Ligadura endosc

1
Ligadura endoscópica deVárices Esofágicas

• Dr.C. Mirtha Infante Velázquez
• Profesora e Investigadora Auxiliar

I Jornada Provincial de GastroenterologíaHolguín
2008
2
Tratamiento de la Hemorragia variceal
Tratamiento del episodio agudo
Antes del sangrado PROFILAXIS PRIMARIA
Después del sangrado PROFILAXIS SECUNDARIA
Escenarios
Antes de la formación de varices PROFILAXIS
PREPRIMARIA
3
Fisiopatología
HTP
Hepático
Extrahepático
Circulación colateral
Vasodilatación
?R
esplácnica
HTP
?Q
4
El 90 de los cirróticos desarrollan várices en
10 años
Variz
Primera Hemorragia Variceal Incidencia 19-40 a
2 años Mortalidad 30
Resangrado Variceal Incidencia 60 al
año Mortalidad gt 50
5
Reuniones de expertos para el estudio de la
hipertensión portal

• Groningen, Holanda, 1986.
• Baveno, Italia, 1990 (Baveno I).
• Baveno, Italia, 1992 (Baveno II).
• Reston, USA, 1996.
• Stressa, Italia, 2000 (Baveno III).
• Baveno, Italia, 2005 (Baveno IV).

6
Profilaxis Preprimaria
7
Groszmann RJ. N Engl J Med. 200535322542261.
8
Profilaxis Primaria
9
Realidades

• El riesgo de hemorragia aumenta con el tamaño
  variceal, la presencia de signos rojos y el
  puntaje de Child.

A quién tratar ? Los factores de riesgo
determinan la indicación

• Indicación de profilaxis primaria
• (a) Várices esofágicas medianas o grandes,
• (b) Várices pequeñas con signos rojos,
• (c) Várices pequeñas con hepatopatía avanzada
  (Child C)
• (d) Várices gástricas (por la severidad de la
  hemorragia)

10
Samada Suárez, M. Identificación de factores de
riesgo de presencia de várices esofágicas en
pacientes con cirrosis hepática. Rev Cub Med Mil
2008. 37(1)
11
Opciones para la profilaxis primaria

• Betabloqueadores.
• Ligadura endoscópica de várices.
• 3. TIPS
• 4. Cirugía
• Trasplante hepático.
• Escleroterapia
• Monoterapia con Vasodilatadores

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Ventajas de los betabloqueadores

• Actuan sobre las causas del sangrado.
• Tratan el conjunto de complicaciones de la HTP
  (gastropatía, hiperdinamia)
• No invasivo, bajo costo.
• Poco dependiente del operador
• Los efectos colaterales son reversibles.

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Desventajas

• Ineficaces para alcanzar los objetivos de la
  profilaxis primaria 30- 40.
• Astenia, broncoespasmo, impotencia, encefalopatía
  ?, hipotensión arterial 30
• Contraindicaciónes 7-15

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Ligadura Endoscópica

• La Ligadura logra disminuir el riesgo de
  sangrado.
• Se debe completar la erradicación variceal.
• Control y eventual re-tratamiento c/6 meses.
• Menos complicaciones y menos mortalidad que
  escleroterapia.

15
Propranolol y bandas en la prevención del primer
episodio de sangrado
16
Propranolol y bandas impacto sobre la
mortalidad.
17
(No Transcript)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
21
Ventajas de la ligadura endoscópica

• La ligadura endoscópica con bandas (LEB) es
  efectiva en pacientes con várices grandes.
• Eficacia ligeramente superior a betabloqueadores
  en prevención de sangrado, pero con mortalidad
  similar.

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Desventajas

• Costo mas elevado.
• Puede ser causa de sangrado.
• Los resultados dependen de la habilidad del
  operador.
• Gran variabilidad de resultados
• Resultados no reproducidos
• Es cuestionada la calidad de algunos ensayos.

