Les

1
Lesões Medulares
Classificação

• Congênitas ? Estão associadas às falhas de
  desenvolvimento de estruturas medianas e são as
  causas mais freqüentes das anomalias do SNC
• Malformações Abertas (Mielomeningocele e
  Meningocele)
• Malformações Fechadas
• Tem em comum a integridade da camada epidérmica
• Espessamento do Filium Terminale
• Cistos Dermóide, Epidermólde
• Malformações de Chiari (anomalia da porção caudal
  do encéfalo, caracterizada por deslocamento de
  parte do cerebelo para o canal cervical)

2
Lesões Medulares (cont.)

• Degenerativas
• Espondilose
• Tumorais
• Infecciosas
• Meningite ? mielite, radiculopatias ou abcessos
• Poliomielite ? acomete os neurônios do corno
  anterior da medula
• Herpes Zóster ? com afinidade pelo gânglio
  sensitivo dorsal

3
Lesões Medulares (cont.)

• HTLV-1 ? Mielopatia Espástica Tropical
• Existe predomínio da medula torácica,
  comprometendo principalmente a coluna posterior e
  trato corticoespinhal
• Abcessos Epidurais
• Tuberculose ? forma mais comum é a compressão
  medular secundária à tuberculose vertebral)  

4
Lesões Medulares (cont.)

• Doenças Neurológicas e Sistêmicas
• EM
• Doenças Reumáticas
• Traumática (TRM)
• É um insulto traumático da medula que pode
  resultar em alterações das funções motoras,
  sensoriais e autonômicas normais

5
TRM

• Etiologia
• Acidentes automobilísticos
• Acidentes domésticos
• Esportes
• Acidentes Industriais
• Lesões por arma de fogo e arma branca
• Mecanismo de lesão
• Indireto
• Direto

6
TRM (cont.)

• Mecanismos de Lesão
• Lesão Indireta ? Decorre da ação indireta do
  agente sobre a coluna vertebral
• Lesão Direta ? O comprometimento é conseqüente à
  ação direta do agente lesivo sobre a coluna, seja
  em ferimentos abertos ou fechados.
• Patologia
• Lesões Esqueléticas
• Acunhamento vertebral ou fratura por compressão
• Explosão vertebral

7
TRM (cont.)

• Luxação facetaria bilateral com grande
  deslocamento Ex. Traumatismo em hiperflexão
• Lesões em hiperextensão
• Fratura de C1
• Fratura de Odontóide fratura da base
  respeitando o corpo C2 é a fratura mais comum é
  instável e tem grande probabilidade de não se
  consolidar.

8
TRM (cont.)

• Lesões Medulares
• As alterações neurológicas agudas instalam-se
  muitas vezes sem qualquer comprometimento do
  aspecto radiológico da coluna vertebral
• Destruição da estrutura essencial de
  funcionamento celular devido trauma direto.
• O exame macroscópico e microscópico revela uma
  medula edemaciada, hiperemiada, amolecida,
  pequenas hemorragias na substância cinzenta
  central que se difunde para a branca,
  fragmentação da mielina e axônio e exsudatos
  locais.
• Excitotoxicidade
• Processo inflamatório secundário

9
TRM (cont.)

• Concussão Medular caracterizada por grave
  extravasamento protéico tendo como conseqüência
  quebra da barreira hematoencefálica acompanhada
  de alterações pressóricas locais e deformação
  tecidual não se produzindo qualquer lesão
  residual reconhecível.

10
TRM (cont.)

• Mecanismos da Lesão Vertebral
• Flexão exagerada
• Extensão muito acentuada
• Compressão vertical
• Tração
• Rotação
• Lesão Medular no Traumatismo Vertebral Fechado
• A maior lesão ocorrerá ao nível do impacto
• Sangramento, ruptura meníngea, laceração da
  substância nervosa, edema, redução da perfusão
  vascular agravando a isquemia e necrose
• Lesão Medular no Traumatismo Vertebral Aberto

11
TRM (cont.)

• Fisiopatologia
• O traumatismo causa destruição mecânica do tecido
  neural e hemorragia intramedular. A perda
  funcional do axônio é conhecida como lesão
  primária e inicia uma alteração química em
  cascata com significativa perda axonal, a qual é
  conhecida como lesão secundária.
• Aparecem hemorragias na substância cinzenta
  medular imediatamente após o traumatismo, que em
  muitos se alastram para a substância branca,
  afetando a microcirculação.
• Na lesão secundária há uma série de alterações
  químicas intracelulares que termina com a morte
  da célula, o que recebe o nome de apoptose.

