullaire, on peut
  avoir des problèmes métaboliques qui peuvent
  favoriser la formation descarres.
• Ces troubles neuro-végétatifs sont aussi marqués
  par des modifications tensionnelles, et les
  patients peuvent développer en même temps des POA
  (para-ostéo-arthropathies calcifications qui
  bloquent les grosses articulations comme
  lépaule, le coude, la hanche et le genou). De
  plus, le patient développe aussi une ostéoporose
  car les os ne subissent plus de contraintes
  harmonieuses par lintermédiaire des muscles
  paralysés (amyotrophie musculaire).
• Il y a aussi un risque dœdème des membres
  inférieurs, donc on devra réaliser une
  contention, ce qui évite aussi une vasoplégie
  (chute du sang dans les membres inférieurs)
  entraînant la syncope blanche (soif, pâleur,
  sueurs froides, révulsion des yeux).
• le déficit sphinctérien
• Il y a rétention des matières pendant le choc
  spinal
• - la vessie se rétro-bascule et se vidange par
  dégorgement, ce qui entraîne une incontinence
  (constitution dun globe vésical ? mise en place
  dune sonde)
• - le péristaltisme intestinal est stoppé, ce
  qui entraîne le risque docclusion intestinale
• le déficit respiratoire
• Il intervient dans les atteintes hautes (donc
  touche plus les tétraplégiques)
• - T6 plus dabdominaux, le diaphragme na
  donc plus de point dappui
• - entre T1 et T6 plus dintercostaux

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REEDUCATION

• Rééducation en phase patient alité
• prise en charge cutanée trophique
• Au premier plan se trouvent les problèmes de
  peau. Pour éviter et lutter contre les escarres,
  il faut impérativement changer de position toutes
  les 3 heures maximum. Le sujet peut être installé
  sur différents types de lits
• - le lit Strycker il permet le changement de
  position DV ?? DD grâce à une planche, on peut
  retourner le lit sans que le patient tombe
• - le lit Egerton il se plie en 2
  longitudinalement et permet le retournement du
  patient il est utilisé avec un matelas à plots
• - le lit module il sagit dun lit normal,
  mais dont le matelas est en fait constitué de
  cubes à 3 couches (une couche de soutien, une
  couche de rétention et une couche de réconfort).
  Chaque cube est enveloppé dune alaise
  particulière, et on mobilise les cubes de mousse
  sous le patient sans le toucher (lit à usage
  unique)
• Remarque formation de lescarre
• - apparition dune rougeur à la zone dappui
• - formation dun phlyctène rempli de liquide
  séreux
• - le liquide séreux devient hématique
• - la peau se cartonne et se creuse

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• prise en charge orthopédique
• Les patients se placent dans une attitude
  caractéristique
• - au niveau des mains pouce en adduction,
  hyper-extension des MP, flexion des IP
• - au niveau du poignet flexion
• - au niveau du coude flexion
• - au niveau de lépaule adduction rotation
  interne
• - au niveau de la hanche flexion
• - au niveau du genou flexion
• - au niveau du pied varus équin
• On peut placer le patient dans 2 positions
  différentes
• - en DD on place les membres inférieurs en
  extension, avec un coussin mousse vertical au
  pied du lit pour maintenir les pieds à 90 par
  rapport au segment jambier
• - en DV on place la hanche en rectitude, le
  segment jambier placé sur un coussin triangulaire
  (en déclive), pied dans le vide
• Les para-ostéo-arthropathies peuvent apparaître
  et bloquer une articulation, qui devient tuméfiée
  et chaude. On adopte alors 2 attitudes
• - on laisse larticulation senraidir dans une
  bonne position
• - on mobilise larticulation dans toutes les
  amplitudes disponibles après lavoir glacée
• On peut aussi réaliser des postures alternées
  (toutes les 6 heures on change de position).
• La verticalisation du sujet se fait dès le début
  de la phase alitée, avec bandage des membres
  inférieurs (pour éviter la vasoplégie) et mise en
  place dune ceinture abdominale contensible. On
  commence par 5 minutes par jour, puis on augmente
  progressivement le temps. Quand le patient tient
  20 minutes dans une position ou passe au stade
  suivant, et quand il est à 90, on envisage la
  station assise au fauteuil.

