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Evaluation en m

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Evaluation en m decine p rinatale A partir de : The role of infection in preterm labour and delivery . Paediatric and perinatal epidemiology 2001; 15(suppl.2 ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Evaluation en m


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Evaluation en médecine périnatale
A partir de  The role of infection in preterm
labour and delivery . Paediatric and perinatal
epidemiology 2001 15(suppl.2) 41-56.
2
  • Revue de la littĂ©rature sur infection
    intrautérine et travail spontané, rupture
    prématurée des membranes, prématurité, et
    complications néonatales
  • ĂŠ HYPOTHESE DU ROLE DE LINFECTION
  • expĂ©rimentation animale (injection
    intraamniotique de bactéries)
  • infections systĂ©miques maternelles (pneumonie,
    pyélonéphrite, malaria, fièvre typhoïde)
  • rĂ´le variable de lantibiothĂ©rapie
  • infection intrautĂ©rine  chorioamniotite 
    définition à préciser?

3
  • ? DEFINITION
  • bactĂ©riologique gold standardculture positive
  • localisation intraamniotique idĂ©al ponction
    de liquide amniotique par voie abdominale
    sinon risque de contamination dans la filière
    génitale
  • localisation extraamniotique (membranes/chorion/co
    rdon) inconvénient résultats a posteriori
  • histologique signes inflammatoires
  • clinique ? 2 des signes suivants
  • T gt37.8, tachycardie maternellegt100, LA teintĂ©
    et/ou nauséabond, tachycardie foetalegt160, utérus
    contractile, hyperleucocytosegt15000/mm3, CRPgt15
    mg/l, métrorragies
  • 12 des patientes avec MAP Ă  membranes intactes
    avec culture LA ont des signes cliniques de
    chorioamniotite

4
  • ? MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES
  • voie ascendante
  • voie transplacentaire
  • voie rĂ©trograde (cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale, et trompes
    de Fallope)
  • iatrogène
  • Arguments en faveur de linvasion microbienne
    extra Ă  intraamniotique
  • les femmes chez qui les 2 cultures ont Ă©tĂ©
    réalisées montrent que les germes sont isolées 2
    fois plus souvent dans l espace chorioamniotique
    que dans le LA
  • les signes histologiques les plus importants sur
    les membranes se trouvent Ă  lendroit de la
    rupture
  • les cas dinfection pulmonaire congĂ©nitale sont
    associés à des signes inflammatoires des
    membranes
  • les bactĂ©ries identifiĂ©es chez le nouveau-nĂ©
    sont celles présentes dans la filière génitale
  • dans les grossesses gĂ©mellaires, les signes
    histologiques de chorioamniotite sont plus
    importants sur J1, et la concentration de germes
    est supérieure dans le LA de J1

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  • ? DONNEES DOBSERVATION
  • PrĂ©maturitĂ©
  • 1/3 MAP et membranes intactes
  • 1/3 MAP et RPM
  • 1/3 indications maternelles et foetales
    (prééclampsie, RCIU, ...)

6
  • ... DONNEES DOBSERVATION
  • Grossesses gĂ©mellaires et prĂ©maturitĂ©
  • hypothèse principale surdistension utĂ©rine
  • Invasion microbienne 12 des gĂ©mellaires / 22
    des singletons
  • Infection peut ĂŞtre en cause, mais n explique
    pas l excès de prématurité constatée chez les
    gémellaires
  • BĂ©ance cervicale entre 14 et 24 SA
  • 52 culture LA
  • Infection nĂ©onatale
  • 4.3 pour 1000 prĂ©maturĂ©s / 0.8 pour 1000 nnĂ©s Ă 
    terme
  • Infection 33 des foetus si culture LA / 4
    des foetus si culture LA-
  • EndomĂ©trite et prĂ©maturitĂ©
  • EndomĂ©trite 19 si prĂ©maturitĂ© et RPM / 8 si
    terme et RPM
  • 13 si prĂ©maturitĂ© Ă  mb intactes / 6 si terme
    Ă  mb intactes
  • ? RĂ´le de linfection intrautĂ©rine Ă  prendre en
    compte

