Fatigue et d

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Fatigue et déconditionnement à leffort
prévenir et traiter par la rééducation

• Professeur Claude Hamonet,
• Médecin-rééducateur,
• Hôtel-Dieu de Paris

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 La plus sûre façon de tuer un Homme cest de
lempêcher de travailler, cest de le payer à ne
rien faire Félix Leclerc, poète de  la Belle
province 
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Mal - adaptation à leffort Physique et
situations de handicap

• La fatigue est une cause fréquente de
  consultation et de mal-être au travail.
• Tous les fatigués ne se ressemblent pas il faut
  distinguer la fatigue physique et la lassitude
  qui est comportementale.
• Dans les deux cas le handicap est identique
  une difficulté à faire face,en quantité ou en
  durée, aux besoins dune dépense énergétique
  accrue dans une situation donnée.

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LE HANDICAP
Modifications du corps
Limitations fonctionnelles
Subjectivité
Obstacles dans les situations de la vie
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CORPS
PERSONNE
CAPACITÉS
SUBJECTIVITÉ
SITUATIONS DE LA VIE
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LHomme, lâge, leffort et la fatigue

• 40 ans on ne peut, sans entraînement, rattraper
  un bus en courant.
• 50 ans 50 de la population de Saint Cyr-sur le
  Rhône ( étude microsituationnelle  de Pierre
  Minaire, Inserm, Inrets) pour monter dans un
  autobus.
• Larthrose de la colonne vertébrale à 50 ans est
  banale et ne fait pas mal.
• 70 ans on est toujours jeune !
• 80 ans la fatigue permanente cette mauvaise
  compagne apparaît
• 90 ans le poids des ans, du temps et

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Vieillissement au travail et handicap

• Le fait davoir des lésions corporelles
  préexistantes ( Paralysies post-poliomyélite,
  paraplégie, amputation des membres inférieurs,
  séquelles de cérébro lésions néo-natales ou IMC)
  favorise le processus de maladaptation ou de
  désadaptation physique précoce au travail. Ceci
  implique une surveillance particulière par le
  médecin du travail et une possibilité daccéder à
  la retraite plus précocement.
• Il en est de même pour les personnes avec
  handicap mental (dorigine génétique ou
  traumatisés cérébraux).

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Des préjugés et dogmes qui nous coûtent cher sur
le plan de la santé au travail

• Le dogme du repos dans certaines affections,
  notamment cardiaques ou rhumatismales, a
  longtemps prévalu et reste encore prégnant dans
  l'esprit de bien des médecins et aussi des
  malades sur des bases plutôt culturelles que
  scientifiques.
• Selon Halar et Bell, c'est à un chirurgien
  anglais J. Hilton, (1882) que l'on doit la
  promotion du repos au lit en tant qu'approche
  thérapeutique de base dans le traitement des
  maladies humaines. Il faut dire que le fameux
  "gardez le lit" a eu du succès et a la vie dure.
  Il a même pris lallure dune sorte de
  thérapeutique avec la notion de convalescence,
  confondant, fatigabilité et adaptation à
  leffort, repos et réadaptation.

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Et pourtant les anglais ne sont pas tous comme çà

• Un autre Anglais publiait en 1740
• "Gymnastique médicale ou à chacun son propre
  médecin. Traitement, par le mouvement, de la
  tuberculose, l'hydropisie, l'hypochondrie".
• En 1947, Sir Ludwig Guttmann créait et
  inaugurait, à Stoke-Mandeville près de Londres,
  les premiers jeux olympiques pour personnes
  handicapées

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Les dos, les cœurs et leffort, les freins
médicaux iatrogènes

• Interdits de tennis.
• N. 43 ans, professeur de mathématiques a une
  passion le tennis. Après deux pontages et un
  réentraînement poussé dans le service, il
  reprend son travail à un poste adapté
  (décision de la commission médicale)
  téléenseignement à domicile. Ses temps de loisir
  lui permettent de reprendre avec succès son sport
  favori et de se classer .
• Il n'y a pas si longtemps,une de mes amies,
  rhumatologue, était accusée de  faute grave ,
  publiquement, lors d'un staff  hospitalier, par
  son patron, parce qu'elle proposait à son patient
  lombalgique de faire du tennis.

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Les anciens nous avaient pourtant bien montré la
voie à suivre

• Les effets bienfaisants de l'activité physique
  sont très largement connus dans l'histoire de
  notre médecine, d'Hippocrate à Wetterwald
  ( Manuel pratique de kinésithérapie , 1912), en
  passant par Tissot ( la gymnastique médicale et
  chirurgicale, ou essai sur lutilité du mouvement
  ou des différents exercices du corps et du repos
  dans la cure des maladies , 1781) Ling (1804),
  et Bourneville avec Séguin ( Hygiène et
  traitement moral des idiots ) (1847).
• Ces principes ont contribué à fonder la Médecine
  Physique et de réadaptation contemporaine.

