Pathologie digestive du nourrisson de la naissance

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Pathologie digestive du nourrissonde la
naissance à 1 an

• Dr Isabelle ARMELIN 20/10/2005

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Z Dounia

• 1ère grossesse, MAP à 31 sa
• Née à 36 sa, PN 3 kg
• Allaitement maternel, rejets précoces
• Sevrage à 3 semaines, aggravation des rejets
• Motilium, Gaviscon, Gallia AR
• A 1 mois poids 3,370 kg
• Echo pas de SHP, mais MCT
• À 6 semaines 3,920 kg, rejets persistent, selles
  vertes et molles CAT?

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• Ne rien changer
• Surveiller le poids
• Pas de signes de RGO compliqué (pas daccès de
  pâleur, amorce pondérale, pas dhémorragie
  digestive ni de douleurs lors des bib.)
• Selles vertes caroube

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P Axel

• 2ème grossesse, né à 40 sa, PN 2,8 kg
• Sein exclusif, rejets précoces, dès la mater.
• Motilium, Gaviscon, rejets idem
• Poids 1 mois 3,8 kg ( 1 kg), à 2 mois 4,750 kg
  ( 950 g)
• Cs à 2 mois et demidiminutions des prises
  alimentaires, pleurs pdt les tétées
• Poids 4,850 kg ( 100 g en 10 j), pâleur modérée

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• Echo oesophagienne (demandée par MT) MCT,
  épaississement bas oesophage, RGO
• Mis sous IPP 1 mg/kg
• Cs de contrôle à j12 poids 5,4 kg, reprise des
  tétées, rejets majorés, mais confort global net,
  teint rosé
• Poursuite traitement 4 à 6 semaines

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Prise en charge actuelle du RGO du nourrisson

• Recommandations NASPGN 2001
• Reflux non compliqué prokinétiques (Motilium 30
  efficacité, réserves pour Prépulsid),
  Gaviscon, laits épaissis
• Suspicion doesophagite pour ou contre la
  fibroscopie avant tt antisécrétoire

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Le POUR

• La fibro permet létude MACRO et MICRO de la
  muqueuse oesophagienne
• Buts confirme Dg, évalue sévérité oesophagite,
  recherche MCT
• Élimine autres Dg (APLV infiltrat riche en
  éosinophiles )
• Si normale réévaluer situation (coliques)

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Le CONTRE

• Chez adulte conférence de consensusen présence
  de symptômes typiques, tt médical par IPP
• Probabilité de trouver des lésions autres quune
  oesophagite est faible c/o nourrisson
• Attitude thérap. rarement modifiée par données
  endoscopiques
• Inconfort indéniable ( sédation)
• Risques bactériémie, transmission agent
  infectieux..
• Délai de réalisation (situation svt vécue par
  parents comme une urgence)

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En PRATIQUE

• Pas de consensus, tant en France quà létranger
• Traitement par Prépulsid quasi impossible
• AMM pour 2 produits Cimétidine et Oméprazole
• Effets secondaires ds les deux cas, plus
  fréquents pr Tagamet, et efficacité moindre,
  échappement
• IPP 1 mg/kg en 1 prise
• Attention aux prescriptions abusives (explosion
  des effets secondaires, comme pr Prépulsid)
• Evaluation stricte de effet bénéfique, sinon
  FIBRO ou autre Dg

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Indications de la Ph-métrie des 24 h, avant 1 an

• Rares en pratique
• À réserver aux situations atypiques, par exemple
  toux permanente du nourrisson, avec dépendance de
  la kinésithérapie respiratoire
• En cas dindex de reflux acide élevé, on peut
  proposer un tt par IPP
• Utilité en cas de malaise sévère du nourrisson

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H Yosra

• - 1ère grossesse, née à terme, PN 4 kg
• allaitement maternel 3 mois, puis sevrée
• à partir de 4 mois, encombrement respiratoire
  quasi continu, multiples séances de
  kinésithérapie respiratoire
• régurgitations malgré tt classique du RGO
• test sueur normal, bilan allergo négatif
• Ph-métrie à 9 mois

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(No Transcript)
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Mcalisto

• 2ème grossesse, PN 3,6 kg, allaitement artificiel
• à 6 semaines  hospit. pr bronchiolite(VRS
  négatif)
• à 10 semaines  nouvelle hospit. pr bronchiolite
  (VRS )
• dans les suites, dépendance de la kiné , tt
  ventoline , bécotide, TOGD reflux, mis ss
  Motilium/Gaviscon/lait AR (rejets fréquents)
• 3ème bronchiolite à 3 mois, bilan pulmonaire
  normal
• Ph-métrie à 4 mois et demi

