Infections g

1
Infections génito-urinaires

• Dr.Sahyoun Achraf
• Service durologie
• Hôpitale Bon-secours Metz

2
Généralités et définition

• Infections fréquentes en règle dorigine
  ascendante (par lurètre), favorisées par un
  facteur obstructif (calcul, adénome prostatique
  ) et / ou un terrain particulier (ménopause,
  diabète ) quil faut identifier et traiter en
  même temps.
• Le plus souvent liées à un bacille gram négatif
  (E.Coli, Protéus ) ou un cocci gram positif
  (S.staphylocoque à coagulase négative, S.
  Saprophyticus, Streptocoque du groupe D )

3
Généralités et définition

• Certains agents infectieux fréquents de lurètre
  nécessite des techniques didentification
  spéciales (chlamydia trachomatis, ureaplasma
  urealyticum, gardnerella vaginalis). Les
  infections dites  spécifiques  sont causées par
  le bacille tuberculeux (BK), la bilharzie
  (schistosoma heamatobium), le gonocoque.

4
Généralités et définition

• Sur le plan de la pratique clinique, deux
  situations très différentes à distinguer
• Les infections parenchymateuses fébriles (
  pyélonéphrite aiguë, prostatite aiguë,
  orchi-épididymite aiguë)
• Les bactériuries non fébriles (cystite ).

5
Épidémiologie

• les infections urinaires sont les infections
  bactériennes les plus fréquentes quelque soit
  lâge.
• la prévalence des infections est lt à 5 chez la
  femme et lt à 0.1 chez lhomme. Après 65 ans, la
  prévalence devient gt à 20 et 10 respectivement,
  puis augmente progressivement avec lâge.
• le ratio femme / homme est de 30 /1 chez
  ladulte jeune et de 3 1 chez les sujets âgés.

6
Physiopathologie

• le plus généralement un germe de la flore
  digestive est à lorigine dinfection de la voie
  urinaire par voie ascendante.
• La voie hématogène ne sobserve quau cours
  détats pathologiques particuliers (septicémie,
  bactériémie ) .

7
Physiopathologie

• principaux moyens physiologiques de défense
• Flux urinaire
• Fréquence des mictions complètes
• Intégrité et impermiabilité de lurothélium (
  glycoaminoglycans de surface et cellules
  urothéliales), protéine de Tamm-Horsfall sécrétée
  par le rein et présente dans les urines.

8
Physiopathologie

• N.B. lurine na aucune propriété
  bactériostatique ou bactéricide, et peut être un
  excellent milieu de culture.

9
Physiopathologie

• Chez la femme
• linfection urinaire est favorisée par la
  brièveté urètrale. La modification de la flore,
  la modification du PH vaginal (augmentation du PH
  gt4.4) par la diminution physiologique des
  oestrogènes après la ménopause ou certaines
  habitudes dhygiène (douche vaginales) facilitent
  la colonisation vaginale puis urètrale par des
  bactéries digestives.
• les rapports sexuels sont également une cause
  favorisante ( cystite de la lune de miel ).

10
Physiopathologie

• Chez lhomme
• linfection urinaire est prévenue par la
  longueur de lurètre, et par les sécrétions
  prostatiques acides au rôle bactéricide
• chez lhomme âgé, la diminution de ces
  sécrétions, lhypertrophie prostatique et la
  présence dun résidu post-mictionnel favorisent
  la survenue dinfections génito-urinaires.

11
Physiopathologie

• Linfection récidivante réinfestation ou
  résurgence du germe malgré la stérilisation des
  urines par un traitement antibiotique efficace.

12
Physiopathologie

• les causes sont
• Calcul infecté
• Prostatite bactérienne chronique
• Rein atrophique unilatéral
• Fistule vésico-vaginale, ou entéro-vésicale
• Diverticule urétral
• Nécrose papillaire
• Kyste de louraque infecté
• Corps étranger

13
Voies de contamination

• Vessie (cystite)
• 1 . Spontanée
• Ascendante tractus digestif-urètre-vessie
• Favorisée par brièveté urétrale, brides
  hyménéales, troubles digestifs
• 2 . Provoquée
• microtraumatismes, manœuvres instrumentales,
  habitudes dhygiène
• Modification du PH vaginal

14
Voies de contamination

• Rein (pyélonéphrite)
• Ascendante, favorisée par le reflux et / ou
  lobstruction
• Hématogène associée à septicémie, bactériémie

15
Voies de contamination

• Prostate (prostatite)
• Infection damont, favorisée par un obstacle
  cervico-prostatique, une sténose urétrale
• Infection ascendante sur urétrite (épididymite
  )
• Biopsie de prostate, manœuvres endourétrales
• Voie hématogène

16
Voies de contamination

• Epididyme (épididymite)
• Sujet jeune MST, ou malformation du bas
  appareil
• Sujet âgé pathologie cervico-prostatique,
  complication de la chirurgie prostatique.

