Title: L
1LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE AVONS-NOUS TOUTES
LES REPONSES ?
- Présenté par PRIGNIEL Réjane Cadre IDE
- RUFFAT Grégory IDE
- Dr FESSI Hafedh
- Dr DAHMANE Djamal
- Service dhémodialyse Hôpital Privé Paul dEgine.
2LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
les réponses ? "
- Centre lourd situé en île de France.
- Au sein dune structure hospitalière ( chirurgie,
cardiologie, usic,). - 8 postes de dialyse et un poste durgence.
- Générateurs Intégra Hospal, en réseau
informatique sur Exalis. - 48 patients.
- Une équipe composée de
- un cadre IDE, huit IDE, deux AS,une
secrétaire,et trois néphrologues.
3 LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- Lhémolyse aiguë
- Destruction massive et brutale des hématies.
- ? Deux causes essentielles
- Congénitales anomalie du globule rouge.
- Agressions extrinsèques mécaniques,
infectieuses, toxiques, immunologiques.
4LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- Les causes de lhémolyse en hémodialyse
- Agressions toxiques
- - Désinfectant dans le dialysat.
- Agressions mécaniques
- - Plicature des lignes du CEC.
- - Dysfonctionnement de la pompe à galet.
- Agressions infectieuses
- - Bactéries ou endotoxines dans le dialysat.
- Température excessive du dialysat
- - Défaillance de la sonde.
5LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- Les signes cliniques dune hémolyse typique
- - Douleurs lombaires associées à un état de choc.
- - Changement de couleur et daspect du CEC.
- Les conséquences dune hémolyse
- - Anémie aiguë brutale.
- - Hyperkaliémie.
- ? Décès brutal du patient.
6LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- ? Notre équipe a été témoin dune hémolyse
atypique survenue en hémodialyse qui na pas pu
être détectée au cours de la dialyse. - ? Nous avons voulu partager avec vous notre
expérience à travers ce cas concret.
7LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- Mr H. âgé de 87 ans
- - Néphropathie diabétique (dialysé depuis 3 ans
sur FAV native). - - Artéritique stade 4.
- - J1 dun pontage fémoro-poplité, hospitalisé
en réanimation chirurgicale. - ? Etat à larrivée pour la dialyse du 07/09/07
- Apyrétique.
- Bonne conscience.
- Hémodynamique stable 120/70 mmHg.
- Algique EN 4 ? 1 flacon de Perfalgan IV sur ½
h. - Altération de la mobilité physique ( patient non
pesé).
8LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- Déroulement de la séance de dialyse
- - Mr H. est dialysé sous monitorage volémique
permettant de cibler lUF en fonction du VP
Hémocontrol. -
- - Etat clinique satisfaisant.
- - TA stable 120/60, pouls à 60 /min.
- - Le programme Hémocontrol propose une
augmentation de la PPT option non suivie par
lIDE compte tenu du pontage artériel.
9LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- ? Paramètres du générateur
- - VP anormalement positif 15,4
- - PA -80 mmHg et PV 80 mmHg
- ? Valeurs trop basses / au débit sang 300
ml/min. - ? Actions
- - Vérification du CEC pas de plicatures, pas de
caillots, coloration du circuit non modifié. - - Vérification des capteurs de pressions
fonctionnels. - - Augmentation du débit sang à 400 ml/min PA,
PV, PTM ? inchangées. - ? Dysfonctionnement du générateur suspecté par le
néphrologue. - ? Ordonne Ionogramme de contrôle et restitution
au bout de 3 heures.
10Enregistrement séance de dialyse normale sous
Hémocontrôl
VP
CD
UF
11Paramètres du générateur avec hémolyse sous
Hémocontrôl
VP
PA
DS
PTM
PV
12LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- Diagnostic de lhémolyse
- - Ionogramme hémolysé, non techniqué.
- - Altération de létat clinique de Mr H. après
retour en réanimation - douleurs abdominales, vomissements, obnubilation.
- - Examen cardiologique et ECG pas de signes
dhyperkaliémie. - - Nouveau bilan sanguin ? confirmation dune
hémolyse.
13PARAMETRES BIOLOGIQUES
J0
Hémolyse
3CG
2CG
6 sept 07 7 sept 07 8 sept 07 9 sept 07 10 sept 07 12 sept 07
Hémoglobine g /dl 11,2 9,5 8,2 12,5 10,2 9,2
Potassium meq/l Hémolysé Hémolysé 3,7 4 4
Schyzocytes Hémolysé Absence
Haptoglobine g/l Hémolysé Hémolysé 0,10 0,50 1,10
LDH UI/l Hémolysé Hémolysé 3838
Bilirubine mg /l 4,5 51 47,2 8,2 4,8
Plaquette /mm3 210 000 230 000 249 000 256 000 235 000 208 000
ASAT UI/l 14 156 247 38 16
ALAT UI/l 23 6 21 24
D.Dimères ng /ml 2440 1030 1440
Hémocultures Négative Négative Négative
HD
HD
HD
HD
14LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- Discussion
- Janvier 1999 une lettre circulaire
dinformation. - Les signes cités sont
- - Douleurs abdominales inexpliquées et céphalées.
- - Élévation de la TA dans la deuxième moitié de
la séance. - Les cas dhémolyse recensés sont tous survenus
après la troisième heure de séance.
15LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- Conduite à tenir en cas de suspicion dhémolyse
I - ( selon la circulaire de lAfssaps 11 janvier
1999 ) - - Arrêter la séance de dialyse sans restituer le
sang du circuit au patient. - - Vérifier labsence de plicature, ou de mauvais
positionnement des lignes à sang. - - Faire les prélèvements et les dosages suivants
- NFS avec schizocytes, hémoglobine plasmatique,
haptoglobine, LDH, ionogramme sanguin,
hémocultures, test de recherche de
désinfectant(s) dans le dialysat, prélèvement
dun échantillon du dialysat et de leau
dalimentation du générateur, pour étude
complémentaire si lhémolyse est confirmée.
16LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- Conduite à tenir en cas de suspicion dhémolyse
II - ( selon la circulaire de lAfssaps 11 janvier
1999 ) - - Faire une déclaration dincident de
matériovigilance. - - Consigner le générateur en conservant
lensemble du CEC pour expertise. - - Noter tous les médicaments pris par le patient
en administration chronique ou administrés au
cours de la séance de dialyse sur limprimé CERFA
prévu pour les déclarations de matériovigilance
et faire une co-déclaration de pharmacovigilance.
17LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- Conduite à tenir après confirmation de
lhémolyse - - Transférer le patient vers une unité de soins
intensifs si nécessaire. - - Faire les examens complémentaires suivants
- recherche dune hémoglobine instable ou un
déficit en glucose-6- phosphate. - tests de Coombs direct et indirect, en
présence des médicaments pris par le patient, - études bactériologiques et biochimiques.
- dosage des chloramines dans leau
dalimentation du générateur.
18LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- Analyse et questionnement
- Perplexité de léquipe devant le diagnostic
tardif de lhémolyse prise en
charge inadaptée de Mr H. - Comment une hémolyse peut-elle se produire sans
signe clinique immédiat ? - Comment une hémolyse peut-elle se produire sans
quaucune alarme nintervienne ? - Décision danalyser lenregistrement des
paramètres de la séance. -
19Enregistrement séance de dialyse normale sous
Hémocontrôl
VP
TA
Hb
PV
UF
20Enregistrement de la séance de dialyse avec
hémolyse sous Hémocontrôl
VP
TA
UF
Hb
PV
21LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- Inversion de la courbe du VP anormalement
positive - La lyse des globules rouges libère le
liquide intra-cellulaire dans le secteur
vasculaire, le générateur linterprète comme un
apport deau dans le secteur vasculaire. - Phénomène déjà rapporté en 2007 par une équipe
américaine - Taux dhémoglobine décroissant
- Contradictoire avec lhémoconcentration
provoquée par lUF. - Signe de déglobulisation.
- PA et PV anormalement basses et fixes
- Plus grande fluidité du sang provoquée
par lhémolyse. - ABSENCE DALARME PAR LE GENERATEUR
22LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- Paramètres cliniques
- Hémolyse typique.
- Tableau clinique brutal grave
- Douleurs lombaires avec état de choc en cours de
séance. - Tableau clinique sévère
- Douleurs abdominales, céphalées, hypertension
après deux heures - de séance, apparition soudaine de pigmentation
cutanée. - Hémolyse atypique .
- Tableau clinique insidieux observé chez Mr H
- Normotendu, signes cliniques dapparition
retardée à type de nausées,vomissements, douleurs
abdominales et obnubilation.
23LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- Un témoignage de léquipe du centre de dialyse,
Salt Lake City rapporté par lAssociation ANNA
(the American Nephrologic NurseAssociation)
décrit une hémolyse atypique évoluant à bas bruit
diagnostiquée le lendemain de la dialyse la
patiente est revenue en urgence avec des douleurs
abdominales et une Hb à 5,7g.
24LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- Entre janvier 2001 et Avril 2008, lAfssaps a
enregistré en France 54 signalements dhémolyse - 26 cas liés plicature ou au montage du CEC
- 28 cas dorigine inexpliquée après expertise.
- 5 décès soit 10 des cas.
- Daprès lAfssaps ces chiffres sont largement
sous estimés.
25LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- ? Nos actions au sein du service
- - Réajustement du protocole sur lhémolyse.
- - Obligation de relevé le VP et lHb pendant la
surveillance horaire. - - Utilisation de la centrifugeuse en cas de
suspicion ( plasma rouge hémolyse gain de
temps ). - ? Nos propositions
- - Equipés les générateurs de dialyse dune
alarme en cas de baisse de lhémoglobine et/ou de
hausse en valeur positive du VP. - - Dosage de lhémoglobine plasmatique automatisé
sur les générateurs. -
-
-
26LHEMOLYSE EN HEMODIALYSE, Avons-nous toutes
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- CONCLUSION
- Lhémolyse reste un accident grave, sous évaluée
car souvent non diagnostiquée. - Il faut rester vigilant et réactif devant tous
signes inexpliqués. - Il est indispensable de rapporter nos
expériences mutuelles par le questionnaire de
lAfssaps. - Il faut colliger nos observations dans le
cadre de congrès afin de mieux comprendre le
phénomène de lhémolyse. - Noublions pas que la moitié des cas restent à
ce jour inexpliqués.