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• prise en charge respiratoire
• Elle est indispensable pour une bonne
  oxygénation du patient et pour lutter contre les
  troubles thrombo-emboliques.
• Une atteinte intercostale va se manifester de la
  manière suivante
• - à linspiration, la pression intra-thoracique
  diminue et est plus faible que la pression
  atmosphérique, il y a donc creusement des
  espaces intercostaux
• - à lexpiration, la pression intra-thoracique
  est plus élevée que la pression atmosphérique, il
  y a donc gonflement des espaces intercostaux
• autres
• Les mobilisations passives se feront dans toute
  lamplitude disponible plusieurs fois par jour,
  en veillant à faire attention au matériel
  dostéosynthèse éventuel.
• On peut utiliser le massage, mais uniquement à
  visée hyper-hémiante, et il faut lutter contre
  les oedèmes des membres inférieurs.
• On travaillera modérément le niveau
  sous-lésionnel pendant cette phase.
• Rééducation en phase patient assis
• choix du fauteuil
• Il faut conserver la lordose lombaire en
  position assise, puisquon ne peut pas conserver
  lextension de hanche, avec le segment de cuisse
  rigoureusement horizontal.
• Il faut aussi éviter le coussin pour répartir
  les pressions sur tout le bassin, mais aussi pour
  que les ischions soient plus bas que les fémurs
  (répartition correcte des points dappui).
• Le fauteuil roulant doit avoir des cale-pieds
  qui mettent les pieds à 90 par rapport au
  segment jambier, et il doit posséder 2 grandes
  roues en arrière et 2 petites roues en avant,
  laxe des 2 grandes roues devant être dans laxe
  du dossier pour les paraplégies, et déporté en
  arrière pour les tétraplégiques (car leur dossier
  est plus incliné).

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• test déquilibre
• Il existe 6 stades dévolution, le patient étant
  assis, pieds reposant sur le sol, dos libre (donc
  il faut que le patient ait un certain tonus de
  tronc pour réaliser ce test)
• - stade 1 mains aux genoux, le patient amène
  les mains aux hanches et revient aux genoux
• - stade 2 bras horizontaux (en croix), le
  patient fléchit ses coudes et amène les mains aux
  épaules, puis revient
• - stade 3 bras horizontaux, le patient amène
  les bras en avant de lui, puis à la verticale, et
  revient
• - stade 4 bras horizontaux, le patient amène
  ses bras à la verticale, puis en avant et revient
• - stade 5 bras horizontaux, le patient
  effectue une rotation du rachis à gauche et à
  droite
• - stade 6 bras horizontaux et avant-bras
  verticaux (coudes fléchis à 90), le patient
  effectue une rotation du rachis à gauche et à
  droite
• Ce test est basé sur les positions annexes des
  bras et joue sur lélévation du centre de
  gravité. Les mouvements des bras sont
  symétriques.
• préparation à la verticalisation
• Dès que le patient tient 20 minutes assis, on le
  met au standing qui comprend
• - un appui talonnier
• - un contre-appui au niveau des genoux
• - un contre-appui fessier