17
Questions à se poser devant une infection urinaire

• Réalité de linfection ? (voire ECBU)
• Fièvre ?
• Obstruction ?
• Causes favorisantes ?
• Corps étranger
• Calcul
• Malformation
• Terrain favorisant ?
• Âge (ménopause)
• Diabète
• Femme enceinte
• T immunodéprimé

18
Cystite

• Définition état inflammatoire aigu ou chronique
  dorigine infectieuse, atteignant la vessie et
  responsable de la triade
• Brûlures mictionnelles
• Pollakiurie
• Pyurie
• sont donc exclues cystite interstitielle,
  cystalgie à urine claire, cystite radique

19
Cystite

• Cystite aiguë simple diagnostic simple ECBU
  inutile.
• Cystite compliquée tous les autres cas , et
  cystite chez lhomme.
• Rechute reprise des troubles dans le mois qui
  suit le traitement.
• Récidive plus de 4 épisodes par an.

20
Cystite

• Causes de cystite récidivante chez la femme
• Tumeur de vessie
• Lithiase vésicale
• Mauvaise hygiène locale
• Tuberculose
• Rétrécissement urétral
• Diverticule urétral
• Reliquats hyménéaux
• Corps étranger
• Atrophie vaginale post-ménopausique

21
Syndrome urétral aigu (femme)

• dysurie, pollakiurie, ECBU normal ou avec
  quelques germes. Causé par bactérie, chlamydia
  T., ou mycose vaginale.

22
Urétrite aiguë (homme)

• dysurie, écoulement urétral, sans atteinte
  vésicale. Le plus souvent lié à chlamydia
  trachomatis ou mycoplasme (écoulement clair) , ou
  à neisseria gonorrhoeae (écoulement jaunâtre).
  Germes souvent associés.

23
Pyélonéphrite aiguë

• Fièvre, frisson, douleur lombaire unilatérale, et
  souvent troubles mictionnels. ECBU positif avec
  pyurie et bactériémie fréquente.
• Diagnostic différentiel pneumonie, appendicite,
  cholécystite, sigmoïdite, salpingite,
  pancréatite.
• Imagerie
• ASP
• Échographie
• UIV
• Scanner rénal
• Urétrocystographie 2 mois après lépisode aigu,
  recherche reflux vésico-urétral. ( pyélonéphrite
  récidivante, enfant)

24
Complications des Pyélonéphrite

• Précoces
• Abcès (pyonéphrite)
• Phlegmon périnéphritique
• Pyonéphrose
• Nécrose papillaire (diabète, drépanocytose)
• Septicémie
• Choc septique et / ou insuffisance rénale aiguë
• Métastases septiques

• Tardives
• Rechute par
• Traitement insuffisant
• Antibiotiques inadaptés
• Abcès
• 2. récidive rechercher facteur favorisant
• 3. Néphrite interstitielle chronique
  (insuffisance rénale)

25
Pyélonéphrite chronique

• Correspond à un aspect radiologique montrant des
  reins bosselés avec déformation des calices. Pas
  de signification clinique précise.

26
Prostatite aiguë

• tableau associant fièvre, frissons, avec
  troubles mictionnels irritatifs, et souvent
  obstructifs (dysurie,rétention). Prostate
  généralement douloureuse et plus ou moins molle
  au toucher rectal. ECBU positif avec pyurie, et
  bactériémie très fréquente.
• La notion de troubles mictionnels dapparition
  récente avec fièvre suffit à faire évoquer le
  diagnostic de prostatite.

27
Prostatite aiguë

• Le diagnostic de prostatite ne repose pas sur une
  image échographique
• Suivit consultation de contrôle après un mois
  de traitement antibiotique
• ECBU
• Fibroscopie ou urétrographie à la recherche dun
  rétrécissement urétral, en cas de prostatite
  récidivante.

28
Épididymite

• Épididymite aiguë augmentation de volume et
  douleur dun testicule ou des deux, avec troubles
  mictionnels variables, et bactériurie
  inconstante. Evoquer infection à chlamydia
  trachomatis avant 35-40 ans, et E.Coli après.
• Consultation de contrôle après un mois de
  traitement antibiotique, avec ECBU.
• En cas de récidive faire fibroscopie ou une
  urétrographie à la recherche dun rétrécissement
  urétral.

29
Épididymite

• Épididymites infectieuses induites
• décrites après vaccination anti-ourlienne
• Au cours ou au décours de traitement de cancer de
  vessie par instillations vésicales de BCG.
• Épididymites médicamenteuses rare, diagnostic
  délimination.

