Anthropologie de la douleur La douleur

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Anthropologie de la douleurLa douleur à travers
les temps, rites et religions (Introduction à la
démarche culturelle)Professeur Claude
HamonetMédecin de Réadaptation, Docteur en
Anthropologie sociale, Faculté de Médecine de
Créteil (UPEC)Hôtel-Dieu de Paris (Service de
MPR)Ex expert OMS (Programme Mondial Prévention
de la violence, et en Réadaptation, Genève)
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 Un grand savoir sur le corps, un piètre savoir
sur lHomme souffrant 
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En guise d'introduction une anecdote attribuée
à Sœur Teresa,

• Elle nous a été rapportée par un prêtre africain
  de mes amis, Docteur en éthique. Alors que la
  sainte sœur visitait un homme qui souffrait
  atrocement, n'attendant pas d'autre délivrance
  que celle de la mort, elle s'approche de lui, et
  lui dit "mon fils, votre souffrance c'est le
  baiser du Christ". Interloqué, l'homme rassemble
  ses forces pour lui répondre en grimaçant "ma
  sœur, je vous supplie, dites-lui d'arrêter de
  m'embrasser !"

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La douleur rédemptrice

• Cet échange symbolise bien la place d'une
  utilisation par la religion chrétienne de la
  douleur, voulant la sublimer jusqu'à l'extrême.
  Elle devient un viatique pour le rejoindre avec
  certitude au ciel, un rite extrême, à la fois
  horrible et délicieux, de passage de la condition
  de mortel à celle d'immortel bienheureux, à
  travers l'horreur de la souffrance provoquée par
  les  crocs de fauves déchirant les chairs
  sanglantes des premiers Chrétiens (David Le
  Breton,  La Douleur ).

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LE CULTE DES MARTYRS (de la passion au patient !)

• Le culte de ces martyrs, tous plus horribles les
  uns que les autres (Sainte Agathe, Saint
  Sébastien), a longtemps été entretenu et
  magnifié, présenté à des générations de jeunes
  chrétiens comme l'exemple suprême, à la fois
  abrégé et simplifié, à la fois mythique et
  mystique, du témoignage de la Foi. Associant la
  notion de sacrifice sanglant, rappelant celui
  d'Abraham avec son fils ou lagneau et la
  purification par la douleur et le sang qui
  laccompagne. Il aboutit au don total de soi à la
  fusion avec un Christ, Homme-Dieu, ayant, lui
  aussi, souffert (la Passion, mot issu de Passio,
  latin, venant du verbe patior signifiant
  souffrir, éprouver, endurer , doù patient,
  anglais, actuellement francisé pour remplacer
   malade ) jusqu'à en perdre son sang et sa vie
  pour nous.

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Sainte Agathe (Sicile) portant ses seinsSaint
Sébastien (Rome), centurion attaché à un arbre et
criblé de flèches par ses propres archers
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Atteindre labsolu par la souffrance

• La souffrance apparaît alors comme rédemptrice.
  Elle est même souhaitée, comme l'a bien montré
  David Le Breton à travers l'histoire de Saint
  Ignace. Il refuse l'aide de chrétiens, bien
  introduits auprès du pouvoir romain, qui
  s'efforcent de le sauver d'une mort perçue comme
  atroce.
• Il déclare  Feu et croix, troupes de bêtes,
  dislocation des os, mutilation des membres,
  broiement de tout le corps, que tous les
  supplices du démon tombent sur moi, pourvu que je
  jouisse du Christ () Je veux être à Dieu, ne
  mettez pas le monde entre Lui et moi.
• Il pousse, en fait, jusqu'à l'infini cette
  affirmation du sermon sur la montagne  heureux
  ceux qui souffrent car ils verront Dieu. 

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Sacrifice, souffrance, mort, Dieu

• On retrouvera cet attrait pour la souffrance,
  plus tard, au Moyen Age. Imiter le Christ, s'en
  rapprocher, c'est aussi souffrir comme lui à
  travers un véritable "usage ritualisé de la
  douleur", selon l'expression de David Le Breton.
  La sévérité des règles monastiques s'inspire de
  cette conception, avec la volonté d'écraser la
  chair, d'humilier le corps, d'y étouffer le
  plaisir (Celui du sexe surtout abstinence) pour
  mieux, le purifier et s'approcher de la sainteté.
  Sacrifice, mort et douleur sont tristement
  d'actualité avec les attentats-suicides où encore
  les immolations par le feu qui, rituellement, est
  purificateur, tout comme le sang et associé à aux
  douleurs perçues comme horribles de lembrasement
  de lessence ou du bûcher.