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(No Transcript)
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STRIDOR et RGO

• O Emmanuel 4ème enfant, PN 2,660 kg à 38 sa,
  sein et Préguigoz, puis Nutrilon AR car rejets,
  Motilium et Gaviscon
• Stridor noté à la naissance
• Cs à 3 mois poids 5,2 kg, stridor persistant,
  bébé souriant, pas de dyspnée
• RP normale, TOGD MCT avec gros reflux, pas
  dempreinte oesophagienne
• Cs ORL pr endoscopie laryngée

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STRIDOR

• Stridor laryngé congénital essentiel ou
  LARYNGOMALACIE
• Se manifeste dès les premiers jours de vie, bruit
  inspiratoire anormal, qui augmente avec les
  pleurs et lagitation, diminue lors du sommeil
• Le plus souvent, disparition des symptômes après
  18 mois, mais 10 formes sévères

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Evaluer sa TOLERANCE

• Respiratoire pâleur, agitation, cyanose, dyspnée
• Alimentation et croissance durée du biberon,
  fausses-routes, stagnation pondérale
• Recherche de facteurs aggravants RGO

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Diagnostic fibroscopie naso-pharyngo-laryngée

• Couplée pour certaines équipes (Paris)à
  fibroscopie oesophagienne
• Pour ces équipes, le traitement comporte une
  prise en charge du RGO par IPP à 2 mg/kg

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G Fanny

• 3ème grossesse, à terme, PN 2,730 kg
• Sein exclusif, pas de compléments à la maternité
• A 3 mois premier bib (gallia) 90 ml, ras
• Le lendemain, 10 ml éruption péri-buccale
• J3, 10 ml éruption de la face et pâleur par
  tél, le 15 conseille larrêt du lait
• Un mois plus tard, conseils pharmacie, bib lait
  HA proposé, mais refusé CAT?

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Fanny suite

• Forte suspicion dAPLV
• Rasts deux mois plus tard négatifs
• Poursuite allaitement maternel
• Si nécessité de sevrage, utiliser un hydrolysat
  de protéines. Diversification sans lait
• Prévoir avant réintroduction des PLV, un TPO en
  milieu hospitalier, après 1 an

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M Kelly

• 2ème grossesse, à terme, PN 3,240 kg
• Allaitement artificiel (Milumel), tétées lentes
  et difficiles demblée
• 1 mois 3,6 kg, qqes rejets lait  confort ,
  Motilium
• Hospit à 1 mois pas dexamen, début de tt par
  Mopral

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• Vue à j10 après le début du tt anti-acide poids
  3,6 kg, discret BA, pas d amélioration des
  prises de bib, et rejets
• Suspicion dAPLV
• Hydrolysat de protéines
• Effet très favorable plus de rejets, 150 g en
  5 jours

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ALLERGIE AUX PROTEINES DU LAIT DE VACHE

• Identification des allergènes relativement
  simple chez le nourrisson lait de vache , lait
  de soja
• Penser à la possibilité dAPLV chez enfant au
  sein (épitopes allergisants retouvés ds le LM)
• 2 types de réactions IgE médiées ou non

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Les réactions IgE médiées

• Réactions rapides, faible quantité dallergène
  suffit
• SC urticaire, vomisssements , pâleur, malaise
• Dg PRICK tests ou Dosage IgE spécifiques (RAST),
  qui donne une valeur chiffrée (corrélation avec
  risque de réaction allergique, intérêt avant
  réintroduction)

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Les Réactions NON IgE médiées

• Déclenchement plus lent, 24 h ou plus après
  ingestion, quantité dallergène plus importante
• Signes cris, irritabilité, refus alimentaire,
  vomissements, diarrhée, parfois sanglante,
  mauvaise croissance pondérale
• Dg PATCH test (commercialisé Diallertest)
• Posé 48 h, lecture h72

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• Remarque pour lallergie au lait, plus lenfant
  est petit, plus les manifestations sont de type
  retardé
• Certains (Dupont) utilisent le patch test en 1ère
  intention

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REGIME DEVICTION

• Repose sur différents hydrolysats (hydrolyse
  poussée, peptides de pmlt1200 daltons)
• Pas sur laits HA, ni sur lait de soja(30
  dallergie croisée)
• Plusieurs catégories h. de caséine(Nutramigen,
  Pregestimil, Galliagène progress), h. de
  protéines du lactosérum(Peptijunoir, Alfaré), h.
  de soja- collagène de porc(Pregomine)
• Jusquà 1 an, réintroduction hospitalière
• Efficacité rapide si IgE médié