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Resumen de la profilaxis primaria

• Los beta bloqueadores no selectivos son el
  tratamiento de elección en la profilaxis
  primaria.
• La ligadura endoscópico es una alternativa
  efectiva, particularmente aplicable a pacientes
  con intolerancia, contraindicaciones o ausencia
  de respuesta a betabloqueadores.

24

• Manejo del episodio agudo

• Profilaxis secundaria

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Manejo del sangrado
LB Ligadura con bandas, BB betabloqueadores.
Sangrado en pacientes con CH que nunca han
recibido prof. primaria
Sangrado en pacientes con BB como prof. primaria
Sangrado en pacientes con contra- Indicaciones o
intolerancia a BB.
Sangrado por Gastropatía hipertensiva
BB
LB
BB LB
LB
Cirugía
Fallo de ambas estrategias
Consenso Baveno IV 2005.
26
Prevención del resangrado

• Debido a que existe una probabilidad muy elevada
  de recidiva de la hemorragia en todos los
  pacientes que sangran, estos deben recibir alguna
  acción terapéutica para evitarlo.
• Para prevenir el resangrado variceal se utilizan
  el tratamiento farmacológico con
  beta-bloqueadores y la ligadura endoscópica con
  bandas.

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Reducción de la presión portal por ?-bloqueadores
y resangrado variceal
La reducción de la presión portal (GPVH) por
debajo de 12 mmHg o ³ 20 del valor basal protege
del resangrado variceal
Medición de la presión portal
Brinda información pronóstica acerca del riesgo
de resangrado (Baveno IV)
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Limitaciones de los ?-bloqueadores en la
prevención del resangrado variceal

• Solo 30-40 de los pacientes reducen el GPVH a
  valores de protección .
• 15 de pacientes con contraindicaciones o
  efectos adversos.
• 45 de los pacientes presentan recidiva
  hemorrágica

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Tratamiento farmacológico de prevención de
resangrado variceal

• Los betabloqueadores son efectivos para la
  prevención del resangrado variceal.
• La combinación con 5MNI aumenta el efecto
  hipotensor portal y el número de
  respondedores.
• Los trabajos que han comparado betabloqueadores
  con betabloqueadores 5MNI, han mostrado
  ventajas en la prevención del resangrado (en
  seguimiento adicional), sin mejoria de sobrevida

30
Ligadura vs Escleroterapia en la prevención del
resangrado por varices esofágicas

• LIGADURA ? Resangrado variceal
• ? Complicaciones
• ? Mortalidad
• Erradicación precoz con
  menor
  
  número de sesiones
• ? Recurrencia variceal

31
Profilaxis secundaria ligadura por bandas vs
escleroterapia
Kravetz, D. J Clin Gastroenterol 200741, Supp.
3.
32
Profilaxis secundaria betabloqueadores vs
tratamiento endoscópico
Kravetz, D. J Clin Gastroenterol 200741, Supp.
3.
33
Profilaxis secundaria betabloqueadores más
ligadura endoscópica
34
Tratamiento de la profilaxis secundaria para los
pacientes con contraindicaciones o intolerancia a
los beta-bloqueadores
La ligadura es el tratamiento de elección.
Consenso Baveno IV 2005.
35
Fármacos mas endoscopía en la prevención del
resangrado variceal

• Ventajas
• Resangrado similar a respondedores a fármacos.
• Podría evitar el control hemodinámico (?)
• Desventajas
• La mitad de los pacientes podrían recibir
  tratamiento
• endoscópico sin necesitarlo.

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Profilaxis secundaria de la hemorragia variceal

• Los Beta-Bloqueadores (1aA) y la ligadura (1aA)
  son los tratamientos de elección.
• La combinación de Beta-Bloqueadores y ligadura es
  probablemente el mejor tratamiento (1bA) pero se
  requieren más estudios.

