Presentazione di PowerPoint

1
PROGETTO MONDIALE BPCO
lobal Initiative for Chronicbstructiveungisease
GOLD
Linee-Guida Italiane Ferrara, 8-10/3/2007
GARD Participant
2
PROGETTO MONDIALE BPCOStruttura

• GOLD Executive Committee
• Sonia Buist, MD Chair
• Roberto Rodriguez-Roisin, MD Co-Chair

Science Committee Klaus Rabe, MD, PhD - Chair
Dissemination/Implementation Task Group
Christine Jenkins, MD - Chair
GOLD National Leaders - GNL
3
PROGETTO MONDIALE BPCOGruppi di lavoro per
ladattamento italiano

• G. Apolone, O. Capelli Revisione ed
  Implementazione delle Linee Guida
• G. Bettoncelli,  E. Balestro, C. Saltini -
  Definizione ed Aspetti Sistemici
• P. Palange, P. Maestrelli, S. Checcacci-
  Classificazione di Gravità
• R. De Marco, P. Pisanti, L. Zucchi -
  Epidemiologia e Costi della BPCO
• M. Saetta, S. Baraldo, G. Caramori, V. De Rose
  - Anatomia Patologica, Patogenesi e
  Fisiopatologia
• C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia - Fattori di
  Rischio
• G. Viegi, V. Brusasco, C. Tantucci Screening
  ed Inquadramento Diagnostico
• M. Pistolesi, M. Zompatori Imaging e
  Caratterizzazione Fenotipica 
• E. Sabato, S. Nutini, A. De Martino - Azioni
  Contro il Fumo di Sigaretta ed altre Azioni
  Preventive
• M. Cazzola, R. Testi, M. Schiavina, V. Bellia -
  Trattamento Farmacologico della BPCO Stabile
• L.M. Fabbri, A. Scordamaglia, A. Salzillo, R.
  Dal Negro, C. Giuntini- Trattamento Farmacologico
  degli
• Aspetti Sistemici e delle Comorbidità
• G. Scano, E. Clini, F. Fiorentini, O. Resta, R.
  Corsico - Trattamento Non Farmacologico della
  BPCO Stabile
• A. Spanevello , S. Calabro, M. Polverino -
  Diagnosi e Gestione Clinica delle Riacutizzazioni
• F. Blasi, L. Richeldi - Trattamento  Antibiotico
    delle Riacutizzazioni
• A. Corrado, A. Rossi, M. Confalonieri -
  Trattamento Intensivo Respiratorio
• A. Papi, P. Boschetto, P. Marangio - Markers e
  Outcomes di Malattia e delle Riacutizzazioni
• L. Corbetta, G. Bettoncelli, P. Bartoletti, G.
  Carnesalli, P. Spriano - Adattamento delle Linee
  Guida alla Medicina Generale
• G. Cocco, M. Franchi, R. Antonelli-Incalzi
  Educazione del Paziente e Somministrazione dei
  Farmaci

4
PROGETTO MONDIALE BPCOObiettivi

• Sensibilizzare gli operatori sanitari, le
  istituzioni e la popolazione generale sulla
  BPCO
• Migliorare la diagnosi, il trattamento e la
  prevenzione
• Stimolare la ricerca

5
PROGETTO MONDIALE BPCOLivelli di evidenza
CATEGORIA FONTE
A Studi randomizzati controllati, elevato numero di studi
B Studi randomizzati controllati, scarso numero di studi
C Studi non randomizzati e studi osservazionali
D Giudizio di un gruppo di esperti
6
Sommario

1. Definizione e classificazione
2. Epidemiologia e costi
3. Fattori di rischio
4. Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
5. Diagnosi e Trattamento

7
Definizione

• La Broncopneumopatia cronica ostruttiva è una
  malattia prevenibile e trattabile associata a
  significativi effetti extrapolmonari che possono
  contribuire alla gravità della patologia nei
  singoli pazienti
• La sua componente polmonare è caratterizzata
  da una ostruzione persistente al flusso aereo
• Lostruzione al flusso è generalmente
  progressiva e associata ad una abnorme risposta
  infiammatoria del polmone allinalazione di
  fumo di sigaretta o di particelle nocive o gas

8
Storia naturale della malattia

• Tosse e catarro cronici possono precedere lo
  sviluppo di BPCO di molti anni
• Per converso, alcuni pazienti sviluppano una
  significativa ostruzione al flusso in assenza
  di sintomi respiratori cronici.

9
BPCO e Asma

• Asma e BPCO sono due patologie
  con caratteristiche specifiche che le
  differenziano
• Tuttavia ci può essere parziale sovrapposizione
  tra asma e BPCO

10
BPCO e Asma

• Cè evidenza che forme di asma persistente
  possono condurre a rimodellamento delle vie
  aeree e ad ostruzione bronchiale persistente
• Individui con asma esposti ad inalazione di
  sostanze nocive possono sviluppare una forma
  mista di infiammazione con associate
  caratteristiche tipiche della BPCO

11
La BPCO si associa frequentemente ad altre
malattie croniche, definite comorbidità
Comorbidità

• Le comorbidità possono essere classificate come
• 1) causali (malattie con fattori di rischio
  comuni, es. fumo, età)
• 2) complicanti (effetti sistemici della BPCO)
• 3) concorrenti (malattie croniche coesistenti
  senza relazione causale nota con la BPCO)

Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006 341
12
Principali comorbidità
Insufficienza cardiaca cronica Coronaropatia e
Infarto miocardico Vasculopatia periferica
Embolia polmonare Aritmie Neoplasia
polmonare Sindrome metabolica Diabete
mellito Osteoporosi Depressione
13
Effetti sistemici della BPCO

• Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6,
  IL-8,
• TNF-a cellule infiammatorie circolanti stress
  ossidativo sistemico)
• Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento
  del dispendio energetico e del catabolismo,
  alterata composizione del corpo)
• Alterazioni muscolo-scheletriche (perdita di
  massa muscolare alterazioni della struttura e
  funzione, ridotta tolleranza allo sforzo)
• Aspetti cardiovascolari (malattia
  aterosclerotica)
• Alterazioni del metabolismo osseo (osteopenia,
  osteoporosi)
• Alterazioni ematologiche (anemia normocitica,
  normocromica)

14
Relazione fra prognosi e comorbidità (BPCO -
Malattie cardiovascolari)

• Le comorbidità hanno un importante effetto sulla
  prognosi del paziente con BPCO.
• La coesistenza delle due malattie è condizione di
  peggioramento della prognosi.
• L'insufficienza respiratoria progressiva spiega
  solo un terzo circa della mortalità legata alla
  BPCO quindi fattori diversi dalla progressione
  della malattia polmonare devono avere un ruolo
  di rilievo.
• I decessi dei pazienti con BPCO avvengono
  prevalentemente a causa delle comorbidità
  piuttosto che per la BPCO.
• Nei pazienti affetti da BPCO il 40-50 dei casi
  di morte è imputabile a cause cardiovascolari.
• Circa 1/3 dei pazienti affetti da cardiopatie è
  affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio
  di morte.
• La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di
  mortalità per tutte le cause.