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Cas particuliers

• APLV et allaitement au sein
• APLV et constipation
• APLV et RGO rebelle
• Allergie aux Hydrolysats (NEOCATE formule à base
  dacides aminés)

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DIVERSIFICATION

• Date de la diversification pas avant début 5ème
  mois, idéal 6 mois
• Inadaptation physiologique avant
• Réflexe de protrusion existe jusquà 3 mois, 4-6
  mois possibilité davaler aliments solides,
  premiers mvts masticatoires vers 7-9 mois
• Besoins hydriques élévés
• Apports sodés sont x10 après diversification
  (immaturité rénale)
• Sécrétion amylase pancréatique insuffisante avant
  6 mois (maldigestion glucides complexes
  fermentation colique)

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ERREURS à EVITER

• Utilisation trop brève laits 2ème âge risques
  carence AGE, vit D, FER et Ca
• Ensuite lait CROISSANCE (lip 30g/l) ou LV
  ENTIER(35g) (Lait femme 40g, lait 1/2 16 g/l)
• Attention apports protéiques (besoins 10 g/j
  toujours dépassés) risque obésité
• Excès apports sodés risque HTA adulte

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Risque ALLERGIQUE et diversification

• Intro daliments autre que lait avant 4 mois x
  par 3 risque de manif allergiques
• Justifie âge actuel de début à 5 mois, mais chez
  enfant à risque, débuter à 6 mois.
• Décaler chez enfants  à risque  à 1 an lintro
  de œuf, poisson, kiwi et à 3 ans larachide
• Introduction du gluten 7 mois

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Diarrhée aigue virale prise en charge ambulatoire

• Rehydratation orale
• Proscrire SRO artisanal (eau pure, soupe de
  carotte, eau de riz, coca)
• SRO vendu en pharmacie, débuter par petites
  quantités, 5 ml, ttes les 1 à 2 minutes, soit 150
  à 300 ml en 1 heure.Puis espacer les prises et
  augmenter la quantité
• Sur 24 h parfois 200 à 300 ml/kg
• Vomissements (liés à la cétose) ne st pas une CI
• Durée 4 à 6 h minimum

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REALIMENTATION précoce

• Allaitement maternel pas dinterruption
  (alterner SRO et mise au sein)
• En cas dallaitement artificiel reprise du lait
  habituel, à reconstitution normale demblée,
  après 4 à 6 h de SRO, si âge supérieur à 6 mois
• Intolérance au lactose rare (5 à 10)

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• Réserver les laits sans lactose à la réapparition
  dune diarrhée profuse ds les heures suivant la
  reprise du lait
• Nourrissons de moins de 6 mois hydrolysat de
  protéines (avant 3-4 mois pr dautres), pendant 4
  à 6 semaines
• Médicaments?? Imodium à proscrire, Levures et
  Smecta ?? TIORFAN 3 à 5 jours
• Avenir vaccin rotavirus

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MARION

• Née à terme, PN 3,4 kg, 1er méco h12, sein
• Cs à 7 semaines motif 1 selle par jour
• Examen 4,920 kg, ventre souple, modérément
  ballonné, transit 1 selle par jour, jaune dor et
  grumeleuse, a déjà reçu 2 suppos glycérine, la
  mère mange plus de légumes (coliques chez Marion)
• Cat??

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• Pas dexamen
• Quelques remarques il sagit dune constipation,
  puisquau sein, le nombre de selles est de 2/jour
  minimum
• Mais pas déléments inquiétants, car absence de
  retard délimination du méconium, bon EG, absence
  de débâcle diarrhéique, aspect selles nl
• Faire ex procto et TR antéposition? Sténose
  anale? Débâcle de selles après TR?
• TT massages abdominaux, déclenchement selles si
  selles espacées de 4 jours et gêne (typiquement,
  ds constip au sein, selles se raréfient au fil
  des semaines, cause mal connue, absorption totale
  du LM) et surtout cs à distance (poids)

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AGENDA de la Constipation

• Un jour nné en occclusion Hirschprung
• Trois jours retard délimination du méconium
  Mucoviscidose
• Cinq jours tendance à la constipation
  Antéposition anale
• Deux mois enfant sain au Sein (nl 8 selles par
  jour à 1 selle par mois!!)

