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L HEMOLYSE EN HEMODIALYSE AVONS-NOUS TOUTES LES REPONSES ? Pr sent par : PRIGNIEL R jane Cadre IDE RUFFAT Gr gory IDE Dr FESSI Hafedh – PowerPoint PPT presentation

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Tags: urgence

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Transcript and Presenter's Notes

Title: L


1
LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE AVONS-NOUS TOUTES
LES REPONSES ?
  • Présenté par PRIGNIEL Réjane Cadre IDE
  • RUFFAT Grégory IDE
  • Dr FESSI Hafedh
  • Dr DAHMANE Djamal
  • Service dhémodialyse Hôpital Privé Paul dEgine.

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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
les réponses ? "
  • Centre  lourd  situé en île de France.
  • Au sein dune structure hospitalière ( chirurgie,
    cardiologie, usic,).
  • 8 postes de dialyse et un poste durgence.
  • Générateurs Intégra Hospal, en réseau
    informatique sur Exalis.
  • 48 patients.
  • Une équipe composée de
  • un cadre IDE, huit IDE, deux AS,une
    secrétaire,et trois néphrologues.

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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
les réponses ? "
  • Lhémolyse aiguë
  • Destruction massive et brutale des hématies.
  • ? Deux causes essentielles
  • Congénitales anomalie du globule rouge.
  • Agressions extrinsèques mécaniques,
    infectieuses, toxiques, immunologiques.

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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
les réponses ? "
  • Les causes de lhémolyse en hémodialyse
  • Agressions toxiques
  • - Désinfectant dans le dialysat.
  • Agressions mécaniques
  • - Plicature des lignes du CEC.
  • - Dysfonctionnement de la pompe à galet.
  • Agressions infectieuses
  • - Bactéries ou endotoxines dans le dialysat.
  • Température excessive du dialysat
  • - Défaillance de la sonde.

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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
les réponses ? "
  • Les signes cliniques dune hémolyse typique
  • - Douleurs lombaires associées à un état de choc.
  • - Changement de couleur et daspect du CEC.
  • Les conséquences dune hémolyse
  • - Anémie aiguë brutale.
  • - Hyperkaliémie.
  • ? Décès brutal du patient.

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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
les réponses ? "
  • ? Notre équipe a été témoin dune hémolyse
    atypique survenue en hémodialyse qui na pas pu
    être détectée au cours de la dialyse.
  • ? Nous avons voulu partager avec vous notre
    expérience à travers ce cas concret.

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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
les réponses ? "
  • Mr H. âgé de 87 ans
  • - Néphropathie diabétique (dialysé depuis 3 ans
    sur FAV native).
  • - Artéritique stade 4.
  • - J1 dun pontage fémoro-poplité, hospitalisé
    en réanimation chirurgicale.
  • ? Etat à larrivée pour la dialyse du 07/09/07
  • Apyrétique.
  • Bonne conscience.
  • Hémodynamique stable 120/70 mmHg.
  • Algique EN 4 ? 1 flacon de Perfalgan IV sur ½
    h.
  • Altération de la mobilité physique ( patient non
    pesé).

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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
les réponses ? "
  • Déroulement de la séance de dialyse
  • - Mr H. est dialysé sous monitorage volémique
    permettant de cibler lUF en fonction du VP
    Hémocontrol.
  • - Etat clinique satisfaisant.
  • - TA stable 120/60, pouls à 60 /min.
  • - Le programme Hémocontrol propose une
    augmentation de la PPT option non suivie par
    lIDE compte tenu du pontage artériel.

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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
les réponses ? "
  • ? Paramètres du générateur
  • - VP anormalement positif 15,4
  • - PA -80 mmHg et PV 80 mmHg
  • ? Valeurs trop basses / au débit sang 300
    ml/min.
  • ? Actions
  • - Vérification du CEC pas de plicatures, pas de
    caillots, coloration du circuit non modifié.
  • - Vérification des capteurs de pressions
    fonctionnels.
  • - Augmentation du débit sang à 400 ml/min PA,
    PV, PTM ? inchangées.
  • ? Dysfonctionnement du générateur suspecté par le
    néphrologue.
  • ? Ordonne Ionogramme de contrôle et restitution
    au bout de 3 heures.