15
Comorbidità prospettive future

• Nel programmare la gestione del paziente è
  indispensabile tener conto di possibili
  condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei
  pazienti di età gt65 anni.
• Non è noto se lapplicazione contemporanea di
  linee guida rivolte a differenti patologie
  interferisca con il raggiungimento degli
  obiettivi terapeutici di ciascuna condizione.
• In futuro la formulazione e limplementazione di
  specifiche linee guida dovrà avvalersi di un
  contributo multidisciplinare comprendente in
  particolare il medico di medicina generale.

16
Classificazione spirometrica() di gravità
STADIO CARATTERISTICHE
I LIEVE VEMS/CVF lt 0.7 VEMS 80 del teorico
II MODERATA III GRAVE VEMS/CVFlt 0.7 50 VEMS lt 80 VEMS/CVF lt 0.7 30 VEMS lt 50
IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF lt 0.7 VEMS lt 30 del teorico o VEMS lt 50 del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 lt 60 mmHg)
() Basata sulla spirometria post-broncodilatatore
17
At Risk for COPD

• La stadiazione include 4 stadi di gravità in
  base ai dati spirometrici.
• La 5 categoria Stadio 0 A rischio-
  presentenelle linee guida 2001 non è più inclusa
  nella stadiazionedella BPCO data lincompleta
  evidenza che i pazienti definiti a rischio
  (tosse ed espettorazione cronica, spirometria
  normale) necessariamente progrediscono allo
  Stadio I BPCO lieve.
• La presenza di tosse ed espettorato è comunque
  patologica e deve indurre alla ricerca di una
  causa sottostante.

18
Fattori determinanti la gravità nella BPCO

• Gravità dei sintomi
• Gravità della riduzione del flusso aereo
  espiratorio
• Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
• Presenza di complicanze della malattia
• Presenza di insufficienza respiratoria
• Comorbidità
• Stato di salute generale
• Numero di farmaci richiesti per controllare la
  malattia

19
Sommario

• Definizione e classificazione
• Epidemiologia e costi
• Fattori di rischio
• Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
• Diagnosi e Trattamento

20
Prevalenza nel mondo

• Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei
  Paesi industrializzati rispetto a quelliin via
  di sviluppo.
• È in continuo aumento nei Paesi industrializzati.
• Interessa entrambi i sessi ed è in aumento
  soprattutto nel sesso femminile.
• Aumenta con letà.

21
Prevalenza

• Il 4-6 degli adulti europei soffre di BPCO
  clinicamente rilevante.
• La pooled prevalenza di BPCO, sulla base
  dei valori spirometrici è del 8.9.
• La prevalenza dei sintomi aumenta con letà
  ed interessa più del 50 di maschi fumatori di
  età superiore ai 60 anni.

22
Prevalenza

• La BPCO è un problema non trascurabile fin
  dalletà giovanile.
• Studi epidemiologici hanno evidenziato che,
  nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10 presenta
  tosse ed espettorato senza segni di ostruzione
  bronchiale ed il 3.6 sintomi di ostruzione
  bronchiale (Stadi I - III).

de Marco at al Thorax 2004 59120-125
23
Studio di prevalenza della BPCOin America Latina
La prevalenzadi un rapporto VEMS/CVF
post-broncodilatatore lt 0.70 aumenta
bruscamente allaumentare delletà in 5 città
dellAmerica Latina
Menezes AM et al. Lancet 2005
24
Prevalenza in Italia

• È in aumento rispetto ai dati degli anni 80.
• È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi
  formulate attraverso questionari standardizzati
  negli studi epidemiologici.

Viegi et al Int J Tuberc Lung Dis 1999
25
Bronchite cronica ostruttiva,con riacutizzazione
icd9cm 491.21

• Ricoveri in Regime Ordinario
• (FONTE SDO MINISTERO DELLA SALUTE)
• 
  sul totale dei ricoveri
• 2000 48.685 0.49
• 2001 77.264 0.78
• 2002 88.083 0.91
• 2003 94.829 1.03

Dati che, pur sottostimati a causa dei limiti
di codifica,evidenziano un trend in netto
aumento dei ricoveri
26
Visite ambulatoriali per bronchite(cronica o non
specificata) in U.S.A.
14
12
10
8
Numero (milioni)
6
4
2
0
1980
1985
1990
1995
1998
Anno
27
Morbidità

• La morbidità è prevista in notevole aumento
  nel mondo con uno spostamento dal 12 al 6
  posto.
• In termini di ricoveri ospedalieri in Italia
  i casi di BPCO risultano al 7 posto (fonte
  ISTAT 2003).

28
DALY (Disability-Adjusted Life Year)

• Nel 1990 la BPCO era la 12 causa di DALYs
• persi al mondo, responsabile per il 2.1 del
  totale.
• Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO
  occuperà
• il 5 posto, preceduta soltanto da cardiopatia
  ischemica,
• depressione grave, incidenti stradali e
  vasculopatie
• cerebrali.
• Questo sostanziale aumento nellimpatto globale
• della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni
  riflette,
• in gran parte, laumentato uso di tabacco in
  molti Paesi
• e le variazioni nelletà delle popolazioni nei
  Paesi
• in via di sviluppo.

29
Mortalità

• La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati
  Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie
  cerebrovascolari) e la 5a nel mondo.
• Nel 2000 lOMS ha stimato che ci siano
  state 2.8 milioni di morti per BPCO.

30
Mortalità in Italia

• Le malattie dell apparato respiratorio
• rappresentano la 3a causa di morte in Italia
• (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie)
• La BPCO è causa di circa il 50 delle morti
• per malattie dellapparato respiratorio.
• La mortalità interessa le fasce di età più
  avanzate.
• La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei
  maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento
  anche tra le femmine.

31
Variazione percentuale della mortalità aggiustata
per letà in U.S.A.
Proporzione della frequenza del 1965
32
Impatto economico e sociale della BPCO

• Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite
  mediche
• per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16
  milioni.
• Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono
  stati
• 500.000 con una spesa sanitaria di circa 15
  miliardi di dollari.
• Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono
  stati di 18 miliardi di ed i costi indiretti
  di 14.1 miliardi di .

