H

1
Hépatite B et grossesse

• Christelle TOURNIER
• Le 6 janvier 2005

2
PLAN

• Introduction
• Le virus de lhépatite B
• Les 3 types dhépatite B
• CAT pendant la grossesse
• CAT pour lenfant à la naissance
• Etude
• Conclusion

3
EPIDEMIOLOGIE

• Dans le monde 300 millions de porteurs
  chroniques
• 2 millions de décès chaque année
• Infection pandémique
• Variations de prévalence de lAg Hbs
• Basse endémie (France métropolitaine) 0.1 à 0.5
  
• Moyenne endémie (DOM-TOM) 2 à 7
• Haute endémie (Afrique, Asie du Sud Est) 8 à 20
  
• Prévalence de lAg Hbs en France chez les femmes
  enceintes 4 à 5/1000

4
LE VIRUS DE LHEPATITE B

• Virus à ADN
• 3 principaux Ag
• Ag HBs Ag de surface sur lenveloppe externe
• Ag HBc Ag de capside
• Ag Hbe Ag non structural du virus, associé à la
  réplication

5
LES MODES DE TRANSMISSION

• Sexuelle
• Parentérale
• Verticale mère/enfant
• Sécrétions sueur, salive, sperme
• Importance de dépister et vacciner lentourage
  si patiente Ag Hbs .

6
TRANSMISSION VERTICALE

• Risque lié à lintensité de la réplication virale
  chez la mère
• Pas dembryopathie
• Période périnatale secrétions génitales et
  sang maternel
• Pré-partum pas de transmission placentaire
• Post-natal allaitement (très faible)
• transmission intra-familiale

7

• La césarienne nempèche pas la contamination de
  lenfant.
• Variation du risque de transmission
• T1 risque quasi nul
• T2 10 à 20
• T3 gt 80
• Si portage chronique le risque de transmission
  materno-fœtale dépend de la charge virale au
  moment de laccouchement.
• gt90 si réplication virale
• 5 à 20 si pas de réplication virale.

8
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

• Asthénie
• Ictère variable avec urines foncées et selles
  décolorées
• Céphalées
• AEG
• Arthralgies
• Urticaire /-
• Asymptomatique dans 80 à 90

9
LES MARQUEURS SERIQUES

• Les Ag viraux (Ag HBs, Ag HBe) et lADN viral
• éléments constitutifs du virus
• infection en cours
• Les Ac dirigés contre les différents Ag (Ac
  anti-HBc, anti-HBe, anti HBs)
• contact avec le VHB
• Cinétique dapparition des marqueurs

10
LES ANTIGENES

• Ag HBs infection en cours par le VHB
• Apparaît précocement
• Disparition Ag HBs évolution favorable de
  linfection vers la guérison
• Persistance Ag HBs passage à la chronicité
• Ag HBe marqueur de réplication du VHB
• Ag HBe contagiosité

11
LES ANTICORPS

• Ac anti-HBs détectable après disparition de
  lAg HBs
• Témoin dun contact avec le VHB associés aux Ac
  anti-HBc.
• Ac anti-Hbc
• Reste détectable des années après la guérison
• IgM anti-HBc permettent de distinguer une
  infection récente dune infection ancienne.
• Ac anti-Hbe apparaissent après disparition de
  lAg HBe

12
PROFILS SEROLOGIQUES

• Hépatite guérie
• Ag HBs -, Ac anti-HBs et Ac anti-HBc
• Vaccination
• Ag HBs -, Ac anti-Hbs et Ac anti-HBc -

13
LADN VIRAL

• Meilleur marqueur de présence du virus.
• Sa quantification permet de juger de lintensité
  de la réplication donc du degré dinfection.

14
On distingue

• Hépatite Aiguë
• Hépatite Chronique
• Hépatite Fulminante

15
LHEPATITE B AIGÜE

• Définition altération des hépatocytes
• Diagnostic clinique (ictère) et/ou biologique
  (augmentation des transaminases, ALAT 5 à 10N)
• Evolution Guérison
• Hépatite chronique
• Hépatite fulminante

16
LHEPATITE B CHRONIQUE

• Définition Évolution dune hépatite depuis plus
  de 6 mois
• Évolution Cirrhose
• Insuffisance hépatique
• Carcinome hépatique

17
LHEPATITE B FULMINANTE

• Urgence
• Insuffisance hépato-cellulaire
• Transplantation hépatique

18
TRAITEMENT DE LHEPATITE B CHRONIQUE

• But interrompre la réplication virale
• Anti-viraux
• Interféron alpha
• Lamivudine
• Contre indiqués pendant la grossesse
• Préventif vaccination.