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Enregistrement séance de dialyse normale sous
Hémocontrôl
VP
CD
UF
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Paramètres du générateur avec hémolyse sous
Hémocontrôl
VP
PA
DS
PTM
PV
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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
les réponses ? "
  • Diagnostic de lhémolyse
  • - Ionogramme hémolysé, non techniqué.
  • - Altération de létat clinique de Mr H. après
    retour en réanimation
  • douleurs abdominales, vomissements, obnubilation.
  • - Examen cardiologique et ECG pas de signes
    dhyperkaliémie.
  • - Nouveau bilan sanguin ? confirmation dune
    hémolyse.

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PARAMETRES BIOLOGIQUES
J0
Hémolyse
3CG
2CG
6 sept 07 7 sept 07 8 sept 07 9 sept 07 10 sept 07 12 sept 07
Hémoglobine g /dl 11,2 9,5 8,2 12,5 10,2 9,2
Potassium meq/l Hémolysé Hémolysé 3,7 4 4
Schyzocytes Hémolysé Absence
Haptoglobine g/l Hémolysé Hémolysé 0,10 0,50 1,10
LDH UI/l Hémolysé Hémolysé 3838
Bilirubine mg /l 4,5 51 47,2 8,2 4,8
Plaquette /mm3 210 000 230 000 249 000 256 000 235 000 208 000
ASAT UI/l 14 156 247 38 16
ALAT UI/l 23 6 21 24
D.Dimères ng /ml 2440 1030 1440
Hémocultures Négative Négative Négative
HD
HD
HD
HD
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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
les réponses ? "
  • Discussion
  • Janvier 1999 une lettre circulaire
    dinformation.
  • Les signes cités sont
  • - Douleurs abdominales inexpliquées et céphalées.
  • - Élévation de la TA dans la deuxième moitié de
    la séance.
  • Les cas dhémolyse recensés sont tous survenus
    après la troisième heure de séance.

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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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  • Conduite à tenir en cas de suspicion dhémolyse
    I
  • ( selon la circulaire de lAfssaps 11 janvier
    1999 )
  • - Arrêter la séance de dialyse sans restituer le
    sang du circuit au patient.
  • - Vérifier labsence de plicature, ou de mauvais
    positionnement des lignes à sang.
  • - Faire les prélèvements et les dosages suivants
  • NFS avec schizocytes, hémoglobine plasmatique,
    haptoglobine, LDH, ionogramme sanguin,
    hémocultures, test de recherche de
    désinfectant(s) dans le dialysat, prélèvement
    dun échantillon du dialysat et de leau
    dalimentation du générateur, pour étude
    complémentaire si lhémolyse est confirmée.

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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
les réponses ? "
  • Conduite à tenir en cas de suspicion dhémolyse
    II
  • ( selon la circulaire de lAfssaps 11 janvier
    1999 )
  • - Faire une déclaration dincident de
    matériovigilance.
  • - Consigner le générateur en conservant
    lensemble du CEC pour expertise.
  • - Noter tous les médicaments pris par le patient
    en administration chronique ou administrés au
    cours de la séance de dialyse sur limprimé CERFA
    prévu pour les déclarations de matériovigilance
    et faire une co-déclaration de pharmacovigilance.

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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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  • Conduite à tenir après confirmation de
    lhémolyse
  • - Transférer le patient vers une unité de soins
    intensifs si nécessaire.
  • - Faire les examens complémentaires suivants
  • recherche dune hémoglobine instable ou un
    déficit en glucose-6- phosphate.
  • tests de Coombs direct et indirect, en
    présence des médicaments pris par le patient,
  • études bactériologiques et biochimiques.
  • dosage des chloramines dans leau
    dalimentation du générateur.