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La vie sans douleur

• La réaction de l'interlocuteur de Sœur Teresa
  exprime bien l'évolution à laquelle nous
  assistons. L'Homme refuse la douleur mourir est
  une épreuve suffisamment angoissante et absurde
  en soi. Mourir dans la souffrance, c'est mourir
  deux fois. La souffrance, au lieu de grandir
  l'Homme, le diminue, l'humilie, le prive de
  liberté et l'atteint dans sa dignité. C'est ce
  qu'exprime le Docteur Claire Vulser-Cristofini,
  lorsqu'elle écrit dans la Lettre de l'Espace
  l'Éthique de L'AP-HP (N12-14, 2000) "On
  cherche à trouver une justification physique,
  morale, affective ou spirituelle à une douleur 
  mais je ne suis pas certaine qu'on puisse en
  trouver une".
• Ainsi deux conceptions s'affrontent celle de la
  "douleur utile", sublimée et rédemptrice et celle
  de la "douleur inutile", expression d'un
  dérèglement corporel ou d'un dysfonctionnement à
  corriger ou compenser.

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La signification de la douleur.

• Entre les deux se trouve la  douleur-symptôme 
  et sa signification diagnostique. D'un côté la
  douleur est entrée dans la sémiotique des
  tableaux cliniques, issus des tables de la
  Nosologie de François Boissier de Sauvages de
  1771 qui est la base de notre système de
  raisonnement médical et l'ancêtre de notre
  Classification internationale des maladies de
  l'OMS. C'est au médecin que revient le rôle de
  lui donner une signification, c'est-à-dire d'en
  faire un signe. Cette importance de la douleur
  dans la clinique la fera souvent considérer par
  le médecin davantage comme une déviance à
  corriger plutôt que comme la souffrance d'un être
  humain à soulager.
• D'un autre côté, les temps médiévaux ont imaginé
  la terrible épreuve du jugement de Dieu demandant
  à celui qui la subit de mettre la main au feu
  pour saisir une barre rougie par la chaleur et de
  prouver ainsi son innocence (cest ce
   jugement  de Dieu oude la Vie qui tente les
  adolescents lorsquils provoquent la Mort D.
  Lebreton). On peut en rapprocher le geste de
  Lawrence d'Arabie qui veut se prouver sa propre
  résistance à l'emprise de la douleur en écrasant
  une cigarette brûlante sur sa main.

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Douleurs, souffrances, inconforts, PENIBILITE
mal-être et modernité

• On parle souvent de la douleur comme d'une entité
  unique, abstraite, nécessairement pénible,
  difficile à supporter et pourtant, la douleur
  accompagne chaque être humain de sa naissance à
  sa mort. La douleur est inhérente à notre
  condition humaine. Elle constitue même, dans
  notre proposition de système d'identification du
  handicap (SIMH-HANDITEST) faite avec la
  Professeure Teresa Magalhaes, de Porto, l'une des
  fonctions ( protection cutanée ) de l'Homo
  Sapiens Sapiens que nous sommes.
• Les sensations désagréables n'ont pas qu'un rôle
  nociceptif, elles participent à notre intégrité
  corporelle elles nous protègent des escarres,
  des paralysies de position, du mal de dos, des
  lésions auditives ou visuelles. On peut en
  rapprocher la soif et la faim qui préviennent la
  déshydratation et la dénutrition.

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Vivre sans douleur, une utopie?

• Vivre sans douleur est devenu une utopie comme
  celle de la santé parfaite, donc, de l'indolence
  parfaite, d'une société sans douleur. Cette
  recherche du "silence total des organes"
  (Leriche) et le refus de l'inconfort aboutissent
  à des craintes injustifiées majorées par le
  stress ambiant, la diffusion médiatique et la
  lecture de la grande "bibliothèque universelle à
  domicile" des sites très documentés du Web et des
  échanges entre internautes.