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• Les objectifs de cette verticalisation sont
• - de permettre au patient de voir à un autre
  niveau de hauteur
• - daméliorer son transit intestinal
• - dadapter son système cardio-respiratoire
• - de débuter létirement du triceps sural
  (placement dune cale sous lavant-pied)
• - de remettre en compression les os
• - de permettre des activités ludiques pour
  travailler les membres supérieurs
• transferts
• Durant cette période, il faut apprendre au
  patient les différents transferts qui vont être
  nécessaires à la réalisations de ses AVQ.
• Transfert fauteuil roulant lit pour passer
  du lit au fauteuil, on enlève laccoudoir le plus
  proche de soi, on prend la potence, puis on se
  glisse dans le fauteuil. Enfin, on prend ses
  jambes avec les membres supérieurs pour les
  placer dans les cale-pieds.
• On fait linverse pour passer du fauteuil au
  lit.
• ? les jambes descendent toujours en dernier et
  montent toujours en premier
• transfert fauteuil roulant sol on doit
  placer les jambes du patient en avant, et
  celui-ci doit se laisser glisser, avec appui des
  membres supérieurs sur les accoudoirs. Les
  triceps brachial, grand dorsal et grand pectoral
  sont indispensables au déroulement de ce
  transfert.

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• Transfert fauteuil roulant WC le patient le
  place
• - soit en face des toilettes si ce dernier est
  trop petit, et glisse en avant pour se placer à
  califourchon
• - soit à côté des toilettes sil est assez
  grand, et se glisse latéralement
• Transfert fauteuil roulant baignoire on va
  utiliser un siège pont le patient réalise le
  transfert fauteuil siège pont en laissant ses
  jambes sur le fauteuil (pour dabord prendre la
  température de leau), puis se glisse dans la
  baignoire.
• Prévention il faut
• - apprendre au patient à se protéger contre la
  chute, en restant le plus possible dans son
  fauteuil
• - apprendre au patient la manutention du
  fauteuil
• niveau sus-lésionnel
• Le niveau sus-lésionnel va devoir être
  athlétisé, par différentes techniques
• - pouliethérapie travail des adducteurs /
  rotateurs internes (grand pectoral, grand dorsal,
  triceps)
• - développé couché
• - décoller les fesses du fauteuil 10 fois de
  suite par lintermédiaire des membres supérieurs
• On prépare aussi la phase patient debout , en
  travaillant léquilibre debout du sujet on le
  place sur un podium avec des mini cannes, et on
  lui demande de décoller ses fesses et de
  maintenir léquilibre. Ce travail nécessite des
  abaisseurs rotateurs internes dépaule
  puissants, ainsi que des triceps brachiaux
  puissants. Les coudes du patient sont placés à
  30 de flexion pour avoir un maximum defficacité
  de la part des triceps brachiaux (angle dattaque
  du triceps ).
• On travaillera aussi les muscles nécessaires à
  la déambulation et ce en position assise le
  grand dorsal ( muscle sauveur du paraplégique )
  sera travaillé de même que les muscles
  précédents, car il permet lascension de
  lhémi-bassin homolatéral quand il a un appui
  sous-axillaire.

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• Rééducation en phase patient debout
• appareillage
• Pour la marche, on utilisera obligatoirement une
  attelle qui servira de tuteur. On trouve
  différentes sortes dattelles
• Attelle de jarret on lutilise lorsque
  latteinte est située en dessous de L4,
  cest-à-dire lorsque le quadriceps est conservé
  et est capable de verrouiller le genou. Cette
  attelle de jarret est mono-tubulaire, ce qui veut
  dire quil ny a quun seul tuteur, qui est un
  tuteur interne. On réalise léducation du patient
  à lattelle de jarret avec la chaussure
  directement posée sur lattelle lattelle
  définitive comprendra en plus une semelle
  anti-équin dans la chaussure.
• Attelle cruro-jambière on lutilise lorsquil
  u a une atteinte quadricipitale. Elle présente
  une cuissarde et une fronde rotulienne qui permet
  de bloquer le genou. De même, une semelle sera
  placée dans les chaussures.
• Dans les atteintes T12, L1, L2 et au-dessus, on
  utilise 2 pièces de hanche et une ceinture.
• Au niveau du pied les tuteurs sont montés de 2
  façons sur les chaussures
• - par un tourillon on perce le talon de la
  chaussure dans sa partie antérieure et on emboîte
  dans une tige creuse une partie mâle (qui permet
  lattache de 1 ou 2 tuteurs) et on met une butée
  anti- équin. Le problème réside dans le fait que
  larticulation de lappareillage nest pas en
  regard de larticulations tibio-tarsienne (les
  mouvements peuvent être entravés). Lavantage est
  que ce montage est facilement réalisable.