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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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  • Analyse et questionnement
  • Perplexité de léquipe devant le diagnostic
    tardif de lhémolyse prise en
    charge inadaptée de Mr H.
  • Comment une hémolyse peut-elle se produire sans
    signe clinique immédiat ?
  • Comment une hémolyse peut-elle se produire sans
    quaucune alarme nintervienne ?
  • Décision danalyser lenregistrement des
    paramètres de la séance.

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Enregistrement séance de dialyse normale sous
Hémocontrôl
VP
TA
Hb
PV
UF
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Enregistrement de la séance de dialyse avec
hémolyse sous Hémocontrôl
VP
TA
UF
Hb
PV
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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
les réponses ? "
  • Inversion de la courbe du VP anormalement
    positive
  • La lyse des globules rouges libère le
    liquide intra-cellulaire dans le secteur
    vasculaire, le générateur linterprète comme un
    apport deau dans le secteur vasculaire.
  • Phénomène déjà rapporté en 2007 par une équipe
    américaine
  • Taux dhémoglobine décroissant
  • Contradictoire avec lhémoconcentration
    provoquée par lUF.
  • Signe de déglobulisation.
  • PA et PV anormalement basses et fixes
  • Plus grande fluidité du sang provoquée
    par lhémolyse.
  • ABSENCE DALARME PAR LE GENERATEUR

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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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  • Paramètres cliniques
  • Hémolyse typique.
  • Tableau clinique brutal grave
  • Douleurs lombaires avec état de choc en cours de
    séance.
  • Tableau clinique sévère
  • Douleurs abdominales, céphalées, hypertension
    après deux heures
  • de séance, apparition soudaine de pigmentation
    cutanée.
  • Hémolyse atypique .
  • Tableau clinique insidieux observé chez Mr H
  • Normotendu, signes cliniques dapparition
    retardée à type de nausées,vomissements, douleurs
    abdominales et obnubilation.

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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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  • Un témoignage de léquipe du centre de dialyse,
    Salt Lake City rapporté par lAssociation ANNA
    (the American Nephrologic NurseAssociation)
    décrit une hémolyse atypique évoluant à bas bruit
    diagnostiquée le lendemain de la dialyse la
    patiente est revenue en urgence avec des douleurs
    abdominales et une Hb à 5,7g.

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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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  • Entre janvier 2001 et Avril 2008, lAfssaps a
    enregistré en France 54 signalements dhémolyse
  • 26 cas liés plicature ou au montage du CEC
  • 28 cas dorigine inexpliquée après expertise.
  • 5 décès soit 10 des cas.
  • Daprès lAfssaps ces chiffres sont largement
    sous estimés.

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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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  • ? Nos actions au sein du service
  • - Réajustement du protocole sur lhémolyse.
  • - Obligation de relevé le VP et lHb pendant la
    surveillance horaire.
  • - Utilisation de la centrifugeuse en cas de
    suspicion ( plasma rouge hémolyse gain de
    temps ).
  • ? Nos propositions
  • - Equipés les générateurs de dialyse dune
    alarme en cas de baisse de lhémoglobine et/ou de
    hausse en valeur positive du VP.
  • - Dosage de lhémoglobine plasmatique automatisé
    sur les générateurs.

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LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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  • CONCLUSION
  • Lhémolyse reste un accident grave, sous évaluée
    car souvent non diagnostiquée.
  • Il faut rester vigilant et réactif devant tous
    signes inexpliqués.
  • Il est indispensable de rapporter nos
    expériences mutuelles par le questionnaire de
    lAfssaps.
  • Il faut colliger nos observations dans le
    cadre de congrès afin de mieux comprendre le
    phénomène de lhémolyse.
  • Noublions pas que la moitié des cas restent à
    ce jour inexpliqués.
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