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(No Transcript)
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De la peur de leffort au déconditionnement
social et à lexclusion

• La plupart des médecins aujourd'hui redoutent de
  conseiller une rééducation à l'effort chez un
  cardiaque ou un dosalgique et sont
  restrictifs (obligation de précaution ?) dans
  leurs prescriptions et conseils, même par rapport
  à l'activité quotidienne.
• Ou bien, ils donnent des conseils d'activité
  modérée dont on sait qu'elle est inefficace pour
  redonner à la personne désadaptée une fonction de
  tolérance à l'effort compatible avec une bonne
  qualité de vie.
• Le résultat est néfaste et se solde par des
  arrêts de travail prolongés avec exclusion,
  parfois définitive du milieu du travail et par un
   déconditionnement social .

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Naissance de la rééducation moderne à leffort

• Le réentraînement, (ou mieux la rééducation à
  l'effort), fait partie, depuis longtemps, des
  programmes de rééducation des paraplégiques et
  des accidentés du travail (SNCF, Renault).
• L'utilisation d'un programme particulier de
  rééducation par l'effort est une donnée assez
  nouvelle qui a été induite principalement par
  l'introduction de la lutte contre la
  désadaptation à l'effort dans le traitement des
  coronaropathies par les médecins -rééducateurs
  Goepfert Pierquin (Nancy), Chignon Hamonet
  (Créteil) et les cardiologues Broustet
  (Bordeaux).
• Ceci est à l'origine, depuis une trentaine
  d'années, de travaux et d'expériences cliniques
  qui permettent, aujourd'hui, de dégager une
  méthodologie simple et efficace, largement
  diffusée dans de multiples indications.

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Bases physiologiques I Les différentes formes
d'exercices et d'activités humaines selon J.C.
Chignon F. Jan.
Selon la topographie -Exercices "locaux"
sollicitant un seul groupe musculaire (se
soulever sur la pointe des pieds", "tirer des
bras en arrière") -Exercices "régionaux"
sollicitant plusieurs groupes musculaires (la
marche, le vélo, le tapis roulant, par
exemple). -Exercices "généralisés" mettant en
jeu la quasi-totalité des groupes musculaires
(course, natation). ll faut savoir que chacun de
ces exercices a des effets métaboliques sur
lensemble du système endocrinien,
cardio-vasculaire et musculaire. Ils sont
dautant plus importants que les masses
musculaires mises en jeu sont volumineuses. Le
vélo, à cet égard, est particulièrement
intéressant.
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Bases physiologiques II

• Selon le coût énergétique
• Il est possible pour chacune de nos activités de
  fixer leur coût énergétique en tenant compte de
  la consommation d'oxygène (Le VO 2 Max) au repos.
  
• L'expression en est le MET (Metabolic Equivalent)
  ou quantité d'oxygène par unité de poids au repos
  (3,5 ml d'O2 par kilogramme de poids et par
  minute).
• La comparaison de la valeur de repos avec la
  valeur à l'effort permet d'évaluer l'activité par
  le coefficient de multiplication (doublement,
  triplement ou plus).

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Bases physiologiques II

• Le jogging (8km à l'heure) est évalué à 7 MET,
• La bicyclette (20 km à l'heure) à 7- 8,5 MET,
• Repasser à 3 MET,
• Tondre le gazon à 4-6 MET,
• Monter lentement un escalier à 5-6 MET.
• On peut ainsi mesurer la puissance énergéti-que
  de nos activités quotidiennes, de loisirs et de
  travail. C'est là un instrument précieux pour
  l'adaptation et la réadaptation.

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Bases physiologiques II

• Tables de conversion des actes courants de la vie
  en MET, J.C. Chignon et F. Jan
• Moins de trois MET manger, se laver,
  s'habiller, faire la cuisine, laver la vaisselle
  (sans machine),
• Trois à quatre MET repasser, balayer, faire un
  lit, avoir un rapport sexuel,
• Trois à cinq MET faire les courses, passer
  l'aspirateur, faire du jardinage (sarcler, biner)
  
• Cinq à six MET Peindre un plafond, monter
  lentement un escalier, tailler des haies, porter
  15 à 20 kilos.

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Bases physiologiques III

• Selon le type d'effort et le mode de
  sollicitation des chaînes biologiques
  énergétiques
• Exercices "de vitesse", d'intensité maximale et
  de durée très brève (moins de10 secondes),
• Exercices "de résistance", d'intensité
  submaximale, de durée comprise entre 10 secondes
  et 2 minutes,
• Exercices "d'endurance", d'intensité plus
  modérée, supérieure à 3 minutes, et pouvant se
  prolonger plusieurs heures.
• En rééducation, ce sont le deuxième et le
  troisième type d'exercices qui sont les plus
  utilisés. Les efforts brefs et intensifs ayant un
  effet défatigant rapide par leur action sur
  l'ensemble des masses musculaires, les efforts
  moins intenses et plus prolongés ayant plutôt un
  effet vasculaire périphérique.