12
TRM (cont.)

• Classificação
• Classificação de Frankel ? usa a avaliação da
  motricidade e sensibilidade
• Classificação Clínica da American Spinal Injury
  Association (ASIA) ? que se vale da avaliação
  motora (força muscular de fez músculos - chave
  dos MMSS e MMII e sensitiva (sensibilidade tátil
  e dolorosa))

13
TRM (cont.)

• Denominações utilizadas na avaliação do paciente
  com lesão medular
• Tetraplegia ? diminuição da função motora e/ou
  sensitiva nos membros superiores, tronco, membros
  inferiores e órgão pélvicos
• Paraplegia ? diminuição ou perda da função
  motora e/ou sensitiva nos membros inferiores,
  órgão pélvicos e tronco.
• Lesão Incompleta ? quando a lesão é incompleta e
  há preservação parcial da função sensitiva e/ou
  motora abaixo do nível neurológico, com inclusão
  dos segmentos sacrais.

14
(No Transcript)
15
TRM (cont.)

• Lesão Completa ? lesões medulares nas quais não
  se observa a presença de zona de preservação
  parcial ou esta não abrange a região perineal,
  não se verificando nenhuma atividade neurológica
  motora ou sensitiva relativa à inervação dos
  segmentos sacrais.
• Nível Neurológico ? expressão utilizada para
  designar o segmento medular mais caudal que
  apresenta todas as funções sensitivas e motoras
  normais em ambos os hemicorpos
• Nível Sensitivo ? é dado pelo segmento mais
  caudal da medula espinhal com sensibilidade
  normal à D e à E
• Nível Motor ? estabelecido pelo segmento mais
  caudal da medula espinhal com força muscular
  normal à D e à E

16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
TRM (cont.)

• Quadro clínico
• Choque medular
• Decorre da depressão reflexa dos segmentos
  medulares localizados abaixo da lesão, devido à
  perda da facilitação descendente
• A essência fisiopatológica do choque espinhal
  está na profunda alteração das sinapses,
  conseqüente à interrupção de um número crítico de
  fibras nervosas. Illis

21
TRM (cont.)

• Clinicamente, nesta fase, o paciente apresenta
• Anestesia superficial e profunda
• Paralisia flácida da musculatura situada abaixo
  do nível da lesão
• Arreflexia tendinosa e cutânea
• Alterações vegetativas, tais como vasodilatação
  paralítica e anidrose das áreas corporais
  localizadas abaixo do nível da lesão
• A bexiga apresenta-se flácida, sem atividade
  contrátil e com grande capacidade para reter
  urina
• Déficit de peristaltismo intestinal
• Pode manter-se durante dias ou meses, porém a
  duração média é de 3 a 4 semanas

22
TRM (cont.)

• Retorno da Atividade Medular Reflexa
• Início da reorganização funcional das estruturas
  medulares localizadas abaixo da lesão
• Automatismo Medular (respostas em massa)
• Clinicamente se caracteriza por
• Anestesia e paralisia
• ? Lesão tipo MMS paralisia espástica e ? ROT e
  cutâneos
• ? Lesão tipo MMI paralisia flácida
• Reinicio gradativo da atividade do SNA
• Alterações Esfincterianas e Sexuais
• ? Bexiga neurogênica
• ? Disfunção Intestinal
• ? Alterações sexuais

23
TRM (cont.)

• Complicações
• Os fatores primários que contribuem para as
  complicações são a presença de urina residual, o
  refluxo uretral e o confinamento no leito.
• Infecção
• Hidronefrose
• Cálculo
• O repouso no leito e a inatividade causam
  desmineralização do esqueleto, mobilização do
  cálcio e subseq6Uente hipercalciúria 
• Permanência no leito e ingestão inadequada de
  liquido contribuem para a estase urinária,
  possivelmente com aumento da concentração
  urinária de cálcio.

