Diapositive 1

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(No Transcript)
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• Destruction partielle ou totale du revêtement
  cutané voire des tissus sous jacents sur une
  étendue variable par un agent extérieur.
• Rupture de la barrière cutanée

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Epidémiologie

• Nombre de brûlés nécessitant des soins
• 150000 cas / an en France,
• 7500 nécessitent une hospitalisation,
• 3000 sont hospitalisés en centre de brûlé,
• Siège, gravité
• La plupart sont superficielles et peu étendues,
• Lhospitalisation est nécessaire en raison de
  leur profondeur, de leur étendue et de leur
  localisation,
• Age
• Tranche dage de 0 à 4 ans est la plus menacée,
• Dans centre des brûlés 30 ont moins de 15 ans,
  15 ont moins de 2 ans,
• Circonstances
• 60 à la maison,
• 20 accidents du travail,
• 3 à 5 tentatives dautolyse.

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Rappel histologique
Épiderme
Cicatrisation que si il y a éperdimisation,
Couche basale
Derme
Couche profonde du derme peut régénérer la peau,
Hypoderme
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ROLE DE LA PEAU

• Perception,
• Barrière anti douleur,
• Barrière antimicrobienne,
• Barrière liquidiennes,
• Thermorégulation,
• Élimination,
• Synthèse vitamine D,

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RETENTISSEMENT GENERAL

• SCB gt 15 Syndrome Réactionnel Inflammatoire
  Systémique (SIRS) réaction inflammatoire ?
  libération de médiateurs locaux et systémiques ?
  troubles de la vasomotricité ? ? perméabilité
  capillaire (niveau local et systémique)
• Hyperperméabilité capillaire  passage de na,
  eau, protéines du secteur vasculaire vers
  interstitiel (osmose, oncotique) ? œdème
  généralisé (3ème s) ? choc hypovolémique avec
  hémoconcentration (premières 24 H), 
• dépression immunitaire,
• dépression myocardique,
• perturbation des échanges gazeux,
• ? facteurs de la coagulation (CIVD) ?
  hypocoagubilité puis hyper
• déséquilibres endocrinien, métabolique
  (hypermétabolisme),
• hémolyse ? I rénale,
• déséquilibre thermique.

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RETENTISSEMENT LOCAL

• Destruction tissulaire
• ? plasmorragie / phlyctènes ? choc
  hypovolémique,
• Microcirculation cutanée altérée
• Zone centrale de coagulation ( nécrose),
• Zone périphérique de stase (ischémie),
• Zone périphérique dhyperhémie,
• Brûlure électrique
• point dentrée / un ou plusieurs points de
  sortie / lésions trajet,
• Chimique effet caustique du produit en
  profondeur (dénaturation des protéines).

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CRITERES DE GRAVITE

• Circonstance de survenue
• Profondeur
• Surface dune brûlure
• Localisation
• Terrain
• Age
• Délai de mise en route du traitement
• Lésions associés

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CIRCONSTANCE de survenue

• Accidents ,
• domestiques (Femmes et enfants / appareil
  domestique chauffage (CO)),
• professionnels (homme),
• circulation (? polyT , TC,),
• Temps de contact,
• Intensité des lésions est fonction de la durée
  dexposition et du niveau de température,
• le point critique est de 44C ( 45 ? 1 h  70 ?
  10s),
• Existence dexplosion vapeurs toxiques
  atmosphère confinée autolyse prise
  médicamenteuse ou alcool,
• Agent vulnérant,

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AGENTS VULNERANTS

• Chimiques (brûlure évolutive),
• Électriques
• Brûlure thermique par arc électrique (embrasement
  face),
• Brûlure par contact direct avec courant
  (conduction profonde),
• Rayonnements (rayons X, ultraviolets, nucléaires)
  aggravé par produits favorisant le bronzage,

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AGENTS VULNERANTS

• Thermiques
• Solides
• par contact / localisées mais profondes,
• Liquides
• /- étendue, ruissellement,
• Gaz
• Superficielles et localisées / Blast,
• Feu
• Profonde,
• Tissus synthétiques collent à la peau,

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(No Transcript)
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PROFONDEUR DE LA BRULURE
Difficile au ramassage
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PROFONDEUR DE LA BRULURE (B superficielle)

• 1er degré,
• Érythème,
• Atteinte de lépiderme,
• Sans perte liquidienne,
• Guérison spontanée 2 à 3 jours.

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PROFONDEUR DE LA BRULURE(B superficielle)

• 2ème degré superficiel ,
• Destruction de lépiderme (couche basale intacte)
  ,
• Phlyctènes,
• Peau sous jacente rose et chaude,
• Très douloureux,
• Saigne à la scarification,
• Vitropression recoloration,
• Guérison spontanée en 15 jours,

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(No Transcript)
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PROFONDEUR DE LA BRULURE (B profonde)

• 2ème degré profond ,
• Membrane basale partiellement détruite,
• Couleur rouge vineux ou blanche,
• Hypoesthésie,
• Peu hémorragique à la scarification,
• Poil résiste à la traction,
• Vitropression recoloration lente,
• Guérison possible en 3 semaines avec séquelles.