19
PENDANT LA GROSSESSE

• Sérologie obligatoire depuis 1992 au 6ème mois de
  grossesse (Décret 92-143 JO du 14 février 1992).
• But prévenir lhépatite néonatale
• La grossesse naggrave pas les lésions hépatiques
  mais peut entraîner la décompensation dune
  cirrhose sous jacente.

20
CAT chez la femme enceinte

• En cas dhépatite aiguë
• Pas de particularités cliniques
• Souvent mal tolérée à T3
• La grossesse naugmente pas le risque dévolution
  vers une hépatite fulminante ou chronique.
• Pas de traitement

21

• FDR toxicomanie, partenaires multiples,
  contacts avec personnes infectées
• Si survenue dune hépatite aiguë dans lentourage
  de la femme non immunisée au VHB vaccination
  immédiate et séro-vaccination de lenfant à la
  naissance.
• Vaccination possible pendant la grossesse et
  lallaitement (American Family Physician, July
  2003).

22
CAT chez la femme enceinte

• En cas dhépatite chronique
• La grossesse naggrave pas lhépatite
• Le VHB nest pas une contre-indication à une
  grossesse.
• Proposer avant procréation un traitement
  anti-viral aux femmes ayant une multiplication
  virale.

23
CHEZ LENFANT

• Survenue dune hépatite aiguë avec risque
  dhépatite fulminante, cirrhose, cancer du foie
• Risque dévolution vers la chronicité dans 90
  des cas.
• Possibilité de survenue de carcinome
  hépato-cellulaire avant la 10ème année.
• Plus hépatite B contractée tôt dans la vie, plus
  risque de passage à létat chronique est grand.

24
EN PRATIQUE

• Séro-vaccination pour prévenir plus de 95 des
  contaminations néonatale (Recommandations de ACOG
  1998)
• Qui?
• Nouveaux nés de mère ayant développé une hépatite
  aiguë pendant la grossesse.
• Nouveauxnés de mère atteinte dhépatite
  chronique.

25
LA SERO-VACCINATION

• Comment ? En 2 temps
• 1/ Injection Immunoglobulines spécifiques
  anti-HBs (0.3ml/kg) en IM.
• Le plus vite possible après accouchement (avant
  H4 inefficace après 48-72 h de vie)
• 2/ Vaccination avant H48
• Rappel à 1 mois, 2 mois et 1 an plus tard
• Efficacité du vaccin chez nouveaux-nés gt 95
• ACOG recommande de vacciner tous les
  nouveaux-nés.
• Vaccination mal pratiquée en France 30 des
  enfants de moins de 1 an sont immunisés contre le
  VHB.

26
EN PRATIQUE

• Si statut sérologique inconnu
• Prélever une sérologie à la mère
• Si terrain à risque ( toxicomanie, origine
  géographique, grossesse mal suivie)
  sérovaccination
• Lallaitement est possible si lenfant a été
  correctement sérovacciné.

27
ETUDE

• Effect of hepatitis B immunoglobulin on
  interruption of HBV intrauterine infection
• Xiao-Mao Li, Min-Feng Shi, Yue-Boe Yang
• Department of Obstetrics and Gynecology,
  Sun Yat-Sen university, China
• Etude randomisée de décembre 1999 à octobre 2001
  sur 112 femmes Ag HBs
• Objectif Evaluer lefficacité des
  immunoglobulines à interrompre in utero
  linfection par le VHB en fin de grossesse.

28

• Matériel Critères de sélection des patientes
• Grossesse unique
• Age gestationnel lt 28 SA
• Ag HBs
• Fonction hépatique et rénale normale
• Séronégatives pour les autres hépatites virales
• Pas danomalies foetales
• Mari Ag HBs
• Méthodes 2 groupes
• 57 patientes dès 28 SA jusquà accouchement -
  200 UI Immunoglobulines toutes les 4 semaines
• 55 patientes témoins
• Dosage Ag HBs, Ag HBe, Ac anti-HBc, Ac anti- HBe,
  Ac anti-HBs, ADN viral dosés à 28 SA, à
  laccouchement et chez les nouveaux nés 24h avant
  immunoprophylaxie.