24
TRM (cont.)
Bexiga Neurogênica

• Controle neurológico da bexiga o controle
  urinário resulta amplamente de um arco reflexo
  periférico simples centralizado nos segmentos
  sacrais da medula. Este por sua vez, é controlado
  por centros superiores do mesencéfalo e córtex.
• Classificação
• Bexiga Neurogênica Espástica (reflexa ou
  automática)
• Resulta de lesão neurológica parcial ou extensa
  acima do cone medular (T12)

25
TRM (cont.)

• Funciona ao nível dos reflexos segmentares, sem
  regulação eficiente dos centros cerebrais
  superiores
• Desenvolve hipertrofia do detrusor, levando,
  muitas vezes, ao refluxo vesicuretral
• A micção é interrompida, involuntária e
  incompleta
• Os músculos do esfíncter externo e do períneo
  tornam-se espáticos (lesão de NMS) e obstrutivos
  levando à diminuição do jato e ao aparecimento de
  urina residual.
• Se a lesão é completa, a lesão sensitiva priva o
  paciente percepção da repleção vesical

26
TRM (cont.)

• Bexiga Neurogênica não inibida (bexiga
  neurogênica ou levemente espástica)
• Pode desenvolver-se após lesões incompletas do
  córtex, tratos, tratos piramidais ou medula (ex
  TU cerebral, TRM, Doença de Parkinson, EM, AVC,
  prolapso discal)
• Pode enfraquecer, mas não abolir, a inibição
  cerebral.
• Arco reflexo sacro normal
• Sensação de repleção normal, jato livre e não há
  urina residual porém a capacidade encontra-se
  diminuída
• Freqüência urinária, urgência.

27
TRM (cont.)

• Bexiga Neurogênica Flácida (atômica, não reflexa)
• Causada por lesão de NMI (TRM, tumores,
  poliomielite, mielomeningocele)
• Lesão do centro da micção localizado na medula
  (S2-S4), lesão da cauda eqüina ou lesão das
  raízes ou dos nervos sacros, interrompendo o arco
  reflexo
• Perda da percepção da repleção, permitindo a
  superdistensão do detrusor e a atonia do músculo
• Incapacidade vesical aumentada e grande
  quantidade de urina residual
• Não ocorre micção voluntária
• Retenção com incontinência por hiperfluxo

28
TRM (cont.)
Pode ocasionar hemorragia intracerebral e morte O
distúrbio é desencadeado por estímulos
proprioceptivos e nociceptivos, periféricos e
viscerais que ativam o SNA simpático, promovendo
vasoconstrição periférica e vesical, além de
taquicardia e conseqüente aumento da PA 

• Estímulos desencadeantes
• Originados na bexiga
• Distensão vesical
• Lesões de pele

29
TRM (cont.)

• Úlceras de decúbito
• Unhas encravadas
• Ato sexual
• Stress psicológico

30
TRM (cont.)
Alterações Cardiocirculatórias

• Trombose Venosa Profunda e Embolia Pulmonar
• É considerada a maior complicação na lesão
  medular aguda
• Incidência
• Aumenta na presença de lesão motora completa
• Maior nas duas primeiras semanas após a lesão

31
TRM (cont.)

• Relacionada a três fatores, descritos pela
  tríade de Virchow
• Estase Venosa no lesado medular agudo é
  conseqüente à vasodilatação periférica, por lesão
  e desequilíbrio do SNA, além da imobilidade
  prolongada e da ausência do bombeamento venoso.
• Lesão do Endotélio a liberação de aminas
  vasoativas, em situação de trauma promove
  vasodilatação que, por sua vez, provoca lesões na
  camada do endotélio, liberando tromboplastina
  tecidual, promovendo agregação plaquetária e
  aumentando a predisposição a trombogênese no
  local da lesão endotelial

32
TRM (cont.)

• Hipercoagulabilidade é encontrada em situações
  como trauma, gravidez avançada, câncer
  disseminado, imobilização

• Quadro clínico
• Dor do tipo cãimbra
• Sinal de Homans (pode estar presente ou não)
• Aumento da temperatura e do volume da
  panturrilha
• Musculatura empastada à palpação
• Sinal de bandeira

33
TRM (cont.)

• Cianose ou hiperemia e dilatação da rede venosa
  superficial
• Edema evidente
• O risco de ocorrer embolia pulmonar é maior
  quando o trombo se localiza em segmentos venosos
  proximais

• Sintomas de Embolia Pulmonar
• Dispnéia
• Taquicardia
• Febrícula

34
TRM (cont.)

• Hipotensão Ortostática
• Ocorre com mais freqüência em pacientes
  tetraplégicos ou com lesão acima de T6
• Sintomas
• ? Zumbido
• ? Escurecimento da visão
• ? Perda súbita da consciência

35
TRM (cont.)

• Disreflexia Autonômica (ou Crise Autonômica
  Hipertensiva)
• É freqüente em pacientes com lesão acima de T6
• Geralmente após 6 meses
• Incidência media de 85
• Caracterizada por
• ? Aumento súbida da PA sistólica e diastólica
• ? Cefaléia