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? RECHERCHE DE LIEN CAUSAL
Recherche dassociation entre un facteur (facteur
de risque, intervention, dépistage, traitement,
) et un indicateur (maladie ou ses
marqueurs) EnquĂŞtes dobservation suivi de
cohortes / enquête cas-témoins Enquêtes
quasi-expérimentales ici-ailleurs /
avant-après Essai randomisé Méta-analyse
  • ContrĂ´le de l intervention (choix des sujets,
    suivi de l application de l intervention, choix
    des données recueillies)

8
Inclusion de population indemne
COHORTE
Exposée (intervention)
Non exposée
malades
malades
Cohorte prospective EPIPAGE (en population)
niveau de soins et mortalité néonatale Cohorte
rétrospective corticothérapie anténatale et
LMPV (en milieu hospitalier)
  • Comparaison de la frĂ©quence de la maladie chez
    les exposés et les non exposés

9
Inclusion d un échantillon de malades
CAS-TEMOINS
Malades (cas)
Choix de non malades (témoins)
avec intervention
avec intervention
Acide folique et anomalies de fermeture du tube
neural (1988-91 USA, 436 cas de spina bifida, 615
témoins indemnes, recherche de prise quotidienne
d acide folique avant et au début de la
grossesse)
  • Comparaison de la frĂ©quence de lexposition Ă 
    lintervention chez les malades et les non malades

10
Mesure dun indicateur dans une zone
ICI-AILLEURS
Application dune intervention dans cette zone
Mesure dans une zone voisine
Suivi échographique de la grossesse et morbidité
néonatale (malformations, RCIU) (respect des 3
échographies ou suivi échographique non limité)
  • Comparaison de la frĂ©quence de la maladie dans
    la région bénéficiant de lintervention par
    rapport à la région voisine

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Inclusion de sujets selon des critères stricts
ESSAI RANDOMISE
Intervention appliquée selon tirage au sort
Mesure de lindicateur chez tous les sujets inclus
Aspirine à faible dose en prévention de la
prééclampsie ERASME (inclusion de primipares,
randomisation aspirine/placebo, mesure du de
complications vasculaires) Absence de TV
systématiques en prévention de la prématurité
(inclusion de femmes enceintes suivies en
maternité, randomisation TV systématiques/pas de
TV, mesure du d accouchements prématurés)
  • Comparaison de la frĂ©quence de la maladie entre
    les deux groupes

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? ARGUMENTS DANS LA LITTERATURE
  • Association statistique
  • Explication physiopathologique
  • SpĂ©cificitĂ© de lassociation
  • Chronologie Ă©vènement-effet
  • Force de lassociation
  • Existence dune relation dose-effet
  • ExpĂ©rimentation humaine

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  • Association statistique
  • Fait du hasard?
  • p0 fq prĂ©maturitĂ© hors infection
  • p1 fq prĂ©maturitĂ© si chorioamniotite
  • H0 p0 p1
  • H1 p0 ? p1
  • Test statistique calcule la valeur de p, degrĂ© de
    signification
  • Si plt?, seuil de signification fixĂ©e a priori
    (5) on conclut H1
  • Si p? ? H0 non rejetĂ©e

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Les risques d erreur
En population H0pas deffet H1effet de
linfection
Conclusion du test dans léchantillon H0pas
deffet H1Effet de linfection ? risque de
1ère espèce ? risque de 2è espèce 1- ?
puissance
  • Quand test NS
  • soit pas deffet
  • soit effet mais manque de puissance
  • Quand test S
  • soit pas d effet mais ? chances de se tromper
  • soit effet

Puissance ? quand Ă©chantillon petit quand
différence p1 p0 à mettre en évidence faible
15
  • Existence d un biais ?
  • erreur systĂ©matique dans lestimation d un
    paramètre, due à la non représentativité de
    léchantillon
  • ex de biais de diagnostic mesure de la
    fréquence des chorioamniotites dans les MAP avec
    RPM
  • RPM Ă  oligoamnios Ă  ponction de LA impossible Ă 
    sous-estimation de la fréquence de linfection à
    absence dassociation infection X prématurité
  • SolutionmĂ©thodologie
  • Non prise en compte dun facteur de confusion ?
  • tiers facteur provoquant une erreur de mesure
    de lassociation entre facteur de risque et
    maladie, en raison de son association Ă  la fois
    avec le facteur de risque et cette maladie
  • SolutionmĂ©thodologie analyse statistique