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(No Transcript)
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PROFONDEUR DE LA BRULURE(B profonde)

• 3ème degré,
• Épiderme et derme détruits en totalité,
• Peau cartonnée (blanc nacré au rouge vineux),
• Non douloureux, peu sensible,
• Non hémorragique à la scarification,
• Poil ne résiste pas à la traction,
• Guérison impossible ? greffe.

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Incision de décharge
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PROFONDEUR DE LA BRULURE

• Carbonisation
• peau totalement détruite, atteinte aponévrotique,
  musculaire, osseuse /-
• aspect,
• Noirâtre, brun chamois ? flamme
• Blanc ivoire ? liquide bouillant
• poils ont disparus
• vaisseaux superficiels thrombosés

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PROFONDEUR
superficielle profonde
préservée Membrane basale destruite
Normale ou algique sensibilité Peu ou insensible
Importantes et extensives phlyctènes Absentes ou peu extensives (brûlure sèche)
rouge coloration Blanche, brune noire
Blanchit vitro pression Ne blanchit pas
préservée élasticité perdue
adhérents phanères Non adhérents
Normale ou ferme texture Ferme ou indurée (cuir, parchemin)
dirigée cicatrisation Greffe dermo épidermique
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SURFACE DUNE BRULURE
Surface de la paume de la main 1 SC
Le 1 nentre pas en compte
18
18
2
2
contre épreuve surface brûlée surface non
brûlée 100

• guide la réanimation hydro électrolytiques

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LOCALISATION ? retentissement

• vital
• Face et cou
• VAS œdème ? détresse respi,
• Lésions dinhalation ? intox,
• Brûlures circulaires thorax profondes,
• Blast / OAP / ? hypoxie
• Périnée / organes génitaux externes,
• risque infectieux,
• Orifices naturels ? sténose ? cathéter sus pubien
  en zone brûlée / sondage urinaire précoce
• fonctionnel
• Mains et face, articulation
• Plis de flexion ? brides rétractiles,
• Membres Œil ? tarsoraphie,
• Brûlures circulaires profondes membres,
• Ischémie par compression vasculo nerveuse, ?
  (incision décharge / pouls périphériques /
  doppler)
• Rhabdomyolyse ? I rénale,
• Esthétique

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(No Transcript)
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CRITERES DE GRAVITE

• Circonstance de survenue,
• Profondeur,
• Surface,
• Localisation,
• Terrain, (Icard, rénale, diabète),
• Age du blessé, (age extrême),
• Délai de mise en route du traitement
• Lésions associées (hémorragie, Traumat , rachis
  (atteinte médullaire) ? vasoplégie, Fractures ?
  ischémie du membre ? / e. graisseuse ?, lésions
  pulmonaires (Feu CO, toxicité),
  autolyse(alcool, med.)

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Indice de PRONOSTIC

• Règle de baux âge SCB
• Décès probable si gt 100
• Score UBS de surface corporelle brûlée 3 X
  de surface brûlée profonde
• UBS 50 brûlure sévère
• UBS 100 brûlure grave ? pronostic vital
• UBS gt 200 brûlure gravissime ? survie
  exceptionnelle
• Indice de Tobiasen sexe, âge, lésions
  dinhalation, brûlure de 3ème degré, de surface
  brûlée
• score ABA ( siège, superficie, profondeur et
  âge)
• Burn index superficie totale brûlée 2 fois la
  superficie de brûlure profonde (2ème degré
  profond 3ème degré)

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BRULURE GRAVE

• BRULURE BENIGNE
• Lésions lt 2 SC du 1 et 2
• Ne touchant ni la face ni siège ni les mains
• Traiter en ambulatoire
• BRULURE INTERMEDIAIRE
• 2 lt brûlure lt 10
• pas de lésions respiratoires (inhalation) ni
  risques particuliers
• avis médical hospitalisation dans structure
  spécialisée
• hospitalisation enfant gt10 - personnes âgées
  5-10 / lésions associées
•  
• BRULURE GRAVE
• gt10 2 et 3 ? risque vital / lésions pulmonaires
  / lésions associées
• hospitalisation centre des brûles
• BRULURE TRES GRAVE
• gt 50 risque vital, antécédents

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COMPLICATIONS immédiates36 premières heures

• Choc hypovolémique avec hémoconcentration,
  (hypovolémie vraie)
• SCB gt 15 - brûlure profonde 1er H
• Fuite capillaire par hyper perméabilité
  capillaire
• 3ème secteur
• Plasmorragie
• Œdème / phlyctènes

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COMPLICATIONS immédiates 36 premières heures

• Hypothermie (barrière, dys régulation hypothalamo
  hypohysaire)
• Hypoxémie
• SIRS / Inhalation fumée / lésion de Blast /
  brûlure respi
• Tb digestifs iléus, diarrhée,
• Hémostase Hypocoagubilité de consommation /
  thrombopénie / retentissement hépatique
• Td du comportement