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• - avec un étrier il faut un appareilleur que
  place létrier entre le fond de la chaussure
  1ère et la semelle. La partie métallique de
  létrier va en avant de la tête des métatarsiens
  mais laisse les orteils libres. Il faut toujours
  2 montants latéraux. Lintérêt de ce montage est
  que larticulation de létrier est en regard de
  larticulation physiologique linconvénient est
  que son installation nécessite du temps.
• - au niveau du genou on utilise 2 types de
  verrous
• - le verrou Hoffa il se monte sur une attelle
  à 2 montants (interne et externe). Il sagit
  dune articulation plat sur plat ce sont 2
  plaques qui glissent dune sur lautre. Il y a un
  arceau à la face postérieure du mollet (partie
  supérieure) avec un ergot. Un élastique relie
  lergot à lembase en cuir au niveau de la
  cuisse et permet lextension du genou, larceau
  permet le verrouillage. Pour sasseoir, larceau
  se déverrouille par un appui sur la chaise, ce
  qui entraîne à la flexion du genou
• - le verrou à coulisseau il sagit aussi
  dune articulation plat sur plat. On trouve une
  manette en haut pour déverrouiller le genou
• Pour les atteintes supérieures à T6, on utilise
  un corset en plus de toutes les attelles
  proposées.
• exercices
• On peut travailler léquilibre debout avec
  lappareil et une canne. On place dabord le
  patient entre les barres parallèles pour
  travailler le report de poids avant et arrière
  avec des oscillations augmentées progressivement.
  On peut aussi travailler léquilibre avec des
  cannes le patient les avance puis les recule et
  essaie de conserver léquilibre.
• Ces exercices provoquent une manœuvre pendulaire
  qui nécessite
• - une extension de hanche (blocage sur le
  ligament de Bertin) et une conservation de la
  lordose lombaire
• - une extension de genou
• - une flexion dorsale de 90 (segment jambier à
  90 par rapport à lhorizontal)

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• On peut travailler à la pouliethérapie, en
  plaçant une sangle au niveau abdominal et un
  filin qui tire vers larrière. Cet exercice a
  pour but la préparation à la marche pendulaire
  lorsque le patient pousse pour avancer (travail
  des grands dorsaux).
• On peut travailler la marche pendulaire avec des
  cannes le patient avance ses cannes, puis passe
  en avant à laide de ses triceps brachiaux et de
  ses grands dorsaux en faisant décoller ses pieds
  du sol et en les amenant vers lavant. On se
  retrouve avec une hyper-extension du bassin.
• On travaille enfin la marche pour conserver
  lindépendance dans les lieux publics par
  exemple, on apprend au patient à monter et
  descendre les trottoirs
• - pour monter, le patient est dos au trottoir
  et il monte ses cannes sur le trottoir puis il
  se soulève et monte son corps sur le trottoir
• - pour descendre, il descend dabord ses cannes
  puis son corps
• Rééducation vésicale
• Plus le paraplégique a des possibilités de
  marche, plus il risque davoir des problèmes
  sphinctériens, et notamment vésicaux. Il faut
  attendre la levée du choc spinal pour connaître
  le niveau lésionnel.
• Le centre réflexe vésical ( centre de Budge) se
  situe au niveau S2-S4
• - quand il y a une atteinte traumatique
  supérieure à ce centre, la récupération (après la
  période flasque) des automatismes médullaires a
  lieu au niveau sous-lésionnel et va provoquer une
  vessie réflexe ou centrale (le centre de
  Budge est donc conservé)
• - quand latteinte est située au niveau du
  centre du Budge ou si on a une atteinte du cône
  terminal, on va avoir une vessie autonome ou
  périphérique (le centre de Budge est donc
  touché)
• La vessie centrale pourra être rééduquée, alors
  que la vessie périphérique ne pourra pas lêtre.