33
Impatto economico e sociale della BPCO

• La dimensione globale della BPCO crescerà
  enormemente oltre ogni logica previsione quando
  si manifesteranno le conseguenze
  dellabitudine al fumo di tabacco nei
  Paesi in via di sviluppo.
• I costi sono elevati ed aumenteranno
  proporzionalmente allinvecchiamento della
  popolazione, allincremento della prevalenza
  della BPCO ed al costo degli interventi medici
  e di salute pubblica già esistenti.

34
Sommario

• Definizione e classificazione
• Epidemiologia e costi
• Fattori di rischio
• Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
• Diagnosi e Trattamento

35
Fattori di rischioMessaggi principali

• I fattori di rischio per la BPCO comprendono i
  fattori individuali e lesposizione ad agenti
  ambientali. La malattia di solito deriva
  dallinterazione fra questi due diversi tipi di
  fattori.
• Il fattore individuale che è meglio documentato è
  il deficit ereditario severo di alfa-1
  antitripsina. Altre condizioni genetiche
  potenzialmente candidate nella patogenesi della
  BPCO sono state identificate (tra queste, il
  deficit intermedio di alfa-1 antitripsina).
• I principali fattori ambientali sono
  rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e
  passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori,
  irritanti, fumi) in ambiente professionale,
  dallinquinamento degli ambienti interni ed
  esterni.

36
Fattori di rischio

• AMBIENTALI
  INDIVIDUALI
• Fumo di sigaretta
  Deficienza alfa1-antitripsina
• Fumo attivo
  Altri fattori genetici
• Fumo passivo
• Fumo materno
  Stress ossidativo
• Inquinamento outdoor, indoor Età
• Esposizione professionale
  Comorbidità
• (polveri organiche/inorganiche) Sesso Femminile
  ?
• Stato socioeconomico/povertà Basso peso
  alla nascita,accrescimento polm.
• Nutrizione
  
• Infezioni
• 
  

37
Fumo di sigaretta

• Il fumo di sigaretta è la principale causa della
  BPCO
• In Italia 12.2 milioni di persone fumano
  (28.6 dei maschi e 20.3 delle femmine)
• Negli USA 47 milioni di persone fumano
• LOMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di
  fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6
  miliardi nel 2025. Nei Paesi a
  basso-medio tenore di vita la percentuale di
  fumatori sta crescendo in modo allarmante

38
Gli italiani secondo labitudine del fumo (stima
su dati Doxa 2006)
Totale Maschi
Femmine FUMATORI 12,2 milioni
circa ? 6,9 milioni circa ?
5,3 milioni circa (24,3)
(28,6) (20,3) ? EX-FUMATORI
9 milioni circa ? 5,8 milioni circa
3,3 milioni circa (18,1)
(24) (11,2) ? NON
FUMATORI 29 milioni circa ?
11,4 milioni circa 17,5 milioni circa
(57,6) (47,4) ?
(67,1) ?
OSSFAD, Istituto Superiore di Sanità Indagine
DOXA 2006
39
Fumo di sigaretta

• Circa il 30 dei fumatori (gt 10 pack-year)
  oltre i 40 anni presenta una limitazione al
  flusso aereo.
• Circa il 40-50 dei fumatori sviluppa BPCO.

Fletcher C, Peto R. BMJ 1977 1
1645 Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005 2331 Lokke
A, et al. Thorax 2006 61935 Shahab L, et al.
Thorax 2006 611043 Pelkonen M, et al. Chest
2006 1301129 Rennard SI, et al. Lancet 2006
3671216
40
Esposizioni professionali

• Il 15-19 delle BPCO che insorgono nei fumatori
  può essere riconducibile ad esposizioni
  professionali, questa percentuale sale al 30
  nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.

41
Fumo passivo

• Anche lesposizione al fumo passivo
• può contribuire allinsorgenza di sintomi
• respiratori e della malattia, aumentando il
  carico globale di particelle e gas inalati.

de Marco at al Thorax 2004 59120-125
42
Inquinamento outdoor

• Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è
  associato a circa il 4 di aumento del rischio
  di mortalità per qualsiasi causa, il 6 per
  cause cardiopolmonari, l8 per cancro al
  polmone

Pope CA 3 rd, Burnett RT, Thum MJ, Calle EE, et
all. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and
tong term exposure to fine particulate air
pollution. JAMA 20022871132-41
43
Inquinamento indoor

• Nei Paesi a basso livello di sviluppo
  economico, lutilizzo di combustibili biologici
  in ambienti con scarsa ventilazione è un
  fattore causale di BPCO

Warwick H, et al. ITDG Publishing, 2004 103
http//www.idgpublishing.org.uk Ezzati M.
Lancet 2005 336 104 Oroczo-Levi M, et al. Eur
Respir J 2006 27 542
44
Basso livello di stato socioeconomico

• E dimostrata una relazione significativa tra
  basso livello di istruzione ed aumento della
  mortalità per BPCO, indipendentemente
  dallabitudine al fumo

Prescott E, Godtfredsen N, VestboJ, Osler M.
Social position and mortality from respiratory
diseases in males and females. Eur Respir j
200321821-6
45
Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni
successivi alletà del soggetto, in funzione dei
fattori di rischio (ISS, 2004)
46
Sommario

• Definizione e classificazione
• Epidemiologia e costi
• Fattori di rischio
• Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
• Diagnosi e Trattamento

47
Patogenesi
AGENTI NOCIVI(fumo di sigaretta, inquinanti,
agenti professionali)
Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri
fattori
BPCO
48
Patogenesi
Particelle e gas nocivi
Fattori legati allospite
Infiammazione polmonare
Anti-proteasi
Anti-ossidanti
Stress ossidativo
Proteasi
Meccanismi di riparazione
BPCO
49
Patogenesi
INFIAMMAZIONE
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO
50
Patogenesi
ASMA Allergeni
BPCO Fumo di sigaretta
Infiammazione bronchiale Linfociti T
CD4 Eosinofili
Infiammazione bronchiale Linfociti T
CD8 Macrofagi, neutrofili
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO
REVERSIBILE
IRREVERSIBILE
51
Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO

• Irreversibili
• fibrosi della parete bronchiolare
• riduzione del ritorno elastico
• distruzione del supporto alveolare

52
Cause di riduzione del flussoaereo nella BPCO

• Reversibili
• accumulo di cellule infiammatorie, muco ed
  essudato nei bronchioli
• contrazione della muscolatura liscia
  bronchiolare
• iperinsufflazione dinamica durante lesercizio
  fisico

53
Sommario

• Definizione e classificazione
• Epidemiologia e costi
• Fattori di rischio
• Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia
• Diagnosi e Trattamento

54
Trattamento della BPCOObiettivi

• Prevenire la progressione della malattia
• Migliorare i sintomi
• Migliorare la tolleranza allo sforzo
• Migliorare lo stato di salute
• Prevenire e curare le riacutizzazioni
• Prevenire e trattare le complicanze
• Ridurre la mortalità
• Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

55
Le 4 fasi del trattamento della BPCO

• Valutazione e monitoraggio
• Riduzione dei fattori di rischio
• Trattamento della BPCO stabile
• educazionale
• farmacologico
• non farmacologico
• Trattamento delle riacutizzazioni e della
  insufficienza respiratoria

56
Valutazione e monitoraggioDiagnosi

• La diagnosi di BPCO si basa sullanamnesi
• di presenza di fattori di rischio e sulla
• documentazione di una persistente riduzione
  del flusso aereo, in presenza o meno di
  sintomi, dopo aver escluso altre cause di
  bronco-ostruzione cronica.