36
TRM (cont.)
? Dilatação das pupilas ? Rubor facial (acima do
nível da lesão) ? Palidez cutânea (abaixo do
nível da lesão) ? Bradicardia ? Sudorese ?
Piloereção
37
TRM (cont.)
Função Gastrointestinal na Lesão Medular

• Há diminuição ou abolição do peristaltismo
  acompanhada de retenção fecal
• A incidência de abdome agudo é alta (5 dos
  pacientes no primeiro mês de lesão na fase
  tardia é causa de 10 das mortes)
• As complicações mais freqüentes são
• Hemorragia gastrointestinal
• Obstrução gastrointestinal
• Necrose intestinal
• Pancreatite

38
TRM (cont.)

• Sinais de alerta
• Febre
• Anorexia
• Vômito
• Disreflexia autonômica

39
TRM (cont.)
Complicações Pulmonares devido ao TRM

• Relacionadas ao Nível da Lesão Medular
• Lesão Medular Cervical Alta (C1-C2) ? apresenta
  paralisia total da musculatura respiratória e
  necessita de intubação no local do acidente, pois
  existe paralisia diafragmática e flacidez da
  musculatura abdominal

40
TRM (cont.)

• Lesão Medular Cervical Média e Baixa (C3-T1) ?
  Os pacientes com comprometimento de C3 a C5 podem
  mostrar alguma contração diafragmática que,
  somada à musculatura acessória, pode retardar o
  quadro de insuficiência respiratória, que aparece
  por volta do 3º ao 5º dia. Os pacientes com lesão
  medular do nível C6 a T1 têm função
  diafragmática, mas o comprometimento da função
  expiratória leva, em muitos casos - pelo acúmulo
  de secreções, atelectasias, diminuição do volume
  de reserva expiratório, aumento do volume
  residual e trabalho respiratório - à
  insuficiência respiratória

41
TRM (cont.)

• Lesão Medular Torácica Alta ? Existe preservação
  da função diafragmática, musculatura acessória e
  musculatura intercostal normal ou fraca. O quadro
  de insuficiência respiratória pode ser
  conseqüência da diminuição da reserva pulmonar e
  da dificuldade para mobilização das secreções,
  por comprometimento da musculatura abdominal,
  porém em menor proporção que os níveis cervicais
  baixos.

42
TRM (cont.)

• Lesão Medular Torácica Baixa ? Basicamente, os
  pacientes podem apresentar comprometimento
  respiratório pela redução da reserva expiratória,
  devida à perda parcial ou total da musculatura
  abdominal e distensão do trato gastrointestinal.
  Pacientes com comprometimento medular abaixo de
  T12 não exibem complicação respiratória
  relacionada ao nível da lesão medular.
  É importante salientar que o nível da
  lesão vertebral pode estar ampliado quando
  comparado com o nível da lesão medular, em
  virtude de edema ou hemorragia no local do trauma.

43
TRM (cont.)
Disfunção Sexual

• Função sexual depende da integridade dos órgãos
  genitais, das influências hormonais, do controle
  neurológico encefálico e medular, com
  interferência das condições emocionais
• Desejo sexual
• Pode estar alterado por problemas orgânicos
  (efeitos de medicamentos tais como
  tranqüilizantes, antidepressivos, relaxantes
  musculares, redução da mobilidade, espasticidade,
  problemas de controle vesical ou intestinal) ou
  psicossociais

44
TRM (cont.)

• Ereção
• 80 apresentam alguma capacidade erétil
• Lesão do tipo NMS maior expectativa de ereção
• Lesão do tipo NMI não aparece ereção reflexa,
  mas pode surgir ereção psicógena

• Ejaculação
• Menos de 10 dos homens com lesão medular
  apresentará emissão de sêmen e ejaculação
  anterógrada
• Geralmente há diminuição do número de
  espermatozóides e da motilidade destes gametas,
  porém estudos recentes revelam que a qualidade do
  sêmen não parece ser afetada.

45
TRM (cont.)

• Em lesão tipo NMS a ejaculação será rara nos
  casos de lesão completa, porque o centro sacral
  isolado do comando supra-segmentar age inibindo o
  centro tóracolombar, mediador da ejaculaçao.
• Em lesão tipo NMI pode ocorrer ejaculação desde
  que o nível de lesão seja abaixo do centro
  tóracolombar (T8)

• Orgasmo
• Teoricamente a possibilidade de alcançar o
  orgasmo por estimulação sexual tátil direta da
  genitália não existe em lesões completas
• Paraorgasmos ou orgasmos fantasmas

46
TRM (cont.)
Espasticidade

• Origina - se do aumento de excitabilidade
  segmentar na medula espinal, por perda de
  mecanismos inibitórios segmentar ou
  supra-segmentar e por lesão do encéfalo ou medula
  espinal.
• Avaliação

Escala de Ashworth
47
TRM (cont.)