29

• Résultats
• On considère quil y a une infection in utero si
  on retrouve chez les nouveaux-nés Ag Hbs et/ou
  ADN viral .
• Taux dinfection néonatales
• 1er groupe 10.5
• 2ème groupe 27.3
• Conclusion
• Les résultats sont significatifs
  ladministration dimmunoglobulines de façon
  régulière pendant la grossesse permet de diminuer
  le taux dinfection néonatale par le HBV.
• La charge virale est le critère le plus important
  dans la transmission mère-enfant.
• Cette étude montre que linfection in utero est
  en relation avec le taux dADN viral de la mère
  avant laccouchement
• Taux infection in utero augmente si ADN viral gt
  108 copies/ml

30
ETUDE

• DNA vaccination in utero a new approach to
  induce protective immunity in the newborn
• University of Saskatchchewan, Canada
• Vaccine, April 2004, vol 22, 1717-1727
• Objectifs
• Montrer quune immunisation in utero induit une
  réponse immunitaire et une mémoire immunitaire
  fonctionnelle en période néonatale.
• Montrer que cette immunisation naffecte pas le
  développement fœtal.

31

• Méthodes
• administration dADN à T3
• comparaison de la réponse immunitaire entre un
  groupe recevant de lADN et un groupe recevant
  une vaccination IM par Engerix-B R
• Résultats
• Le système immunitaire est compétent avant la
  naissance et fonctionnel.
• Une réponse immunitaire induite in utero est
  fonctionnelle à la naissance.
• Une simple administration dADN in utero permet
  lapparition dAc de façon plus rapide et en
  quantité plus importante quune vaccination IM
  avec une protéine recombinante (Engerix-BR).
• Tous les fœtus ont eu un développement normal et
  sont nés vivants.

32

• Conclusion
• A léchelle humaine?
• Évaluations des bénéfices par rapport aux
  risques.
• Manipulations à risque.

33
CONCLUSION

• Infection très répandue.
• Importance du dépistage obligatoire au 6ème moie
  de grossesse.
• Transmission materno-fœtale à laccouchement
• Importance de la séro-vaccination le plus
  rapidement possible à la naissance.
• Précaution pour le personnel hospitalier.
• Prévention par la vaccination.

34
BIBLIOGRAPHIE

• Articles
• Xiao-Mao Li, Min-Feng Shi Yang, Zhong -Jie Shi,
  Effect of hepatitis B immunoglobulin on
  interruption of HBV intrauterine infection, World
  J Gastroenterol, 2004 november 1, 10, 3215-3217
• Volker Gerdts, Cemaine Tsang, Philip J. Griebel
  and Lorne A. Babiuk, DNA vaccination in utero a
  new approach to induce protective immunity in the
  newborn, Vaccine, 2004 April, 22, 1717-1727.
• Denise K. SUR, M.D., and DAVID H. WALLIS, M.D.,
  Vaccinations in pregnancy, American Family
  Physician, 2003July
• Odièvre M., Hépatites A, B et C chez lenfant
  Epidémiologie et clinique, Journal de pédiatrie
  et de puériculture, 2000, n3, 183-185
• The American College of Obstetricians and
  Gynecologists, Viral hépatitis in pregnancy, 1998
  July, 248

35

• The American College of Obstetricians and
  Gynecologists, Hepatitis Virus Infections in
  Obstetricians-Gynecologists, 1998 July, 203.
• Rapport de lANAES, Diagnostic et suivi
  virologique des hépatites virales, février 2001
• Documents non publiés
• Journée de techniques avancées en gynécologie,
  obstétrique, PMA et périnatalogie, Le virus de
  lhépatite B et grossesse, 2003
• Dr Léticee, Cours ESF3 Poissy 2004
• Dr Beaulieu, Cours ESF2 Poissy 2002
• Dr Narcy, Cours ESF3 Poissy 2003
• Sites internet
• http//www.pro.gyneweb.fr
• http//hbroussais.fr
• http///bmlweb.org