57
Valutazione e monitoraggioSpirometria

• La spirometria rappresenta il test strumentale
  meglio standardizzato, più riproducibile ed
  oggettivo esso rappresenta il gold standard per
  la diagnosi e linquadramento della BPCO.
• Gli operatori sanitari che trattano pazienti
  con BPCO dovrebbero avere la possibilità di
  eseguire una spirometria senza difficoltà.

58
Valutazione e monitoraggioSpirometria -
Indicazioni

• I soggetti con
• presenza di fattori di rischio (congeniti e
  acquisiti)
• e/o dispnea cronica
• e/o progressiva intolleranza allesercizio
• e/o con tosse cronica ed espettorato,
• dovrebbero essere testati per valutare la
  presenza di riduzione del flusso aereo.

59
Diagnosi di BPCO
SPIROMETRIA
60
Valutazione e monitoraggioSpirometria

• Si raccomanda un maggior impiego della
  spirometria nella popolazione generale come
  valutazione dell individuo a rischio, promuoven
  done lesecuzione a tutti i livelli di
  intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.)
  purchè vengano rispettati e verificati i criteri
  di esecuzione ed interpretazione del test.

61
Potrebbe trattarsi di BPCO?

• Sai cosè la BPCO? È la Broncopneumopatia
  Cronica Ostruttiva, una patologia
  bronco-polmonare molto frequente, anche se
  molti pazienti ne sono affetti senza saperlo.
• Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da
  BPCO.
• 1. Hai tosse e catarro frequentemente?
  SI NO
• 2. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi
  coetanei? SI NO
• 3. Hai limitato lattività fisica per questo?
  SI NO
• 4. Hai più di 40 anni? SI NO
• 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO
• Se hai risposto sì a tre o più domande
  potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo
  medico se ritiene necessario che tu faccia una
  spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è
  fondamentale nel prevenire un aggravamento di
  questa malattia.

62
Misura della riduzione del flusso aereo
espiratorio (Spirometria)

• Una riduzione del flusso aereo non completamente
  reversibile è confermata dalla spirometria
  quando il rapporto VEMS/CVF
  post-broncodilatatore è inferiore a 0.7.
• Il VEMS ( teorico) è il parametro di
  riferimento per la classificazione di gravità.

Nota limpiego della CVF può indurre una
sottostima dellostruzione luso del rapporto
VEMS/CV (lenta) aumenta la sensibilità
diagnostica.
63
Spirometria normale e BPCO
Litri
0
VEMS CVF VEMS/CVF
Normale 4.150 5.200 80
BPCO 2.350 3.900 60
1
2
3
BPCO di grado II, moderato
4
CVF
NORMALE
CVF
5
1
2
3
4
5
6
secondi
64
Misura della riduzione del flusso aereo
espiratorio (Spirometria)

• Nei soggetti di età gt 70 anni i criteri
  spirometrici
• VEMS/CVF lt0.7 e VEMSgt80 del valore teorico
• possono sovrastimare il numero di casi di
  BPCO
• Stadio I.
• In questo caso è preferibile usare il limite
  inferiore
• di normalità del VEMS/CVF calcolato dalle
• equazioni dei valori teorici.

65
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini

• Test del cammino (6 minuti) distanza percorsa
  camminando alla massima velocità per 6 minuti
• Body Mass Index (BMI) peso (Kg) diviso Altezza
  al quadrato (m2)
• Grado di dispnea cronica (Scala del Medical
  Research Council)
• 1 dispnea per esercizio intenso
• 2 dispnea camminando a passo svelto in pianura o
  camminando su una leggera salita
• 3 impossibilità di mantenere il passo dei
  coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea
  camminando al proprio passo in pianura
• 4 necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100
  metri o dopo pochi minuti in pianura
• 5 impossibilità ad uscire di casa a causa della
  dispnea
• Assieme al VEMS ( teorico) permettono di
  calcolare
• il BODE index che è fattore prognostico di
  mortalità

66
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini -
BODE index
Variabili Punteggio nel BODE
index(1) 0 1 2
3 -----------------------------------
--------------------------------------------------
--------- VEMS ( teorico) gt65 50-64
36-49 lt35 Distanza percorsa in 6 min
(m) lt350 250-349 150-249 lt149 Grado di
dispnea (MMRC)(2) 0-1 2
3 4 Body-mass index gt21
lt21 ----------------------------------------------
------------------------------------------------ (
1) Celli et al. New Engl J Med 20053501005-12 (2
) Modified Medical Research Council
67
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini

• Funzionalità respiratoria
• Curve flusso-volume per valutare la riduzione
  del flusso aereo massimale a riposo.
• Test del transfer del CO per valutare il danno
  parenchimale e lalterata distribuzione
  della ventilazione alveolare.
• Misura dei Volumi Capacità Vitale Inspiratoria,
  Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità
  Polmonare Totale. Per una valutazione più
  accurata e per risolvere incertezze
  diagnostiche.
• Test di reversibilità con broncodilatatori per
  ottenere il miglior valore individuale degli
  indici spirometrici e nel sospetto di asma
  bronchiale

68
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini

• Pulsossimetria (SaO2) per diagnosticare la
  desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e
  nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è
  indicata lemogasanalisi arteriosa.
• Emogasanalisi arteriosa per diagnosticare
  linsufficienza respiratoria e/o lipercapnia.
• Test da sforzo al cicloergometro per valutazione
  disabilità in previsione di una riabilitazione
  respiratoria
• Test di valutazione della forza dei muscoli
  respiratori Pi,max, Pressione
  transdiaframmatica etc.
• Polisonnografia (pz con sintomi suggestivi,
  ipossiemia o insufficienza cardiaca ds non
  motivati dalla gravità della BPCO).