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• pendant le choc spinal
• La vessie est rétro-basculée et se laisse
  distendre, ce qui provoque la formation dun
  globe vésical. Quand la vessie est pleine, elle
  se vide par regorgement, ce qui nécessite alors
  la pose dune sonde urinaire à demeure (vessie
  atone) avec
• - chez lhomme la sonde est rabattue sur
  labdomen et le sac doit être plus bas que le
  pubis pour éviter le reflux et lurétérocèle
• - chez la femme la sonde est à placer à la
  face interne de la cuisse
• La sonde est clampée au moins 3 heures par jour
  pour que la vessie se laisse distendre et quelle
  ne diminue pas de volume (3 heures consécutives
  dans 24 heures), et ce afin dentretenir
  lélasticité vésicale. Il ne faut pas non plus
  laisser le patient en décubitus dorsal car ce
  nest pas une bonne position pour les vessies
  atones (lurine sédimente et peut créer des
  cristaux durate ? calculs vésicaux) il faut
  donc retourner le patient toutes les 3 heures
  pour éviter la sédimentation.
• Durant cette période, il ne faut pas de
  pressions sur le globe vésical, car cela engendre
  un reflux vers le rein, susceptible de provoquer
  une pyélonéphrite (le taux de bactéries se
  multiplie dans lurine ? de 100.000 germes
  pyélonéphrite).
• à la levée du choc spinal
• Dans le cas de lésions complètes (au-dessus des
  centres sacrés), la vessie devient réflexe elle
  est centrale dite spastique. On cherche le
  réflexe nécessaire à la contraction et donc à la
  vidange de la vessie.
• Dans le cas de lésions incomplètes, la vessie
  devient autonome périphérique, et elle est
  difficilement rééducable. Quelquefois, dans les
  lésions incomplètes, les sujets sentent le
  passage de lurine mais pas que leur vessie est
  pleine. Dautres sujets vont avoir la sensation
  de vessie pleine mais narrivent pas à commander
  la vidange dans ce cas ce sont des vessies
  mixtes.

22

• bilan urologique kinésithérapique
• Il consiste en un interrogatoire, un bilan
  neurologique et une cystomanométrie.
• - linterrogatoire il devra porter à la
  connaissance du MK la quantité durine émise par
  jour, si le patient a des fuites ou non, sil a
  la sensation ou non du besoin duriner, sil a la
  sensation ou non du passage de lurine,
• - le bilan neurologique il permettre de
  déterminer létat de réflectivité du sujet
  (hypertonie).
• - la cystomanométrie il faut placer le patient
  en DD au lit, avec un pied à perfusion au pied du
  lit. Le niveau 0 du cm ruban est placé à la
  hauteur du pubis, et le cm ruban se déroule
  jusquen haut de la potence à perfusion. On fait
  monter la sonde du niveau 0 jusquen haut de la
  potence.
• Il faut hydrater le sujet avec une quantité
  déterminée deau. On prend 250cc de sérum
  physiologique que lon place au frigo jusquà ce
  que sa température soit de 10. La pochette de
  sérum physiologique est alors envoyée dans la
  vessie dans sa totalité, ce qui va distendre
  cette dernière dun seul coup. On a alors 2 cas
  de figure
• - si la vessie est réflective, elle va se
  contracter par réflexe de défense contre le froid
  si leau monte jusquà 40 cm, il sagit dune
  vessie centrale
• - si la vessie nest pas réflective, rien ne se
  passe leau reste au niveau 0 du cm ruban et il
  sagit dune vessie périphérique