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COMPLICATIONS

• Secondaires
• Réabsorption des œdèmes après 72 h
• risque I rénale fonctionnelle ( libération
  myoglobine)
• troubles hydro électrolytiques
• Hypermétabolisme avec Hypercatabolisme ? perte
  poids / dénutrition tb cicatrisation / réaction
  endocrinienne (insuline glucagon)
• Contamination microbienne ? Septicémie
• Ulcère de stress
• Hémostase (Hypercoagubilité)
• Respiratoire (OAP de surcharge / pneumopathie)
• Tardives
• Psychiatriques (tb esthétiques)
• Raideurs articulaires
• Brides cutanées, hypersensibilité froid,
  cicatrices hypertrophiques
• Dyschromie cicatrice chéloïde

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• Modification de la peau
• Thermorégulation réact inflam exsudation
  hypermétabolisme rupture barrière Cuta (pertes
  définitives)
• vasodilatation pertes
  caloriques
• œdèmes plasmorragie phlyctènes
  (besoins X 2)
• (pertes temporaires)
  fuites protéines
• hypothermie dénutrition (fonte
  musculaire)
• OAP nécrose ischémique
  HYPOVOLEMIE VRAIE ?cicatrisation ?
  immunité
• compression circulaire
• rhabdomyolyse
• Hémo Con infection
  microbienne
• local général
• hypoxie ETAT DE CHOC

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PRISE EN CHARGE sur les lieux de laccident

• Général
• Empêcher agent causal de poursuivre son action
  (arrêt du courant électrique, lavage des brûlures
  chimiques ),
• Traiter urgences vitales MCE / LVA / VA
  neuro, hémod, respiratoire,
• Alerter secours,
• Réchauffer (drap propre / couverture de survie),
• Sensation de soif intense ne pas donner à
  boire,
• Local
• Enlever bagues alliances,
• Déshabiller prudemment victime (ne pas retirer si
  adhère à la peau),
• Refroidir    cooling 
• antalgique / ? processus extension / anti
  œdémateuse / ? histamine
• Délai lt10-15 durée 10-15 eau 15 à 20
  5 cm brûlure (que la zone) / règle des 3
   15 / ne pas refroidir si SCBgt30
• attention hypothermie / vasoc? perfusion  (enfant
  )
• Protéger brûlure - Pas colorant sur la plaie ne
  pas percer phlyctènes,

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Le brûlé

• Toujours conscient sf TC, intox,
• Hémoconcentration (lt35 ? hémorragie),
• Oedème peut masquer une fracture,
• TC T tho brûlure ? réa difficile
• HYPOVOLEMIQUE HYPOTHERME
• HYPERAGILQUE

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PRISE EN CHARGE mise en condition sur place à
larrivée des secours

• Évaluer critères de gravité (, lésions,
  profondeur, atteinte pulmonaire, lésions
  associées, tares, Trt) ? hospitalisation
• Voies veineuses
• VVP X 2 (si possible peau saine) 10 lt SCB gt 15
• VVC (SCB gt30) / fémorale
• Oxygénothérapie
• HC ? sédation,intubation, ventilation (SCBgt60 -
  brûlure de la face),
• caisson hyperbare si intox monoxyde de carbone,
• Intox cyanhydrique ? IV hydroxycobolamine,

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PRISE EN CHARGE mise en condition sur place à
larrivée des secours

• Réanimation hydro électrolytique 
• Débuter précocement remplissage
• cristalloïdes (RL 20 ml/kg) ou Hydroxyl-Ethy-amido
  n (elohes, hesteril) si détresse circulatoire,
• Monitorage/équipement   ECG, SaO2, PA, Sonde
  thermique , couverture isotherme, SU, SG,
• Stabiliser foyers de fractures,
• Immobilisation matelas à dépression (manipulation
  prudente polyT),

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PRISE EN CHARGE mise en condition sur place à
larrivée des secours

• Trt douleur / agitation
• ? morphine, nubain, Fentanyl
• ? Sédation / anesthésie (estomac plein, choqué,
  hypovolémique, hypotherme, détresse respi)
• Bilan sanguin  NFS, HT/HB, coagulation,
  groupage/AIR, dosage monoxyde de carbone, iono
  sanguin,
• Transport  position couché, éviter
  accélération/décélération brutale,
• Réchauffement soigneux habitacle,

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PRISE EN CHARGE A LADMISSION

• Préparation du box,
• Accueil 1 médecin 2 ide,
• État cardio vasculaire ? remplissage ,
• État neurologique
• anesthésie générale / analgésie pure (confort,
  sécurité / adaptation ventilateur / analgésie),
• prise en charge psycho,
• État respiratoire ? oxygénothérapie LVA,
• Bilan du brûlé
• lésions associées,
• circonstance brûlure (lieu confiné, explosion)
  brûlure (surface profondeur (difficile état
  hémodynamique / au début) ? cartographie
  lésionnelle,
• Équipement règle des 6 tuyaux
  électrocardioscope T
• Minimum T, SaO2, TA, ECG
• Anthropométrie (poids / taille),