69
Valutazione e monitoraggioUlteriori indagini

• Esame emocromo per valutare la presenza di
  poliglobulia
• ECG ed ecocardiografia nei pazienti con
  insufficienza respiratoria per valutazione di
  ipertensione sistolica polmonare e cuore
  polmonare cronico

70

Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini

• La radiografia del torace è raramente
  diagnostica nella BPCO lieve o moderata può
  essere utile nella diagnosi di patologie
  concomitanti
• Le alterazioni radiologiche più comunemente
  associate alla BPCO sono segni di
  iperinsufflazione (come appiattimento del
  diaframma ed aumento dello spazio
  retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni,
  rarefazione e/o redistribuzione del disegno
  vascolare, bolle enfisematose, marcato
  ispessimento delle pareti bronchiali.
  Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a
  contenuto aereo oppure contenenti fluido o
  livelli idro-aerei, possono essere individuate
  sul radiogramma. Possono essere visibili i
  segni di ipertensione arteriosa polmonare con
  cuore polmonare cronico
• La radiografia del torace è utile nella
  valutazione delle gravi riacutizzazioni della
  BPCO (esempio scompenso cardiaco, polmoniti
  infettive, pneumotorace

71
Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini-
Indicazioni alla TC

• La tomografia computerizzata (TC) del torace non
  è consigliata quale indagine di routine della
  BPCO
• La TC trova diverse utili applicazioni in casi
  selezionati
• pianificazione di un intervento chirurgico
• sospetta associazione di BPCO e di patologia
  infiltrativa diffusa interstiziale
• deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non
  spiegabili sulla base del quadro clinico e del
  radiogramma
• deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e
  follow-up)

72
Diagnosi di BPCODiagnostica per immagini-
Indicazioni alla TC

1. diagnosi differenziale tra le varie patologie
   (enfisema versus bronchiolite, per esempio)
2. valutazione di riacutizzazioni severe, specie per
   escludere embolia polmonare (TC spirale con
   contrasto) e diagnosi di patologia concomitante
3. la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la
   diagnosi preclinica dellenfisema aiuta ad
   evidenziare il contributo relativo
   dellostruzione delle vie aeree e della
   distruzione enfisematosa alla limitazione del
   flusso aereo, caratteristica della BPCO consente
   di valutare tipo prevalente di enfisema, sede,
   gravità o estensione (score visivo o TC
   quantitativa), di valutare la prognosi (insieme
   con altri indici clinico-funzionali) e di
   eseguire un follow-up non invasivo
   
   

73
Valutazione e monitoraggioDosaggio
alfa-1-antitripsina

• Il test diagnostico per il deficit di alfa-1
  antitripsina è indicato
• nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza
  altri evidenti fattori di rischio e/o ad
  insorgenza precoce
• (lt45 anni di età)
• in fratelli/sorelle di soggetti con deficit
  di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A)

ATS/ERS Statement AJRCCM 2003168 818- 900
74
Le 4 fasi del trattamento della BPCO

• Valutazione e monitoraggio
• Riduzione dei fattori di rischio
• Trattamento della BPCO stabile
• educazionale
• farmacologico
• non farmacologico
• Trattamento delle riacutizzazioni e della
  insufficienza respiratoria

75
Trattamento della BPCOIn base alla gravità

• Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe
• essere caratterizzato da un progressivo
• incremento della terapia in relazione alla
  gravità della malattia.

76
Terapia della BPCO in base allo stadio
IV Molto Grave
III Grave
II Moderato
I Lieve
VEMS/CVF lt 0.7 VEMS lt 30 del predetto o VEMS lt 50 del predetto più insufficienza respiratoria cronica
VEMS/CVF lt 0.7 30 lt VEMS lt 50 del predetto
VEMS/CVF lt 0.7 50 lt VEMS lt 80 del predetto
VEMS/CVF lt 0.7 VEMS gt 80 del predetto
Aggiungere un trattamento regolare con uno o più
(quando necessario) broncodilatatori a lunga
durata dazione Aggiungere riabilitazione
Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori in caso
di ripetute riacutizzazioni
Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in
caso di insufficienza respiratoria Prendere in
cosiderazione la terapia chirurgica
77
Stadio ILieve
Caratteristiche
Trattamento raccomandato
VEMS/CVF lt 0.7 VEMS 80 Con o senza sintomi
cronici

• Broncodilatatori a breve durata dazione solo
  al bisogno

78
Stadio IIModerata
Caratteristiche
Trattamento raccomandato
VEMS/CVF lt 0.7 VEMS 50 lt 80 Con o senza
sintomi cronici

• Broncodilatatori a breve durata dazione al
  bisogno
• Trattamento regolare con uno o più
  broncodilatatori a lunga durata dazione (A)
• Riabilitazione per un numero minimo efficace
  di sessioni (B)

79
Stadio IIIGrave
Caratteristiche
Trattamento raccomandato
VEMS/CVF lt 0.7 VEMS 30 lt 50 Con o senza
sintomi cronici

• Broncodilatatori a breve durata dazione al
  bisogno
• Trattamento regolare con uno o
  più broncodilatatori a lunga durata dazione (A)
• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con
  ripetute riacutizzazioni (gt 3 negli ultimi 3
  anni) (A)
• Riabilitazione per un numero minimo efficace di
  sessioni (B)

80
Stadio IVMolto Grave
Caratteristiche
Trattamento raccomandato
VEMS/CVF lt 0.7 VEMS lt 30 o VEMS lt 50 con
insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco
destro

• Trattamento regolare con uno o più
  broncodilatatori a lunga durata dazione (A)
• Corticosteroidi inalatori (in pazienti con
  ripetute riacutizzazioni (gt 3 negli ultimi 3
  anni) (A)
• Riabilitazione per un numero minimo efficace di
  sessioni (B)
• Trattamento complicanze
• OLT (in presenza di insufficienza
  respiratoria)
• Considerare NPPV (in grave ipercapnia)
• Considerare un trattamento chirurgico

81
Le 4 fasi del trattamento della BPCO

• Valutazione e monitoraggio
• Riduzione dei fattori di rischio
• Trattamento della BPCO stabile
• educazionale
• farmacologico
• non farmacologico
• Trattamento delle riacutizzazioni e della
  insufficienza respiratoria

82
Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di
rischio

• Importanti obiettivi per prevenire linsorgenza
  
• e levoluzione della BPCO sono la riduzione
• dellesposizione complessiva al fumo di
  tabacco,
• alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito
  professionale,
• allinquinamento degli ambienti interni ed
  esterni. In particolare vanno incoraggiate le
  normative che vietino il fumo negli ambienti
  pubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata
  la popolazione sulla necessità di non fumare
  nelle abitazioni.
• La cessazione del fumo è considerato
  lintervento più
• efficace ed economicamente più vantaggioso,
  nella
• maggior parte delle persone, per ridurre il
  rischio di
• sviluppare la BPCO ed arrestarne la
  progressione (A).