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Modalités pratiques et moyens I

• Les moyens spécifiques.
• Le principal est le cycle ergométrique. Il
  permet de réaliser des efforts diversifiés,
  faciles à doser, avec un encombrement moindre. Il
  est facile de surveiller les paramètres
  cardiovasculaires. Il est possible d'organiser
  des séances de groupe dans un minimum d'espace.
  Il peut être utilisé, au domicile, en
  autorééducation. Il est cependant difficilement
  utilisable par certaines personnes handicapées.
• Il peut alors être remplacé par des ergocycles à
  bras, des machines à ramer.

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Modalités pratiques et moyens I

• Les moyens spécifiques
• Le tapis de marche avec vitesse et pente variable
  est une autre méthode souvent utilisée pour une
  rééducation individuelle à l'effort et, pour
  certaines indications, comme la rééducation des
  artéritiques ou des amputés des membres
  inférieurs.
• Une part de proprioceptivité est alors
  introduite, de fait, dans le programme.

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Modalités pratiques et moyens II

• Les moyens non spécifiques
• Les activités quotidiennes, comme la mar-che, le
  jardinage, le bricolage, le footing, la natation
  et peuvent être intégrés plus facilement dans
  l'organisation de vie du sujet.
• On peut ainsi, en utilisant les tables de
  conversions des actes quotidiens en MET, mesurer
  l'activité énergétique d'une personne et lui
  apporter le complément jugé indispensable.
  L'idéal est de confier cela à un ergothérapeute.
• Le mouvement  imaginé 

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La réalisation de la rééducation à l'effort et
par l'effort, aspects pratiques I

• Toute séance d'entraînement à l'effort doit être
  précédée d'une phase d'échauffement
• Leffort doit être suffisamment intense et être
  longtemps et souvent répété mais en laissant des
  temps de repos suffisants entre deux séances.
• Ce temps est nécessaire pour permettre une
  reconstitution physiologique et tissulaire et
  éviter la phase réfractaire pendant laquelle
  les tissus ne se remanient pas, si un nouvel
  effort survient.
• En pratique, un jour de repos entre deux
  séances est souhaitable.

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La réalisation de la rééducation à l'effort et
par l'effort, aspects pratiques II

• La durée des séances est de 30 minutes environ
  (échauffement compris), moins si ce sont des
  exercices intenses qui sont choisis.
• Le contrôle de la réaction physiologique à
  l'effort ne nécessite pas une installation
  instrumentale complexe. Un contrôle
  électrocardiographique (surtout du rythme)
  intermittent est nécessaire, en début de
  rééducation, chez certains patients. Il n'est
  pas indispensable en dehors de ces cas
  particuliers.
• Par contre, chez les patients cardiaques
  récents, on doit disposer de moyens de diagnostic
  et de traitement durgence à proximité.

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La réalisation de la rééducation à l'effort et
par l'effort, aspects pratiques III

• Le meilleur contrôleur reste le médecin qui doit
  assurer lui-même ces séances chez les patients
  cardiaques et non pas les confier à des
  paramédicaux.
• C'est à ce prix qu'en trente années de
  rééducation ambulatoire à l'effort des
  coronariens, nous n'avons eu aucun accident au
  cours dune rééducation, dans le Service de
  Médecine Physique et de réadaptation du CHU Henri
  Mondor.

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La réalisation de la rééducation à l'effort et
par l'effort, aspects pratiques IV

• Dans tous les cas, le meilleur instrument de
  contrôle est le patient lui-même. Ce sont ses
  propres sensations d'intolérance à l'effort qu'il
  faut éduquer.
• La plus importante est l'essoufflement ne plus
  pouvoir parler durant l'effort est un excellent
  signe d'anoxie. La pratique en groupe est de ce
  point de vue très utile car, à l'occasion des
  échanges verbaux entre les participants, on
  remarque très vite celui qui a atteint sa limite
  de tolérance à l'effort.
• D'autres sensations sont utiles et significatives
  la lassitude, l'oppression respiratoire, la
  gêne musculaire plus ou moins diffuse.
• Ce sont ces mêmes sensations qui permettront,
  ultérieurement au patient de s'adapter aux
  activités quotidiennes et de contrôler son
  autorééducation.