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PRISE EN CHARGE A LADMISSION Localement

• nettoyer brûlure 
• eau stérile antiseptique (non coloré non
  alcoolisé (Hibidil, Biseptine, Bétadine), douche
  / bain,
• conditions de stérilités draconiennes,
• éplucher phlyctènes,
• panser avec topiques bactériens (flammazine,
  sicazine ),
• Brûlures circulaires
• Incision de décharge (escarrectomie
  aponévrotomie) si nécessaire
• Surveillance pouls périphériques, doppler
• Attention AC et IR

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PRISE EN CHARGE A LADMISSION

• Prophylaxie antitétanique (SAT / VAT),
• ATB pas systématique seul,
• péniG si brûlures souillées profondes,
• Bilan 
• iono sanguin, groupage/air, hématocrite, gaz du
  sang, NFS,alcoolémie, CPK, LDH microHte / HB
  (hemocue),
• Rx thorax
• Bilan bactériologique
• prélèvement cutanée,
• hémoculture ?,

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REANIMATION INITIALE

• 36 PREMIERES HEURES

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Pb CARDIO VASCULAIRE état de choc hypovolémique
avec hémoconcentration

• CAUSE
• Réaction inflammatoire généralisée  ? œdème,
• Plasmorragie (lésions tissulaires / Phlyctènes),
• Tares,
• SIGNES ? critères de WILSON
• Collapsus tachycardie pouls filant
  oligoanurie sueurs pâleur polypnée soif
  intense extrémités froides cyanose
  agitation / prostration,

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Pb CARDIO VASCULAIRE état de choc hypovolémique

• INTERVENTIONS monitorage / équipement
• Mise en place et surveillance ECG,
• Mise en place et surveillance VVP (X2),
• Gros gauge / zone saine / VasoC
• Mise en place et surveillance VVC PVC / X2
  lumière (distale remplissage / proximale
  drogues)
• Mise en place et surveillance PAI,
• Mise en place et surveillance swan ganz (tares,
  QC, PCP),
• Mise en place et surveillance SU (DH) / système
  clos / brûlure OGE,
• Mise en place et surveillance O2 SI - trachéo /
  V.A,

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PB CARDIO VASCULAIRE état de choc hypovolémique

• Surveillance horaire 
• Clinique CRS conscience (agitation,
  prostration),
• Paraclinique
• PAS et D,
• PVC personne âgée / pas 1er phase / mobilisation
  des œdèmes ? indication des diurétiques, ?
  remplissage, dépression myocardique,
• DH (0.5 à 1 adulte / 1 à 2 ml/kg/h enfant)
  attention polyurie osmotique au glucose ou Na /
  pb hémoglobinurie (? IR),
• SaO2 tracé ECG,
• Sanguin  Iono U / sg NFS protidémie gazo
  bilan azotés groupage/AIR Hte/Hb (hémocue)
  Hte gt 50,
• Hte élevé pdt 24 premières heures malgré
  remplissage
• Hte ? Dh ? insuffisance dapport
• Hte ? Dh ? diurèse osmotique
• Hte ? excès de remplissage

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PB CARDIO VASCULAIRE état de choc hypovolémique
1 er période / les 8 premières heures 2me période / après la 8 h
Restaurer volémie efficace Limiter phénomène œdémateux en restituant pression oncotique
Volume à perfuser Volume à perfuser
1ml à 2 ml X Kg X SCB Ramassage 20 ml/kg  HO H8 2 ml/Kg/ SCB Moitié des volumes prévus sur 24h est à passer dans les 8H evans Parkland H8 à H 24 1 ml / Kg / SC Autre moitié à passer en 16 heures suivantes H24 à H 48 1 ml / Kg / SC Débit adapté Fc, DH, PVC, TP, Ht/Hb, état clinique,TP à partir du 3 j bilan hydrique négatif ? résorption des œdèmes
Solutès recommandés Solutès recommandés
Cristalloïdes uniquement RL ou Nal 0,9 Pas dalbumine Si détresse circulatoire colloïdes Cristalloïdes colloïdes Colloides si cristalloïdes inefficaces Cristalloïdes albumine (50/50) Albuminémie lt 20 g/l (valeur seuil) - protidémie lt35g/l TPgt 30 Cristalloïdes plasma (50/50) TPlt30 alb lt 20 g/l
Expansion volémique la plus précoce possible et la plus régulière possible Priorité aux cristalloïdes brûlés grave (gt50) doivent recevoir des coilloides
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PB CARDIO VASCULAIRE état de choc hypovolémique

• Catécholamines (dobutamine, noradrénaline)
• limite remplissage
• Index card lt 4L/mn
• Stabiliser PAM et résistances systémiques
• Correction acidose ? bicarbonates
• Diurétique (à éviter les 48 premières H)
• O2
• Plasma ?troubles coag
• Sang ? anémie