83

Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di
rischio

• Un trattamento per la dipendenza dallabitudine
  tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto
  ad ogni fumatore (A).
• Alcuni tipi di intervento sono risultati i più
  efficaci (A) la terapia
• farmacologica ed il sostegno comportamentale
• Lefficacia del sostegno comportamentale aumenta
  in base allintensità dellintervento ma anche un
  counseling breve (3 minuti) eseguito dal medico o
  da altra figura sanitaria aumenta in modo
  significativo il numero di fumatori che smettono
  rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza
  alcun aiuto (5 - 10 - A).

84
Tassi di cessazione del fumoin funzione del
livello di intervento
25
20
15
Cessation Rate ()
10
5
0
0 lt3 3-10 gt10 - 2 2-lt4
4-8 gt8 lt1 2-3 4-7
gt7 Durata dellintervento Durata
dellintervento Durata dellintervento
(minuti)
(settimane)
(sessioni)
Rennard SI. Chest 2000 117 360S
85
Cessazione del fumo e mortalità per tuttele
cause secondo il Lung Health Study valutata a
14.5 anni di follow up

• Un programma di intervento intensivo e combinato
  (terapia sostitutiva nicotinica associata a
  sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la
  mortalità per tutte le cause in fumatori
  asintomatici con ostruzione bronchiale.

Anthonisen NR, Ann Intern Med 2005 142233
86
Declino della funzione polmonare sopragli 11
anni secondo il Lung Health Study
A
2.9 2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1 2
Cessazione definitiva del fumo
VEMS (Litri)
Soggetti che smettono di fumare in modo
intermittente
Fumatori correnti
0 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11
Anno
Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med.
2002 166 675
87
Strategie per aiutare il pazientea smettere di
fumare (le 5 A)

• Ask (chiedere)
• Registrare lo stato di fumatore / non fumatore
• Advise (informare)
• Danni a breve e a lungo termine del tabacco
• Benefici della cessazione
• Assess ( valutare)
• Valutare la motivazione a smettere
• Assist ( assistere)
• Aiutare nel tentativo di smettere
• Arrange ( organizzare)
• Pianificare il follow-up
• Prevenire le ricadute

Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per
loperatore sanitario, che può decidere di
fermarsi alle prime due A realizzando il minimal
advice, oppure, se le sue risorse personali e
organizzative lo consentono, può completare gli
interventi.
88

Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di
rischio

• Sono disponibili diverse terapie farmacologiche
  efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe
  essere somministrata in aggiunta ai consigli
  pratici se necessario ed in assenza di
  controindicazioni.
• Sono considerati di prima scelta i seguenti
• farmaci terapia sostitutiva nicotinica e
  bupropione
• a lento rilascio (livello di evidenza A).

89
Trattamenti vs controlli

• Terapie di primo livello Note Efficacia
  (Odds Ratio)
• Bupropione necessaria prescrizione 2.1
• Gomme alla nicotina automedicazione 1.7
• Cerotti alla nicotina automedicazione 1.8
• Inalatori di nicotina necessaria prescrizione
  (autom. in Italia) 2.1
• Compresse alla nicotina automedicazione 2.0
• Spray alla nicotina necessaria prescrizione (non
  disp. in Italia) 2.3
• Consigli del medico, breve differenza assoluta
  nel tasso di cess. 2.5 1.7
• counseling individuale lt10 più contatto
  telefonico 1.6
• Programmi di gruppo 2
• Counseling telefonico attivo 1.4
• Terapie di secondo livello
• Clonidina (catapresan) necessaria prescrizione
  1.9
• Nortriptilina necessaria prescrizione 2.8
• Altre terapie
• Materiale di auto-aiuto solo individualizzato 1
  .4
• Inibitori del fumo Fumo rapido. Non
  conclusivo 2
• Naltrexone (nalorex) Antagonisti oppioidi No
  evidenze
• Ipnoterapia No evidenze

www.cochrane.org
90
Terapia sostitutiva con nicotina

• TIPO DISP. DOS. N. PEZZI
• GOMMA automed. 2-4 (menta) mg 30/150
• CEROTTO automed. 5 (7) mg 7
• 10 (14) mg 7
• 15 (21) mg 7
• INALATORE automed. 10 mg 42
• CPR (subl/menta) automed. 2 mg 30/36/105

91
Trattamento della BPCORiduzione dei fattori di
rischio

• Fra i nuovi farmaci, la vareniclina
  potrebbeavere un effetto terapeutico aggiuntivo
  rispetto alle terapie farmacologiche
  attualmente disponibili nel promuovere la
  cessazione della abitudine al fumo.

92
Livelli di intervento
DISASSUEFAZIONE
PRIMO LIVELLO
SECONDO LIVELLO
AMBULATORI SPECIALISTICI
OPERATORI SANITARI
MEDICO MED. GEN. (INTERVENTO MINIMO)
OSPEDALI E SERVIZI SANITARI SENZA FUMO
93
Le 4 fasi del trattamento della BPCO

• Valutazione e monitoraggio
• Riduzione dei fattori di rischio
• Trattamento della BPCO stabile
• educazionale
• farmacologico
• non farmacologico
• Trattamento delle riacutizzazioni e della
  insufficienza respiratoria

94
Trattamento della bpco stabile EDUCAZIONALE

• Leducazione sanitaria del paziente affetto da
  BPCO può migliorare la sua capacità di gestire
  la malattia. È inoltre utile per raggiungere
  altri obiettivi, quale la cessazione
  dallabitudine tabagica (A).

95
A chi va rivolto lintervento di educazione

• Operatori sanitari
• Istituzioni ed amministratori
• Popolazione generale
• Pazienti e familiari

96
Evidenze sulla educazione del paziente

• Il ruolo specifico delleducazione nella
  BPCO è stato poco studiato.
• Leducazione da sola non migliora i dati
  funzionali.
• La cessazione dal fumo è efficace (A).
• Leducazione migliora la risposta alle
  riacutizzazioni.

97
Contenuti del programma di educazione

• Caratteristiche della malattia
• Identificazione e controllo dei fattori di
  rischio e di aggravamento
• Obiettivi della terapia
• Monitoraggio della malattia
• Utilizzo dei farmaci
• Piano terapeutico scritto

98
Contenuti del programma di educazione

• Ossigenoterapia
• Ventiloterapia
• Gestione delle attività quotidiane
• Esplicitazione delle preferenze e delle
  aspettative
• Contratto educativo

99
Contratto educativo ad personam

• Identificazione dei problemi, delle richieste
  e delle aspettative.
• Definizione e condivisione degli obiettivi, che
  vanno
• adattati alle reali attitudini e capacità del
  paziente,
• quali risultano da una valutazione dello stato
• cognitivo e affettivo, del livello attuale di
  autonomia,
• della disponibilità di supporto familiare e/o
  formale
• e della situazione abitativa.
• Valutazione dei risultati secondo metodi
  standardizzati e ripetibili.