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LOUISE cs à 10 mois et demi diarrhée et prise
pondérale faible

• 1ère gross. PN 3,350 à terme, a. artificiel
• ATCD ras, peu malade en crèche, peti appêtit,
  DPM parfait, tonique
• 9ème mois selles différentes, 5 par jour (avant
  2), erythème fessier, poussées dentaires. Gluten
  à cette date.
• Ex normal, 7,4 kg, 72 cm, PC 44 cm,ventre plat,
  teint  carotte , un peu pâle, souriante
• Courbe cf Poids 3 mois M, 6 mois 25è pc, 10 mois
  3è pc CAT ???

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• Enquête alimentaire (240 ml lemiel, olac depuis 2
  sem, 200 g de purée et 20g protcompote, 1
  suisse1 compote, puréelaitage), boit peu
• PB 14 cm ---gt PB/PC 0,31
• Biologie Hb 11,3, VGM 80, ferritine 39, GB 8900,
  FL nle, créat nle, BES nl, ECBU, copro, parasito
  selles, IgA anti gliadinelt5, IgG antigliadinelt5,
  AAElt10
• Que dire aux parents??

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• Pas de dénutrition et pourtant BMI faible
• Reprise lait 2ème âge, deux par jour
• Surveillance courbe
• Smecta
• À revoir à 18 mois, savoir refaire AC gluten si
  courbe insuffisante et signes digestifs
  évocateurs

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B Roxane

• 2ème enfant, PN 3 kg
• Difficultés alimentaires précoces, prise
  pondérale lente les premiers mois (10e)
• 11 mois gastro, selles restent diarrhéiques
  ensuite
• 12 mois 8 kg, 75 cm, 14 mois 8 kg
• 15 mois poussées dentaires, appétit moyen, 7,7
  kg, un peu ballonnée

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• NFS Hb 12,1 g/l, VGM 84, ferritine 5
• RA 20, TGO 55, TGP 59, protides 70 g/l
• IgA 1,19 g/l (0,27-1,05)
• TSH 3,39
• IgG Antigliadine 168, IgA Antigliadine gt200,
  Anticorps anti-Endomysium 1280
• BJ atrophie villositaire totale, LIE augmentés
• Dg maladie coeliaque, régime sans gluten
• 2 mois plus tard 8,140 kg, transit nl
• Après 1 an de RSG AC tous négatifs

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L Ellen

• 3ème enfant, PN 3,350 kg, Sein 3 mois, ras bébé,
  diversifiée à 5 mois, lait de vache à 1 an
• Brutalement vers 17 mois, vomissements fréquents,
  non systématiques, souvent des bib de lait,
  selles normales (1/j), asthénie, perte de poids
  500 g(11,5 kg), un peu ballonnée
• ASP stase stercorale, quelques niveaux HA du
  grêle, Echo cardia normale CAT??

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• NFS Hb 13,1, VGM 78, GB 12000, FL Nle
• TGO 41, TGP 35, amylase et lipase normales
• Créat 26 micromoles, albumine 39 g/l, ferritine
  19
• IgE totales 2 ku/l, spécif PLV négatives
• Anticorps anti-gliadine positifs (gt150 IgG, gt150
  IgA), anticorps anti-endomysium 2560(nle lt20),
  anticorps anti-transglutaminase gt400(nlelt50)
• BJ AV dIV, RSG, plus de vomissements, 12,250 kg
  à 1 mois de régime

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A Célian

• 2ème enfant, PN 4,290 kg, allaitement artificiel,
  courbe poids 2ds, 9,8 kg à 9 mois
• Diversifié à 8 mois, très vite (qqes jours),
  vomissts et diarrhée (1 selle molle/j),
  asthénie et pâleur, pleurs , changement complet
  de comportement
• Bilan fait par son MT NFS, VS, CRP, créat,
  glycémie normal, TGO 51, TGP 37, ferritine 6, IgE
  lait de vache négatives
• Cs à 10 mois 8,950 kg (-850 g)

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• Albuminémie 25 g/l, protides 43 g/l
• IgG 2,45, IgA 1,27, IgM 0,30
• TP 49, TCA 35 ( Témoin 29), plaquettes 377 000
• Anticorps anti-gliadine IgG gt150, IgAgt150
• Anticorps anti-endomysium 320 (lt20)
• Anticorps anti-transglutaminase gt400 (lt50)
• Refus BJ par la famille
• Cousin (15ans maladie coeliaque)
• RSG efficace, 2 mois tard 10,280 kg ( 1,3 kg)
• A 2 ans 13,2 kg, AC tous négatifs, albumine 46
  g/l, a mangé une  Pâte  et a vomi 2 h après!!