• Morfina Intratectal ? Produz relaxamento muscular
  seletivamente em segmentos motores abaixo do
  nível lesado.

• Tratamento Fisioterápico
• Fase Aguda
• Posicionamento correto
• Mudanças periódicas de decúbito
• Mobi1ização passiva e estiramentos suaves
• Iniciação gradual do ortostatismo
• Assistência Respiratória
• Orientação familiar

48
TRM (cont.)

• Fase de Reabilitação Intensiva
• Visa adequá-lo à utilização de todo o seu
  potencial
• funcional até o nível máximo de independência
• possível
• Relaxamento muscular
• Alongamento
• Fortalecimento muscular
• Atividades motoras
• Treino de AVD
• Ortostatismo
• Marcha

49
TRM (cont.)
Úlceras de Pressão

• A pressão continuada leva a um déficit
  circulatório e esta isquemia evolui para necrose
• Fatores Predisponentes
• Falta de sensibilidade
• Déficit de movimento
• Alteração na percepção
• Incontinência fecal e urinária
• Profilaxia
• Cuidados com a pele
• Alteração dos pontos de pressão

50
TRM (cont.)

• Tratamento
• Sistêmico
• Medidas nutricionais
• Tratamento do espasmo
• Local
• Limpeza das úlceras de pressão
• Indicação cirúrgica

51
TRM (cont.)
Ossificação Heterotópica

• Ocorre em aproximadamente 48 dos pacientes
• Geralmente ocorre em torno do segundo ao 4º mês
  pós lesão.
• Locais mais acometidos
• Quadril
• Joelhos
• Ombros
• Cotovelos

52
TRM (cont.)

• Etiologia
• Permanece desconhecida. Acredita - se que a
  hipóxia tecidual e outros fatores desconhecidos
  induzem a metaplasia de células do tecido
  conjuntivo que se transformam em condrócitos e
  osteoblastos
• Quadro Clínico
• Inicial Aumento do volume, calor local, leve
  limitação do movimento.
• Intermediário massa palpável e acentuada
  limitação de ADM.
• Tardia rigidez, compressão vascular (que pode
  causar flebite, TVP) e nervosa.

53
TRM (cont.)

• Exames Subsidiários
• Aumento da fosfatase alcalina (intensa
  osteogênica)
• Ultra-sonografia imagens hipoecogênicas
  compatíveis com micro hemorragias intramusculares
  e necrose e ao início da calcificação há o
  aparecimento de imagens ecogênicas
• A indicação cirúrgica só é feita no momento em
  que a calcificação atinja a fase de osso maduro.

54
TRM (cont.)
Dor

• 34 a 94 pacientes com TRM
• Mais comum nos 6 primeiros meses de lesão
• Fisiopatologia
• A lesão medular não é diretamente responsável
  pelo desenvolvimento de dor crônica
• Há necessidade de destruição do trato
  espinotalâmico
• Há desinibição dos neurônios responsáveis pelo
  sistema modulatório de dor, ocasionada por lesão
  da coluna dorsal e do lemnisco medial

55
TRM (cont.)

• Qualidade da dor
• Queimação
• Latejante
• Choque
• Pressão
• Classificação
• Dor Central ou Difusa
• Abaixo do nível da lesão

56
TRM (cont.)

• Dor Radicular ou Segmentar
• É localizada, freqüentemente em tomo do nível da
  lesão
• Pode ser súbita ou surgir em ondas
• É geralmente pior durante a inatividade
• Dor Visceral
• É percebida na área abdominal ou pélvica
• Não é causada por patologia visceral e sim de
  origem neuropática
• Não há tratamento especifico

57
TRM (cont.)

• Dor Musculoesquelética
• Localizada em estruturas musculoesquelética
• Exacerba com atividade
• Dor Psicogênica

• Tratamento clínico
• Baclofeno ? impede a liberação de
  neurotransrnissores excitatórios no nível medular
  
• Benzodiazepina ? mesmo principio do Baclofeno,
  porém, apresenta sedação intensa

58
TRM (cont.)

• Bloqueio dos nervos periféricos com fenol
• Baclofeno Intratectal ? se infunde nas camadas
  superficiais da medula e se liga aos receptores
  de GABA resultando em ação antiespástica
• Efeitos colaterais
• Náusea
• Vômito
• Alteração de visão