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TROUBLE RESPIRATOIRE

• Causes 
• Atteinte arbre trachéo bronchique
• lésion thermique,
• œdème face,
• inhalation air/ vapeur chaud,
• inhalation CO (carboxyHb) / produits toxiques
  (OAP lésionnel),
• blast (lésion tympan associée, rupture
  alvéolaire, lésion membrane A/C),
• SIRS
• ? HYPOXEMIE
•  

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TROUBLE RESPIRATOIRE

• Signes cliniques 
• FR - rythme amplitude signes détresse
  respiratoire CRS conscience broncho
  aspirations agitation, confusion,
• Aspect clinique  atteinte de la face, poils du
  nez, voix rauque, toux, atteinte muqueuse
  buccale,
• Signes para cliniques 
• Rx tho SaO2 FetCO2 - alarmes respi - gazo
  carboxyhémoglobine (20 - 40 ) Hb/NFS(GR)

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TROUBLE RESPIRATOIRE

• Interventions 
• Interrogatoire (circonstance de la brûlure),
• Fibroscopie bronchique (diagnostic,prélèvement
  bactériologique,lavage),
• Oxygénothérapie ? MHC ? respirateur,
• correction HbCo ? O2,
• prescription / évaluation,
• Sédation adaptabilité au respirateur,
• Air inspiré humidifié et réchauffé,
• Aérosols avec broncho dilatateurs,
• Kiné respiratoire,

50
REANIMATION SECONDAIRE

• 36 - 48 heures

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TROUBLES HYDRO ELECTROLYTIQUESsurcharge
volémique

• CAUSE
• tares (Insuffisance rénale /- Fonction cardiaque
  altérée),
• retour vers secteur plasmatique des liquides
  séquestrés,
• SIGNES
• OAP de surcharge,
• HypoNa par déficit en na (nitrate dargent
  topique / balnéothérapie eau non salée),
• HypoK par surcharge en Na,déficit nutritionnel,
• Hypophosphorémie,
•  Surveillance horaire 
• Clinique CRS conscience état cutané (pli
  œdème muqueuse buccale),
• Paraclinique
• Pouls PAS/D PVC DH ECG poids Rx
  thorax PCP,QC swan ganz gazo (? PaO2) bilan
  E/S,
• Sanguin  Iono U / sg NF Hte/Hb protidémie
  bilan E/S glycémie clairance créatinine
  urée,

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TROUBLES HYDRO ELECTROLYTIQUES

• Interventions 
• Équipements / monitorage,
• Administration et surveillance cycle de
  perfusion,
• adapté  DH PA PVC Hte protidémie,
• ? des perfusions (Réanimation hydro
  électrolytiques volémiques),
• Administration et surveillance des diurétiques,
• Administration et surveillance des cardio
  inotropes gt0 ( dopamine, dobutamine ),
• Hémofiltration (IR),
• Ventilation artificielle (pression gt0),

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Pb NUTRITIONNELS

• causes
• ? besoins métaboliques hypermétabolisme (? 150
  métabolisme base)
• maintenir T, lutter contre infection, favoriser
  la cicatrisation, réaction de stress,
• ? dépense énergétique de repos,
• Hypermétabolisme culmine 15 jour (perte de poids
  acceptable lt10 poids initial) puis diminue
  jusqu à la couverture cutanée,
• production hormones hyperglycémiantes
  (Adrénaline / Glucagon / Cortisol)
• surveillance
• Surveillance clinique  masse musculaire état
  cutané œdème retard dans la cicatrisation
  selles,
• Para clinique  bilan E/S sanguin (protéine,
  iono, urée, créatinémie (masse musculaire)
  glycémie), poids (à ladmission puis 2 fois par
  semaine)
• Comptabilité alimentaire indispensable (
  diététicienne).

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Pb NUTRITIONNELS

• Interventions 
• Apports caloriques doivent recouvrir 2 à 3 fois
  besoins de base du patient,
• Équipement SG (t conscience, patient intubé,
  SCBgt30, inhalation fumée)
• X2 courant aspiration - alimentation
• Alimentation hypercalorique et hyperprotidique
  vitaminiques précoce,
• Apport hydrate de carbone,
• Apport calorico azoté (adulte 20 Kcal/Kg 70
  Kcal / de SBC),
• Administration et surveillance insulinothérapie,
• Brûlure lt 30
• Supplément par une mixture buvable.
• Brûlure Entre 30 et 50
• Nutrition entérale jusqu'à 3000 Cal/24 h.
• Brûlure gt 50
• Nutrition mixte entérale et parentérale.