Poids de naissance
Infection néonatale
Chorioamniotite
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  • Explication physiopathologique vraisemblable
  • Voie ascendante
  • Germes pathogènes (Streptocoque B, E Coli,
    Trichomonas vaginalis, ...) germes autrefois
    considérés comme peu pathogènes (Ureaplasma
    urealyticum, Fusobacterium, Mycoplasma hominis,
    Gardnerella vaginalis, ...), non recherchés
    antérieurement
  • DĂ©veloppement prĂ©coce aux 1er et 2è trimestres de
    la grossesse
  • ex des amniocentèses Ă  17 SA 0.4 Ă  2.8 de
    culture LA Ă  Ureaplasma ou Mycoplasma, et risque
    d avortement tardif ou de grande prématurité
    très élevé, parfois gt50
  • SpĂ©cificitĂ© de lassociation
  • IdĂ©al facteur de risque cause nĂ©cessaire et
    suffisante Ă  produire la maladie
  • SpĂ©cificitĂ© rarement totale en mĂ©decine et en
    biologie

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  • Chronologie lexposition au facteur de risque
    doit précéder la maladie
  • Diagnostic dinfection souvent rĂ©trospectif
  • Infection cause ou consĂ©quence du travail
    prématuré ou à terme ?
  • Travail Ă  dilatation cervicale ou rupture des
    membranes
  • Ă  exposition Ă  la flore vaginale Ă  infection
  • Arguments
  • 1 diagnostic dinfection Ă  des stades
    subcliniques en dehors du travail, suivi des
    patientes RR8.64.8 15.4 davortement ou
    accouchement prématuré, délai moyen4semaines
  • 2 si culture LA sur RPM, accouchement plus
    rapide que si LA stérile
  • 3 infection tractus gĂ©nito-urinaire (bactĂ©riurie,
    vaginose bactérienne, ) facteur de risque

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  • Force de lassociation
  • Association? Vraisemblance du lien causal ? (RR ?
    2)
  • ! exprimĂ©e par le RR et non la valeur de p (degrĂ©
    de signification)

Chorioamniotite Oui Non Total
Prématurité Total Oui Non A b n1 C d n0 M1 m0 n
P1 tx préma avec chorioamniotite P0 tx préma
sans
Etudes de cohorte estimation de p1 et p0 RR
p1 / p0 a/n1 / c/n0 Dans tous les autres types
détude OR ad / bc OR plus éloigné de 1 que
RR - Quand maladie rare, OR RR
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  • Existence dune relation dose-effet
  • Ici, dosesĂ©vĂ©ritĂ© de linfection
  • Arguments
  • En ces de culture LA, concentration
    dendotoxines bactériennes supérieure dans les
    MAP Ă  membranes intactes / patientes qui ne sont
    pas en travail
  • Concentration de germes supĂ©rieure dans RPM en
    travail / RPM sans travail
  • Taux davortement après injection dE Coli sur
    modèles animaux dose-dépendant

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  • ExpĂ©rimentation humaine essai randomisĂ©
    ... MĂ©ta-analyse
  • Dans des limites liĂ©es Ă  lĂ©thique mĂ©dicale
  • ATB versus Placebo
  • bactĂ©riurie asymptomatique
  • RPM
  • MAP Ă  membranes intactes ?
  • Infection 1 des nombreuses causes induisant la
    contractilité utérine et la dilatation cervicale,
    probable manque de puissance pour mettre en
    évidence un effet des ATB administrés à la
    population des patientes en MAP
  • Les patientes prĂ©sentant une chorioamniotite
    manifeste ont été exclues de ces essais pour
    bénéficier dune antibiothérapie systématique

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CONCLUSION Prématurité spontanée dorigine
infectieuse et infections néonatales  acquises 
après la naissance en pleine ré-exploration
germes pathogènes/non pathogènes, invasion
microbienne, définition bactériologique,
... Faisceau darguments en faveur de la relation
causale infection X prématurité Mais infection
intrautérine une cause de travail
prématuré peut être aussi secondaire ?
Pistes de travail 1 pourquoi certaines femmes
développent une infection ? 2 comment la
diagnostiquer rapidement ? Distinguer linfection
antepartum de linfection secondaire ? 3 quel
est le rôle de lantibiothérapie sur la morbidité
périnatale en cas de chorioamniotite avérée ?
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