23

• rééducation
• Le jour de la rééducation, le sujet ingère
  litres deau et on clampe la sonde heures
  après, on demande au sujet sil ressent quelque
  chose. On provoque alors des stimulations
  (percussions du pubis ou grattage de la face
  interne de la cuisse) censées provoquer la
  contraction vésicale.
• Si la stimulation provoque une contraction qui
  fait monter lurine jusquà 20 cm au-dessus du
  pubis, le stimulus est suffisant et on continue
  la stimulation toutes les 3 heures, ou quand le
  patient a une sensation particulière au niveau
  vésical ou autres (frissons, suées,). Si le
  résidu post-mictionnel est inférieur à 50cc le
  patient est désondé (quand résidu post-mictionnel
  supérieur à 50cc contraction insuffisante).
• La rééducation vésicale sera difficile si
  lurine monte à moins de 20 cm au-dessus du
  niveau du pubis car les résidus de la miction
  sont trop importants pour permettre lablation de
  la sonde.
• Lablation de la sonde se fiat en fonction de la
  qualité de la miction que lon évalue comme suit
  
• - sil ny a pas de fuite urinaire
• - si la miction est déclenchable volontairement
• - si les mictions sont espacées de 2 heures au
  moins
• - si le résiduel post-mictionnel est inférieur
  à 50cc et sil est stérile (moins de 15.000
  germes) le patient pourra être désondé

24
NOTIONS SUR LA PARAPLEGIE / TETRAPLEGIE

• Lheure dor
• Il sagit de la 1ère heure qui suit laccident.
  Elle est très importante car cest pendant cette
  heure que survient la majorité des décès. Cette
  période nécessite soit une évacuation rapide du
  blessé, soit une médicalisation sur place.
• Léchelle AVPU
• Cest une échelle anglo-saxonne qui permet
  dévaluer le niveau de conscience du blessé
• I Alert conscient
• II Verbal répond aux ordres simples
• III Pain répond à la nociception
• IV Unresponsive aucune réponse

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• Le score de Glasgow il évalue aussi le niveau
  de conscience du blessé
• La tétraplégie
• Elle se caractérise par une atteinte du tronc et
  des 4 membres. La lésion est en dessous de C4,
  donc la lésion de tétraplégie se situe entre C5
  et T1
• - C5 sensibilité du moignon de lépaule
  motricité abduction de lépaule
• - C6 sensibilité face postéro-externe du
  bras, face dorsale de lavant-bras et du pouce
  motricité flexion du coude
• - C7 sensibilité face postérieure du bras
  et de lavant-bras vers le médius motricité
  extension du bras, de lavant-bras, du poignet
  et des doigts
• - C8 sensibilité face interne de
  lavant-bras, bord ulnaire de la main vers
  lauriculaire motricité flexion du poignet
  et des doigts
• - T1 sensibilité face interne du bras
  motricité main intrinsèque (main plane main
  extrinsèque main en griffe)

Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
1. Nulle 1. Nulle 1. Nulle
2. À la douleur 2. Incompréhensible 2. Extension stéréotypée
3. Au bruit 3. Inappropriée 3. Flexion stéréotypée
4. Spontanément 4. Confuse 4. Évitement
5. Normale 5. Orientée
6. Aux ordres
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• Pour le tétraplégique, le dossier du fauteuil
  roulant est incliné vers larrière pour prendre
  en compte le déport des roues
• - atteinte C5-C6 il faut un fauteuil
  électrique avec joystick
• - atteinte C7 ergot sur les rampes des roues
  pour pouvoir pousser les roues
• - atteinte C8 la prise est possible, mains il
  faut une adaptation pour la saisie des doigts
• - atteinte T1 la main est utilisable, il
  manque quelques interosseux
• Les tétraplégiques ne peuvent se déplacer quen
  fauteuil roulant.
• Sur le plan psychologique, ils ont moins de
  problèmes que les paraplégiques (plus de suicides
  chez les paraplégiques, dautant plus que les
  lésions sont situées bas).