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Pb gastro duodénalULCERE DE STRESS

• Cause  réaction endocrinienne iléus gastrique
  réaction de stress,
• Interventions 
• Équipement sonde gastrique (aspiration,
  alimentation),
• Alimentation entérale précoce,
• Rassurer,
• Pansement protecteur gastrique,
• Antiacide (inhibiteurs des récepteurs H2
  histaminique, inhibiteur pompe à proton)
•  
• Signes cliniques  douleur aspect sécrétion
  nausées, vomissements, absence de bruits
  intestinaux, distension abdo, selles sang,
• Signes para cliniques  NFS

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TROUBLES TROPHIQUES

• Cause 
• alitement prolongé état de choc drogues vaso
  actives,
• Interventions 
• Score de Braden,
• Alimentation parentérale et entérale (apport
  nutritionnel),
• Support thérapeutique adapté,
• Soins de nursing surveillance points dappui,
• CI colorants localement,
• Changes fréquents - tenue du lit,

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TROUBLE THROMBO EMBOLIQUE

• Cause 
• SIRS hypo (hypoplaquettoses / CIVD de conso)
  puis hyper coagulabilité (hyperplaquettose,
  hyperfibrinémie, ? antithrombine III)
• Hémolyse ? I rénale
• Interventions 
• Héparinothérapie
• Surveillance
• Signes cliniques 
• signes de phlébite (Hoomans, fébricule, )
• signes hémorragiques ?effets II
• Signes para cliniques 
• héparinotherapie (0,4 à 0,6 UI/ml)
• TCA (1,5 à 2 fois T)
• plaquettes fibrine

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Pb HYPOTHERMIE

• Cause 
• rupture barrière cutanée augmentation du
  métabolisme
•  
• Interventions 
• Box atmosphère humidifié réchauffé /
  climatisation,
• Couverture de survie lampe infra rouge,
• Porte du box fermé,
• Réchauffement des gaz inspiré,
• Réchauffement des liquides de perfusion,
• Surveillance
• Signes cliniques  frissons horripilation
  état cutané
• Signes para cliniques  T (oesophagienne /
  vésicale), swan ganz

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Pb DOULEUR

• Cause 
• réfection de pansement, mobilisation,
  kinésithérapie
• douleur de fond
•  
• Interventions 
• Administration et surveillance du traitement
  antalgique
• - en continue ou ponctuelle liée aux soins,
• Analgésiques périphériques  prodafalgan
• Antagonistes- agonistes  Nubain temgésic
• Analgésiques centraux  après intubation,
• Morphine
• PSE  2 mg/h IV après titration chez ladulte,
• relais PCA avec dose de départ de 2 à 5 mg /
  injection à la demande 1 mg avec période
  réfractaire de 7 minutes,
• relais per os skénan , moscontin ,
• Anesthésie générale itérative soins douloureux (
  prémédication ? antalgie par morphiniM puissants
  ? Kétamine /midazolam),
• Surveillance
• Signes cliniques  EVA EVS aspect visage,
• Signes para cliniques  Fr pouls TA
  agitation désadaptation respirateur,

60
Pb INFECTIEUX

• Cause 
• rupture barrière translocation digestive
  dépression immunitaire actes invasifs
• Infection même type que tout malade de réa
  infection dorigine cutanée
• Sources 
• Exogènes  air ambiant, personnel soignant, eau
  des bains,
• Endogènes  tube digestif, peau adjacente,
• pseudomonas aeruginosas staphylococcus
  épidermidis staphylococcus auréus ()
  pyocyanique eschérichia coli klebsiella
  enterobacter et proteus,
• retard de cicatrisation / septicémie / échec
  greffe
• surveillance
• Signes cliniques  locaux portes dentrée -
  état des pansements - aspect clinique brûlure (
  changement coloration, aspect inflammatoire zone
  adjacente),
• Signes généraux loco régionaux,
• Signes para cliniques 
• Prélèvements bactériologiques cutanés 1 fois par
  semaine sur sites à risque / de surface
  (écouvillonnage données qualitatives) biopsies
  cutanées (données quantitatives)) ,
• T - pouls Fr,
• hémoculture ECBU NFS VS PCR
  expectorations,

61
Pb INFECTIEUX

• Interventions préventives localement
• Topiques bactériens
• Nitrate dargent en solution aqueuse à 0,5,
• Sulfamylon pommade 10,
• Flammazine , sicazine ( sulfadiazine argent)
  crème 1 - avec ou sans pansement 1 à 2 fois /
  jour,
• Flammacérium (sulfadiazine argent / nitrate de
  cérium),
• Antiseptique bétadine ,
• ATB (acide fusidique, polymixine ),
•   

62
Pb INFECTIEUX

• Interventions 
• mesures générales préventives
• SAT / VAT,
• Isolement protecteur,
• Visite réglementée ,
• Matériels à UU - Sondage urinaire en système
  clos,
• Traitement bactériologique de lair (flux
  laminaire, filtre),
• Circuits propres et sales,
• Circuits eau  filtre bain stérile,
• Décontamination rigoureuse du matériel
  entretien rigoureux des locaux,
• Box en surpression,
• Protocoles de soins rigoureux (chapeau, bavette,
  gants),
• Renforcement des règles dhygiène et dasepsie,
• Soins de nursing, ORL,
• Curatives
• Administration et surveillance anti pyrétique,
• Administration et surveillance antibiotiques,