100
Metodi educativi
interventi individuali o di gruppo /- sussidi
visivi o audiovisivi /- materiale
scritto /- internet
101
Programmi di educazione del paziente
raccomandazioni

• Pur se dotati di una componente iniziale di
  gruppo, dovrebbero essere individualizzati e
  caratterizzati da un richiamo periodico del loro
  contenuto.
• In rapporto al variare delle necessità con la
  gravità della BPCO può servire lapporto di
  particolari competenze professionali, ad es. del
  terapista occupazionale se lautonomia personale
  è limitata.

102
Obiettivi del programma educativo
Acquisizione di conoscenze (es. Bristol COPD
Knowledge Questionnaire)
Procedurali
Riduzione fabbisogno di cure (es. prevenzione
ricovero, riduzione visite mediche) e
miglioramento autonomia funzionale (es. IADl,
6WT)
Di prodotto, oggettivi
Miglioramento stato di salute (es. questionario
di S. George)
Di prodotto, soggettivi
Aderenza a norme basate sullevidenza (es.
esecuzione della mineralometria ossea odella
vaccinazione antinfluenzale)
Di prodotto, indicatori indiretti
103
Approccio progressivo alla educazione nel
paziente con BPCO
Vita quotidiana
Tecniche terapeutiche
Educazione anti-fumo
Emergenza
STEP 4 Molto Grave




Obiettivo il miglior risultato possibile
STEP 3 Grave




STEP 2 Moderata




Obiettivo prevenzione e controllo della br. cr.
STEP 1 Lieve



-
Per ogni paziente Ad ogni visita


-
-
104
Le 4 fasi del trattamento della BPCO

• Valutazione e monitoraggio
• Riduzione dei fattori di rischio
• Trattamento della BPCO stabile
• educazionale
• farmacologico
• non farmacologico
• Trattamento delle riacutizzazioni e della
  insufficienza respiratoria

105
BPCO stabile

• Nessuno dei farmaci attualmente impiegati
  nel trattamento della BPCO si è
  dimostrato efficace nel modificare il
  progressivo peggioramento della funzione
  polmonare, caratteristico della malattia (A).
• La terapia farmacologica regolare è importante
  per migliorare i sintomi,
  migliorare la qualità della vita, aumentare la
  tolleranza allo sforzo e ridurre le
  riacutizzazioni (A) e può aumentarela
  sopravvivenza (B).

106
BPCO stabile

• Obiettivi del trattamento
• Migliorare le alterazioni funzionali
  (ostruzione, iperinflazione polmonare,
  lavoro respiratorio, scambi gassosi)
• Migliorare i sintomi
• Aumentare la tolleranza allo sforzo
• Ridurre il numero e la gravità delle
  riacutizzazioni
• Migliorare la qualità della vita
• Aumentare la sopravvivenza

107
BPCO stabile

• Categorie di terapie utilizzate
• Beta-2 agonisti e anticolinergici (A)
• Corticosteroidi inalatori (A)
• Vaccino antinfluenzale (A)
• Vaccino antipneumococcico (B)
• Teofillina (B)
• Immunomodulatori (B)
• Antiossidanti (B)
• Mucolitici (D)

108
BPCO stabileBroncodilatatori

• I broncodilatatori hanno un ruolo centrale
  nel trattamento della BPCO.
• La via di somministrazione raccomandata è quella
  inalatoria.
• I broncodilatatori a lunga durata dazione sono i
  farmaci più efficaci nel trattamento regolare
  (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo
  stato di salute.
• I beta2-agonisti e gli anticolinergici a lunga
  durata dazione sono i broncodilatatori di prima
  scelta (A).

109
BPCO stabileBroncodilatatori

• Laggiunta della teofillina, in considerazione
  dei possibili effetti collaterali e della
  necessità di monitoraggio dei livelli
  plasmatici, deve essere valutata nel singolo
  pazientein termini di rapporto
  rischio/beneficio.

110
BPCO stabileBroncodilatatori

• La somministrazione di broncodilatatori a lunga
  durata dazione (formoterolo, salmeterolo,
  tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve
  durata dazione (A) e può migliorare la
  compliance.
• Luso di più broncodilatatori a diverso
  meccanismo dazione migliora lefficacia
  del trattamento (A).

111
BPCO stabileBroncodilatatori

• Lefficacia dei broncodilatatori va valutata
  sia in termini di miglioramento
  funzionale (dellostruzione bronchiale e/o
  delliperinflazione polmonare) che di
  miglioramento dei sintomi, della tolleranza
  allo sforzo e della qualità della vita (A).
• La mancata risposta spirometrica, in presenza
  di miglioramento soggettivo
  (sintomi), non è motivo di interruzione del
  trattamento.

112
BPCO stabileCorticosteroidi sistemici

• Il trattamento cronico con corticosteroidi
  sistemici ha un rapporto rischio-beneficio
  sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei
  pazienti con BPCO in fase di stabilità.
• La risposta ad un breve trattamento con
  corticosteroidi orali non consente di predire
  la risposta ai corticosteroidi
  inalatori (A).

113
BPCO stabileCorticosteroidi Inalatori

• Il trattamento regolare con corticosteroidi
  inalatori è indicato nei pazienti
  con VEMS 50 del teorico (Stadio III grave e
  Stadio IV molto grave) con riacutizzazioni
  frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni)
  trattate con corticosteroidi sistemici e/o
  antibiotici (A).

114
BPCO stabilizzataCorticosteroidi Inalatori

• Il trattamento regolare con corticosteroidi
  inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio
  III) o molto grave (Stadio IV) determina un
  miglioramento dei sintomi, della funzione
  polmonare, della tolleranza allo sforzo e della
  qualità della vita, e una riduzione del numero
  e della gravità delle riacutizzazioni (A).
• L uso dei corticosteroidi inalatori va valutato
  in relazione ai rischi di effetti collaterali
  nei pazienti
• trattati cronicamente a dosi elevate.

115
BPCO stabileTerapia combinata con
Corticosteroidi Inalatori Beta-2- agonisti long
acting

• Nei pazienti in cui sono indicati sia i Beta-2-
  agonisti a lunga durata d'azione che i
  corticosteroidi inalatori, la somministrazione
  di questi farmaci in combinazione mostra una
  migliore efficacia rispetto ai singoli componenti
  su diversi parametri clinico-funzionali della
  BPCO (A).
• L'uso delle combinazioni precostituite
  (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più
  budesonide) può migliorare l'aderenza al
  trattamento (C).