30
Prostatites chroniques bactériennes

• Mode de début plus insidieux et inflammation
  moins nette que dans la prostatite aiguë, avec
  surtout des symptômes irritatifs et dobstruction
  génito-urinaire. Les germes isolés sont
  identiques à ceux de la prostatite aiguë, le
  traitement est identique mais pour une durée plus
  longue ( 6-12 semaines).

31
Prostatite chroniques abactériennes et prostadynie

• Syndrome douloureux pelvien chronique

32
Bactériurie asymptomatique

• Bactériurie gt 100000/ml , avec ou sans pyurie,
  chez un patient asymptomatique. Souvent associée
  à la présence dune sonde à demeure, et ne
  nécessite dans ce cas aucun traitement. Fréquante
  chez les sujets âgés, ou après remplacement
  vésical par segment intestinal. A rechercher
  systématiquement et à traiter chez la femme
  enceinte.

33
Diagnostic bactériologique

• Le prélèvement évité la contamination externe.
• On prélève les urines du milieu du jet.
• Culture faite dans lheure.

34
Diagnostic

• Bandelettes réactives en urgence
• Présence de leucocytes et de nitrites
• Très utiles pour éliminer une infection
• ECBU (si bandelette , et tableau clinique
  évocateur) la présence dune bactériurie
  monomicrobienne avec un nombre de colonies gt à
  100 000/ml, associée à une leucocyturie gt10
  000/ml ou une pyurie, permet daffirmer
  linfection urinaire
• La leucocyturie sans germe évoque classiquement
  la tuberculose, mais elle est en pratique souvent
  liée à dautres causes.

35
Causes de leucocyturie sans germes

• Tuberculose urogénitale
• Infection décapitée par une antibiothérapie
  empirique
• Tumeur de vessie
• Syndrome urétral
• Endoprothèse urétérale, calcul vésical
• Chirurgie récente en période de cicatrisation
  (RTUP, RTUV )
• Infection à chlamydia.

36
Les règles dor de linfection urinaire

• Il ny a pas de  cystite  fébrile la présence
  de fièvre correspond à une infection
  parenchymateuse prostatite, pyélonéphrite.
• Il ny a pas de  cystite  chez lhomme des
  symptômes vésicaux purement irritatifs doivent
  faire rechercher avant tout une tumeur vésicale
  (en particulier carcinome in situ).

37
Les règles dor de linfection urinaire

• Pour toute infection urinaire fébrile, un
  traitement antibiotique prolongé (3-4 semaines)
  est nécessaire.
• En cas dobstruction, le drainage en urgences (
  sonde urétrale, sonde urétérale, néphrostomie
  percutanée ) et lantibiothérapie sont également
  importants.

38
Traitement

• Infections non parenchymateuses ( cystite )
• Cystite non compliquée de la femme traitement
  3-5 jours habituellement suffisant (bactrim
  forte, noroxine, ..)
• Le traitement  minute 
• Infection de la femme âgée antibiothérapie
  ovules de trophigil pendant plusieurs mois pour
  amélioré la trophicité vaginale
• Toute bactériurie chez la femme enceinte doit
  être traitée (amoxicilline, céphalosporines et la
  nitrofurantoïne sont autorisées), ECBU
  systématique et la surveillance est ensuite
  mensuelle.

39
Traitement

• 5. Infection à  répétition  ( 4 à 5 épisodes
  par an).
• Recherchez une causes favorisante par écho. Et
  cystoscopie.si normale alors traitement pendant 3
  mois par furadantine, en association avec de
  trophigil après la ménopause.

40
Traitement

• Infection parenchymateuses ( pyélonéphrite,
  prostatite, orchi-épididymite)
• Si fièvre importante saccompagnant de frissons
  et dAEG.
• Hospitalisation
• ECBU
• Hémoculture x3 si fièvre gt 38.5c)
• Antibiothérapie en IV
• Après 48h, si apyrexie relais per os de
  lantibiothérapie.
• Sortie dhospit. après 24h dapyrexie sous
  tratement per os.
• Ajustement selon antibiogramme.

41
Traitement

• 2. Fièvre modérée sans signe de bactériémie
• Traitement à domicile
• Appeler en cas daggravation des symptômes
• 10 14 jours de traitement antibio.

42
Traitement

• 3. Épididymite aiguë ou prostatite aiguë
• Sujet de moins de 40 ans traitement actif sur
  chlamydia T., souvent en cause (oflocet, tavanic)
• Ajouter de la prednisolone (cortancyl)

43

• MST
• Chlamydia trachomatis

• Tuberculose uro-génitale
• Bilharziose urogénitale