63
TROUBLES PSYCHIQUES

• interventions
• prise en charge psychologique (réanimation
  longue),
• expliquer (isolement stérile acte de soins),
• étape dhabitude du nouveau visage, corps,
• Enfant ? angoisse de séparation,
• Pertes de repères habituels / Privation du milieu
  familial,
• Confrontation visages étrangers (masques !!!)
  monde inconnu,
• Douleur (sédation ),
• Choc des parents ? prise en charge (groupe de
  parole)
• Angoisse perte objet amour,
• Atteinte narcissique qd constat préjudice
  esthétique,
• Sentiment de culpabilité,
• Sentiment de rancune de lenfant vis à vis des
  parents,
• Peur de la sortie,
• Préparer retour vers autonomie ? névrose
  traumatique,

64
Pb cutané

• Traitement local est secondaire, la priorité à
  la réa dans la phase aiguë
• INTERVENTIONS généralité
• Évaluer des lentrée de manière la plus précise
  possible (, profondeur) ? cartographie des
  brûlures, logiciel,
• Nettoyage soigneux des plaies (eau stérile
  hibithane / épluchage des lambeaux épidermiques
  et excision des phlyctènes) (antiseptique non
  alcoolisé),
• Rasage des lésions,
• Éviter saignement,
• Pansement doigts pieds et mains séparés,
• Incision de décharge ? ischémie (seule urgence
  avec trachéo),
• escarrectomie / aponévrotomie,
• Sans sédation majeure (arrêt à la douleur / arrêt
  au saignement),
• Pansement occlusif, stérile, non compressif avec
  compresses Flammazine ,
• Surélevés extrémités,
• Position proclive dans les brûlures cervico
  faciales,
• CI colorant sur plaie,
• Surveillance (t locale, pouls capillaire),

65
Pb cutané
66
Evolution dune brûlure

• 3 phases
• Détersion
• naturelle (milieu humide, action enzymatique
  microbienne),
• accélérée,
• Bourgeonnement,
• Recouvrement Épidermisation
• si îlots de cellules couches formatrices
  préservées,
• Evolution
• Spontanément,
• Cicatrisation dirigée,

67
Pb cutané
ETENDUE
LIMITEE
MAINS
FACE
Brûlure superficielle
? cicatrisation dirigée ?
Brûlure intermédiaire
? cicatrisation dirigée /- greffe?
Brûlure profonde
Excision greffe
Excision greffe
CD greffe
CD puis greffe ex/gre front
68
Traitement local Cicatrisation dirigée

•  Phase de détersion (éliminer les zones
  nécrosées)
• Détersion naturelle,
• Détersion accélérée
• suppuration bactérienne (pansement occlusif),
• Dessiccation par exposition à lair chaud et sec
  (lit fluidisé, lit à air),
• moyen chirurgical  bloc, brossage, excision,
• moyen chimique  acide salicylique (douleur ),
• moyen enzymatique topiques protéolytiques
  (pommade, spray)  Elase, Travase ,Trypsine
  ,Paikinase (vaseline) Collagénase ,
• hydrothérapie (B étendue) Balnéothérapie
• action mécanique de leau,
• centre des brûlé,
• fréquence variable ? biquotidien,
• Trempage dans eau décontaminée antiseptique
  (chlorhexidine polyvinylpyrolidone iodé),

69
Traitement local Cicatrisation dirigée

• Phase de bourgeonnement
• création dun tissu de granulation - éviter sur
  infection lutter contre hyper bourgeonnement
• Topiques antibactérien Flammazine -
  flammacérium sicazine sulfamylon ,
• Pansements pro inflammatoire  psts gras
  (vaseline, paraffine tulle gras, unitulle,
  vasetulle, jelonet) antibiotulle,
• Pansements anti inflammatoires lutte contre
  hyperplasie du bourgeon conjonctif
  (corticotulle),
• Pansements hydrocolloides (pouvoir absorbant
  contribue à diminuer lexsudat, assure milieu
  humide, tiède),
• Pansements alginates (gélifie exsudats, pour site
  donneur),

70
Traitement localCicatrisation dirigée

• Phase de recouvrement Épidermisation
• Épidermisation spontanée,
• Recouvrement par greffe / en fonction de la
  superficie
• Temporaire ou définitive,
• Biologique ou synthétique,
• Autogreffe 
• Dermatome / rasoir et expansées en filet (grandes
  surfaces)
• selon épaisseur épidermique ou dermo
  épidermique / greffe de peau totale
• Culture de kératinocytes
• Homogreffe ou allogreffe issu dun individu
  différent - même espèce (patient DCD ou résidus
  cutanés post opératoires) / banque de peau /
  risque transmissions virales pb bioéthique pb
  conservation
• Substituts cutanés  produit de reconstitution
  tissulaire
• Derme (matrice de collagène , Dermagraft, Derm)
  épiderme, dermo épidermique,
• Peaux reconstruites substituts de synthèse
  (couverture temporaire Biobrane Beschitine,
  Omiderm),
• Pansements biologiques ( membranes amniotiques
  (césarienne) xenogreffe (porc)),

71
cicatrice hypertrophique
substitut cutané Biobrane

72
ELECTRISATION

• Électrisation ensemble des accidents
  électriques
• Électrocution mort par passage du courant
  électrique dans lorganisme
• Flash électrique
• Phénomène lumineux et thermique sans passage de
  courant à travers lorganisme.
• Arc électrique
• Amorçage à distance entre deux conducteurs ou un
  conducteur à haute tension et la victime.
• Passage du courant le plus souvent superficiel.