Consenso Baveno IV 2005.
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Paciente que sobrevive a hemorragia variceal
Ligadura endoscopica (? beta bloqueantes)
Beta bloqueantes (? 5 MNI)
Fracaso
Fracaso
No resangrado
No resangrado
Mantener tratamiento y control endoscopico
Mantener tratamiento
Alto riesgo quirúrgico TIPS Evaluar trasplante
hepático
Bajo riesgo quirúrgico TIPS Shunt ERD o PC H-graft
de Franchis. DDW 2007
38
PROFILAXIS SECUNDARIA DELSANGRAMIENTO DIGESTIVO
ALTO DE ORÍGEN VARICEAL. INFORME PRELIMINAR
39
OBJETIVOS
GENERAL

• Evaluar la eficacia de la ligadura endoscópica
  con bandas elásticas en combinación con el
  Propranolol para prevenir el resangrado y
  disminuir la mortalidad en el paciente cirrótico
  con várices esofágicas.

40
Objetivos Específicos

• Caracterizar, desde el punto de vista
  clínico-endoscópico, al paciente cirrótico con
  várices esofágicas, que ha presentado episodios
  de SDA.
• Identificar las complicaciones precoces y tardías
  relacionadas con el esquema terapéutico.
• Identificar factores relacionados con la
  recurrencia, la aparición del resangrado y la
  mortalidad durante un período de seguimiento.

41
MÉTODOS
Estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo.
42
PROTOCOLO
Várices Esofágicas Historia de sangrado
Ligadura por bandas Propranolol
Endoscopía cada 3 semanas
Cumple criterios de inclusión.
Obliteración Várices grado I
Endoscopía c/ 3 meses hasta completar 1 año
Resangrado
Recurrencia
Mortalidad
43
Análisis de Supervivencia

• Estado inicial fecha de realización de la
  primera sesión de ligadura.
• Acontecimiento o suceso resangrado.
• Tiempo transcurrido.
• Identificación de factores que la modifican.
• Método del análisis actuarial (intervalos).

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CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Pacientes con várices esofágicas grado III-IV
  (Clasificación de Paquet), con antecedentes de
  haber presentado episodio de sangramiento
  digestivo alto.
• Ausencia de elementos clínicos que contraindiquen
  el uso de fármacos betabloqueadores.
• Consentimiento informado.

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PROPRANOLOL

• Exclusión de las contraindicaciones.
• Electrocardiograma previo.
• Dosis inicial 40 mg diarios.
• Esquema personalizado para cada paciente.
• Frecuencia cardiaca hasta 55 latidos por minuto.

46
PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO

• Estadística descriptiva.
• Ji Cuadrado.
• Prueba T para variables
• independientes.
• ANOVA.
• Análisis de supervivencia.

Comparación de las variables
Significación estadística valor de p 0,05
47
ESTADO DE LA ENFERMEDAD
48
ETIOLOGÍA
49
CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA
50
COMPLICACIONES INMEDIATASLigadura por bandas
51
COMPLICACIONES PRECOCESLigadura por bandas
52
EFECTOS INDESEABLESPropranolol
53
FACTORES RELACIONADOS CON LA RECURRENCIA
Etiología?
Child?
Tamaño de las várices?
54
FACTORES RELACIONADOS CON EL RESANGRADO
Etiología?
Child?
Tamaño de las várices?
55
FACTORES RELACIONADOS CON LA MORTALIDAD
Etiología?
Child?
Tamaño de las várices?
56
CONCLUSIONES

• La combinación de la ligadura con bandas más el
  Propranolol en dosis ajustadas, de acuerdo con
  estos resultados, parece ser altamente efectiva
  en la profilaxis del sangramiento digestivo alto
  en pacientes con várices esofágicas, con un
  impacto positivo en la supervivencia.

57
Remontaje de las bandas
58
(No Transcript)
59
(No Transcript)
60
(No Transcript)
61
(No Transcript)
62
Cost saving by reloading the multiband ligator in
endoscopic esophageal variceal ligation A
proposal for developing countries.Abbas Z.
World J Gastroenterol  2008 14(14) 2222-2225
63

• Muchas Gracias