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MALADIE COELIAQUE

• Expression symptômatique dune intolérance au
  gluten, 1/1000 en europe
• Formes asymptômatiques (muettes) et formes
  latentes (statut génétique et immunologique de
  prédisposition) 1/250
• Association avec allèles HLA 90 des patients
  sont porteurs de DR3 ou DR7, les 10 restants
  portent DR4
• Noter que ces allèles st retrouvés ds dautres
  pathologies dysimmunes
• Associations fréquentes Diabète ID, Thyroidites
  auto-immunes, Hépatites auto-immunes, et
  pathologie génétique Trisomie 21

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PROCEDURE DE DIAGNOSTIC

• Symptômes cliniques évocateurs sd de
  malabsorption avec diarrhée, BA, retard pondéral,
  anorexie, tr. du comportement, vomissements 1/3
  des cas
• Moins typiques constipation, DAR, retard
  statural, anémie ferriprive.. Ou stérilité c/o
  adulte, ostéoporose..
• ---gt tests sérologiques AC anti-gliadine (IgG,
  IgA), AC anti-endomysium, anti-transglutaminase

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• BIOPSIE JEJUNALE atrophie villositaire totale ou
  sub-totale, hyperplasie des cryptes, et
  augmentation des lymphocytes inter-épithéliaux
• MISE AU REGIME SANS GLUTEN (blé, seigle, orge,
  avoine)
• En qqes semaines rémission des signes, reprise
  pondérale, négativation des AC
• Pas de biopsie de contrôle, sauf si évolution
  atypique. Surv. sur AC
• Durée du régime controversée à vie? Jusquà la
  fin de la croissance??

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G Iris

• 3ème , à terme, PN 3,280 kg, sein exclusif
• Poids à 1 mois 4,2 kg, pas de rejets, transit 6
  selles/jr, émission  explosive 
• Cs à 2 mois et demi depuis une semaine, selles
  glaireuses et un peu sanglantes (filet)
• Examen 4,950 kg, abdomen souple, siège irrité
  (selles acides), reste ras pas de notion de
  diminution des prises alimentaires, calme, non
  algique

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• Examens de selles copro, viro
• Nfs pas danémie, pas déosinophilie
• IgE totales et spécifiques lait de vache
  négatives
• ASP et écho abdominale souffrance dig??
  Épaisseur paroi colique?? Tt est normal
• TT Smecta, limiter apport en lait chez la maman,
  hydrolysat si compléments nécessaires
• Cs15è j 5,480 kg, plus de sang
• Reprise lait chez maman
• Évolution normale
• 9 mois récidive récente, sang et fièvre
  salmonellose

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M Duncan

• 1er enfant, à terme, PN 2,880 kg, sein
• J15 souffle systolique dg cardiopathie
  congénitale (atrésie pulmonaire) microdélétion
  22q11
• Prise de poids nle 4,4 kg à 2 mois
• Apparition des rectorragies à 6 semaines,
  Rotavirus isolé
• A 2 mois persistance et modif des selles
  (liquides et fréquentes), toujours sanglantes,
  douleurs abdominales
• Examen ventre sensible, un peu ballonné, pâleur
• Selles pendant lexamen très anormales, sang

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• NFS Hb 12,7, GB 13000, éosinophilie (3000
  éosino), Plaq 195 000
• TP 95, TCA 35, Fg 1,3
• Copro nle, viro selles négative, parasito
  négative
• Séro CMV, EBV négaatives
• IgE tot 2 ui/ml, IgE spécif PLV négatives
• Rectoscopie rectite hémorragique, klebsiee-lla
  sur biopsies (mis ss BACTRIM)
• Poursuite sein et pregestimil en complément

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• Echographie abdominale épaississement colique
  modéré (colon gauche)
• ANCA, ASCA négatifs
• Tests cutanés lait de vache, soja, pregestimil
  négatifs
• Tt colofoam lavements et pentasa effet nul
• Mis sous NEOCATE
• Disparition des rectorragies en 48 h
• Evolution péjorative, dc post chirurgie cardiaque
  à 4 mois

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RECTORRAGIES du nourrisson

• Colite infectieuse (copro campylobacter, mais
  aussi viro CMV, cult des biopsies)
• Fissure anale inspection
• Colite au lait de vache (éosino sur biopsies
  rectales)
• Hyperplasie lymphoide (aspect typique)
• Dg repose sur RECTOSCOPIE geste simple et
  rapide, sans anesthésie
• ( Oesophagite et sang rouge dégluti??)
• Contexte différent IIA, MECKEL