116
BPCO stabileTerapia combinata con
Corticosteroidi Inalatori Beta-2- agonisti long
acting

• In un recente studio clinico prospettico
  randomizzato e controllato condotto su ampia
  casistica, lassociazione salmeterolo/fluticasone
  ha ridotto la mortalità del 17, riduzione ai
  limiti della significatività statistica.
• Nello stesso studio la combinazione è risultata
  superiore ai singoli componenti ed al placebo
  nel migliorare importanti parametri clinici
  (stato di salute, frequenza delle
  riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in
  pazienti in stadio moderato-grave con VEMS
  pre-broncodilatatore lt 60 e senza storia di
  frequenti riacutizzazioni. I risultati supportano
  luso di questa terapia in pazienti di gravità
  minore rispetto a quelli indicati dalle linee
  guida precedenti, e la raccomandazione,
  approvata dall'autorità regolatoria Europea
  (EMEA), è in attesa di approvazione da parte
  dell' autorità italiana (AIFA)
• Nello stesso studio è stato rilevato un aumento
  significativo di polmoniti nei pazienti che hanno
  assunto la terapia di combinazione, legato
  allimpiego degli steroidi.
• Un altro messaggio importante dello studio TORCH
  è che la monoterapia con corticosteroidi non va
  usata in pazienti con BPCO.

Calverley PMA et al, NEJM 2007 356775
117
Terapia inalatoria nella BPCO

• Nella BPCO in fase stabile non sono state
  dimostrate significative differenze nel
  migliorare la funzione respiratoria con luso
  di broncodilatatori erogati mediante diversi
  inalatori nebulizzatori, spray predosati (MDI),
  MDI con distanziatori, inalatori di polveri
  (DPI) (A), ma i nebulizzatori non sono
  consigliati per un trattamento prolungato perché
  sono costosi e richiedono unappropriata
  manutenzione.

118
Terapia inalatoria nella BPCO La scelta
dellinalatore

• La scelta dellinalatore più adatto dovrebbe
  tenere in considerazione
• Labilità del paziente nellusare correttamente
  linalatore prescritto.
• La preferenza espressa dal paziente
• Il tempo necessario per istruire il paziente
  allimpiego di quel particolare inalatore e per
  monitorarne il corretto impiego
• La possibilità di usare lo stesso tipo di
  inalatore per somministrare tutti i farmaci
  necessari al trattamento
• La comodità del paziente, della famiglia e
  dello staff medico in
  termini di tempo per somministrare il farmaco,
  necessità di effettuare la
  manutenzione, trasportabilità e pulizia
  dellinalatore.
• Il costo della terapia.

119
BPCO stabileAltri trattamenti

• La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50 la
  comparsa di patologie gravi e la mortalità (A).
• Le vaccinazioni antinfluenzale ed
  antipneumococcica per via parenterale dovrebbero
  essere offerte a tutti i pazienti con BPCO.
• Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di
  riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento
  regolare con steroidi inalatori (B).
• Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza
  di riacutizzazioni, tuttavia non vi è
  sufficiente evidenza per raccomandarne luso.
• Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi,
  stimolanti respiratori, etc.) levidenza di
  efficacia è scarsa.

120
Le 4 fasi del trattamento della BPCO

• Valutazione e monitoraggio
• Riduzione dei fattori di rischio
• Trattamento della BPCO stabilizzata
• educazionale
• farmacologico
• non farmacologico
• Trattamento delle riacutizzazioni e della
  insufficienza respiratoria

121
BPCO stabileTerapie non farmacologiche

• Riabilitazione
• Ossigenoterapia lungo termine
• Ventilazione meccanica a lungo termine
• Terapia chirurgica

122
BPCO stabileTerapie non farmacologiche

• Riabilitazione
• Il trattamento riabilitativo strutturato è in
  grado di determinare
• miglioramento di capacità di esercizio fisico,
  dispnea e qualità della vita (A)
• indipendentemente dal livello di ostruzione
  delle vie aeree (B).
• Risultati positivi sono riscontrati in
  programmi in regime
• di degenza, di day-hospital e domiciliare (A).
  Lopzione
• migliore può dipendere da fattori legati al
  paziente.
• Leffetto positivo ottenuto in seguito a
  riabilitazione si osserva
• in funzione della durata e del numero di sedute
  e tende a mantenersi
• almeno entro 1 anno dal termine del programma
  (B).
• Ogni ulteriore beneficio in seguito a
  ripetizione annuale
• di riabilitazione si traduce in un possibile
  vantaggio in termini
• di ricoveri e riacutizzazioni (B).

123
BPCO stabileTerapie non farmacologiche

• Riabilitazione
• Quando indicato il trial di allenamento agli
  arti superiori può produrre un miglioramento
  funzionale selettivo (B).
• Leffetto positivo dellallenamento dei muscoli
  respiratori appare limitato a pazienti con forza
  inspiratoria più
• compromessa ma può essere prolungato nel
  tempo (B).
• Leducazione del paziente può avere effetti
  positivi sul management del paziente (B-C).

124
BPCO stabileTerapie non farmacologiche

• Riabilitazione
• Luso di ossigeno nei pazienti normossiemici a
  riposo e che desaturano durante lesercizio
  migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo,
  tuttavia non vi è evidenza che migliori gli
  effetti della riabilitazione (C).
• Lo stato nutrizionale espresso dal peso
  corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di
  influenza sulla sopravvivenza e su misure di
  outcome di trattamento (A).
• Limplementazione nutrizionale non appare una
  componente determinante per la sopravvivenza ed
  il miglioramento funzionale del paziente (C).

125
Programmi riabilitativi

• Un programma di riabilitazione deve prevedere
  un numero di sessioni minime efficaci (per
  quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B)
  maggiore è la durata del trattamento più questo
  risulterà efficace (B)

126
BPCO stabileTerapie non farmacologiche

• Terapia chirurgica
• La bullectomia può migliorare sintomi e
  funzione in casi altamente selezionati (C).
• La riduzione chirurgica di volume polmonare è
  controindicata in pazienti ad alto rischio
  (VEMS lt20 e/o DLCO lt20 del teorico) (B).
  Tuttavia, è una terapia che può aumentare la
  sopravvivenza in pazienti selezionati (con
  predominanza di enfisema ai lobi superiori
  associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B).
• La riduzione volumetrica di enfisema per via
  broncoscopica si propone come scelta
  alternativa (C).
• Il trapianto polmonare per enfisema può
  migliorare la qualità della vita e la
  funzionalità in casi selezionati (C), ma non
  migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).

127
BPCO stabileTerapie non farmacologiche

• Ossigenoterapia a lungo termine
• Lossigenoterapia a lungo termine ( 15
  ore/die) nei pazienti con
  insufficienza respiratoria cronica si è
  dimostrata efficace nellaumentare la
  sopravvivenza (A).
• Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile
  alle 24 ore/die (A).