73
ELECTRISATION

• Conséquences 
• le courant suit le trajet de moindre résistance,
• entre pt dentrée et pt de sortie ( axe
  vasculaires nerveux ? atteinte multi organes),
• Basse tension
• Accidents cardiaques (effet électrique pur de
  dépolarisation).
• Haute tension
• Brûlures (effet électrothermique),
• Manifestations cardiaques
• ACR  FV, asystolie, TdR ? défibrillation
  précoce, asystolie, IdM, spasmes thromboses
  vasculaires,
• Manifestations respiratoire
• Arrêt respiratoire par tétanisation du diaphragme
  spasme laryngé - atteinte commande centrale ou
  TC,
• Obstruction des VAS (enfant),
• Lésion pulmonaire (infarcissement, pneumo ou
  hémothorax),
• Manifestations neurologiques
• Coma profond destruction structure cérébrale,
• Troubles de la conscience  courant passe par SNC
  ou hypoxie,
• Altération des fonctions supérieures, perte de
  connaissance transitoire,
• Troubles mnésiques et crises convulsives,

74
ELECTRISATION

• Manifestations musculaires
• Tétanisation, ischémie, brûlure musculaire ?
  myooedeme ? nécrose musculaire ? rhabdomyolyse ?
  myoglobulinémie, myoglobulinurie, hyperkaliémie ?
  I rénale,
• Lésions musculo squelettiques ? Perte
  connaissance ? chutes tétanisation,
• Manifestations cutanées
• Par arc ou flash électrique brûlures identiques
  par flamme,
• Électriques vraies point dentrée et point de
  sortie
• Entrée zone de nécrose centrale marbrée ou
  blanchâtre, légèrement déprimée, cartonnée,
  insensible et ne saignant pas à la scarification
• Sortie zones bien délimitées de nécrose blanche
  ou grise, formant de petites ulcérations,

75
ELECTRISATION

• Manifestations ophtalmiques
• Cataracte,
• Kératito conjonctivite (arc électrique),
• Manifestations rénales
• Lésions directes
• Néphropathie tubulo interstitielle
  (rhabddomyolyse / hyperkaliémie)
• Manifestations hématologiques
• Anémie par hémolyse, anomalie coagulation avec
  thrombopénie
• Manifestations squelettiques
• Contraction des muscles brutales ? fractures,
  luxation, rachis
• Chute du fait de lélectrisation,
• Destruction de los par la chaleur ou de
  vascularisation,
• Manifestations abdominales
• Perforation gastroduodénales, nécrose hépatique

76
ELECTRISATION

• Diagnostic 
• Contexte,
• Signes fonctionnels ACR coma convulsions
  (apprécier profondeur coma),
• Repérer point dentrée et de sortie du courant,
• Détecter fracture rachis, déficit neurologique,
• Prise en charge
• Prévenir chute avant de couper le courant,
• Ne pas toucher victime avant davoir couper le
  courant, périmètre de sécurité,
• Attention atmosphère humide,
• Couverture ? hypothermie,
• ACR ? MCE, LVA, PLS, O2

77
ELECTRISATION

• Traitement général
• Trt état de choc,
• Remplissage , Rhabdomyolyse  cristalloïdes
  myoglobinurie,
• Tdr,
• Héparinothérapie,
• Ringer lactate (DH 2 ml/kg/h),
• Sédation calmer angoisse et douleur,
• Antibiothérapie préventive (dégâts importants),
• Prophylaxie du tétanos,
• Explorer axe artériel / loges musculaires situés
  sur le trajet du courant,
• Incision de décharge,aponévrotomie (loge
  musculaire),
• Surveillance
• ECG electroscopique et electrographique
• Myoedeme / phlyctènes sur la peau, peau tendue
  disparition du pouls ? pouls pédieux / doppler,
• Bilan biologique
• Phosphokinases agression tissulaire,

78
(No Transcript)
79
Diagnostics infirmiers

• Anxiété
• Douleur
• Alimentation déficiente
• Perturbation de limage corporelle
• Perte despoir
• Manque de loisirs
• Prise en charge inefficace du programme
  thérapeutique
• Mobilité physique réduite
• Syndrome dimmobilité
• Perturbation de la dynamique familiale
• Risque dinfection
• Déni non constrictif