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La réalisation de la rééducation à l'effort et
par l'effort, aspects pratiques V

• Les prises de la pression artérielle et du pouls
  sont des paramètres faciles à mesurer (y compris
  en autocontrôle) et nécessaires.
• La mesure du pouls doit être "instantanée" avec
  des pulsemètres. Son temps de retour aux chiffres
  de base normale après l'effort est une indication
  très utile de tolérance ou d'intolérance. Le fait
  d'utiliser des bêta-bloquants modifie, bien
  entendu, cette donnée.

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La réalisation de la rééducation à l'effort et
par l'effort, aspects pratiques VI

• Modalités de réalisation
• - Le conseil médical, simple, avec orientations
  des activités physiques et quotidiennes, selon
  les aptitudes et l'indication.
• - La réalisation dans une structure Médicalisée
  de réadaptation.
• - La rééducation dans un cabinet de
  kinésithérapie avec un programme précis à
  lexception des cardiaques.
• Le nombre de séances est lié à l'indication et
  aux facteurs individuels 15 à 20 séances
  dirigées sont habituellement souhaitables.
• ll est souhaitable de répéter ces séances, par
  courtes séries, longtemps car les progrès sont
  étalés sur plusieurs années et cela permet de les
  maintenir.

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Contre-indications

• Absolues elles sont pratiquement inexistantes
  (HTA instable, grande insuffisance cardiaque qui
  peut aussi bénéficier dune rééducation
  appropriée dune prise en charge spécifique.
• Relatives elles sont liées à des atteintes
  associées (arthrose du genou par ex.) qui peuvent
  être contournées et bénéficier dune prise en
  charge rééducative spécifique.

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Indications

• Prévention et traitement du syndrome
  d'immobilisation.
• Les effets de l'alitement sont rapides sur les
  muscles (chute de la force musculaire de 30 en
  15 jours) et le système cardio-vasculaire
  aboutissant à un véritable "déconditionnement
  circulatoire"
• En un mois de décubitus, 500 mml supplémentaires
  de sang stagnent dans les membres inférieurs.
• Le risque d'hypotension orthostatique est
  important, après plusieurs jours d'alitement,
  surtout chez les personnes les plus âgées. Les
  possibilités d'augmentation du débit cardiaque à
  l'effort diminuent de 27 en 3 semaines.
• Le meilleur traitement est évidemment la
  prévention par le lever précoce une heure de
  verticalisation debout et trois heures de
  verticalisation assise permettent de prévenir les
  effets les plus importants de l'alitement.
• Les levers seront prudents et progressifs
  utilisant au besoin, dans les formes les plus
  exposées à l'hypotension orthostatique des bandes
  élastiques. La surveillance du pouls et de la
  pression artérielle est une impérieuse
  obligation. Secondairement, un programme de
  réadaptation pourra être mis en place, si l'état
  de l'alité le nécessite.

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(No Transcript)
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Indications

• Le mal de dos... Non seulement, il ne faut plus
  interdire aux personnes souffrant du dos les
  activités physiques. Il faut, au contraire, les
  encourager com-me cela se fait dans les écoles du
  dos et les prog-rammes de réentraînements
  intensifs à l'effort tels que ceux des
  "back-centers" américains.
• Il n'y a pas de "désadaptation énergétique" à
  proprement parler dans ce cas, contrairement à
  ce que l'on pouvait imaginer, mais un
  "déconditionnement à l'effort" (Boulay Hamonet)

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Indications

• Les coronaropathies.
• Les insuffisants respiratoires
• Les affections rhumatologiques
• Les personnes avec un syndrome neurologique
  (hémiplégie, paraplégie, cérébrolésés
• Les personnes avec des douleurs (mal de dos et
  autres)
• La pathologie vasculaire. Les artéritiques et les
  hypertendus
• Les personnes âgées ou vieillissantes

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Conclusions

• La rééducation à l'effort et par l'effort est,
  sans aucun doute, une avancée considérable en
  Médecine physique et de réadaptation. Elle est en
  train de bousculer bien des habitudes qui
  s'appuyaient sur des préceptes, qui trouvaient
  leur origine, davantage dans des préjugés
  culturels que dans les observations médicales.
• Ce type de rééducation symbolise bien la
  particularité de la démarche de la réadaptation
  médicale et sociale l'objectif n'est pas le
  diagnostic et le traitement de la lésion mais la
  récupération fonctionnelle et la qualité de vie
  avec participation sociale.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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"Parce que noussommes malades on nous retire
notre liberté" (Jack London, "l'île des
lépreux")
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Jean Paul SARTRE, Réflexions sur la question
juive

• Pour nous, lhomme se définit avant tout comme un
  être en situation . Cela signifie quil forme
  un tout synthétique avec sa situation biologique,
  économique, politique, culturelle, etc. On ne
  peut le distinguer delle car elle le forme et
  décide de ses possibilités, mais, inversement,
  cest lui qui lui donne son sens en se
  choisissant dans et par elle.