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• La somatisation excessive de la part d'une
  médecine organiciste disposant de moyens
  d'investigation du corps humain, jamais égalés, y
  est pour beaucoup. Fascinée par l'image, elle a
  fait de lexamen, naguère complémentaire, le
  pivot de la réflexion et de la décision médicale
  au détriment de l'écoute du patient et du
  toucher. L'alchimie iatrogène des mots
  (chronique-incurable, arthrose, hernie,
  déplacement vertébral, sciatique, fibromyalgie)
  transforme alors l'inconfort des maux ordinaires
  en symptômes dévalorisants et en maladie
  handicapante. Ainsi un culte nouveau est né,
  celui de l'imagerie, qui explore les profondeurs
  intimes de notre corps mais aussi de notre
  esprit, puisque vient d'arriver l'imagerie
  mentale qui, d'une certaine façon, "matérialise"
  aussi nos pensées.

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Le poids de la culture et de la religion.

• Il n'est pas absent, malgré ce modernisme
  apparent, notamment dans les syndromes douloureux
  persistants. Le fait d'avoir mal est relié à la
  notion du mal, de faute, de punition, d'épreuves
  imposées par un Dieu tout-puissant à des êtres
  humains très faibles et versatiles et est souvent
  fortement ancré dans la subjectivité de ceux qui
  souffrent. Ce sentiment est souvent entretenu par
  les errances et les incertitudes diagnostiques
  qui conduisent le médecin à douter de la
  sincérité de son malade, surtout si des
  dispositions de droit social liées à un accident
  du travail ou de la voie publique s'appliquent.

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De la plainte douloureuse à la punition

• Cette suspicion, ce sentiment de ne pas être
  compris, d'être une victime perçue comme un
  coupable, créent un climat ambigu, aggravé
  parfois par la sensation diffuse, du côté de la
  victime, d'avoir commis une faute. Les plaintes
  rappellent alors celle de Job sur son tas de
  fumier. Il se lamente sur sa déchéance, la mort
  de ses fils et la perte de son statut social
  d'homme riche et estimé. Il gratte ses ulcères.
  Il doute de Dieu et de lui-même. Mais, si on suit
  René Girard, c'est des Hommes dont il est
  victime, de leur suspicion (peut-être a-t-il
  commis une faute que l'on ne connaît pas ?)

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Accepter lépreuve

• Cette acceptation de l'épreuve infligée par Dieu
  n'a pas que des effets négatifs. C'est ainsi que,
  même si l'Islam se démarque théologiquement du
  christianisme, face à la maladie il fait un
  devoir, pour le croyant, de se soigner. Le
  "dolorisme" est absent du Coran., Par contre il
  génère des attitudes d'acceptation qui ne sont
  pas que de la résignation passive. " Insh Allah"
  est une formule socialement forte.

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La culpabilité une clé pour comprendre lHomme

• La notion de culpabilité (y compris des
  ascendants) n'est cependant pas absente comme
  nous avons pu l'observer chez certains de nos
  patients musulmans ainsi que chez des juifs
  orthodoxes. Ceci est particulièrement net quand
  il s'agit de handicap. Ce dernier prenait au pied
  de la lettre la phrase du Lévitique "Nul de tes
  descendants à quelque génération que ce soit, ne
  s'approchera pour offrir l'aliment de son Dieu
  s'il a une infirmité."

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Souffrance Psychique et douleur

• Ceci nous conduit à introduire le concept de
  douleur, (ou mieux, de souffrance) psychique, qui
  fait partie de la subjectivité dans notre
  approche quadridimensionnelle du handicap (corps,
  capacités fonctionnelles, situations,
  subjectivité). L'intrication entre le corps et
  l'esprit (psychosomatique ou "somatopsychique")
  est très prégnante et a de très forte assises
  culturelles quel que soit le degré d'éducation,
  et de formation atteint, qui sont incontournables
  et sous-estimés (quand ce n'est pas méprisés) des
  médecins en général.

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Le cas des personnes avec le syndrome
dEhlers-Danlos

• Dans ce syndrome, faussement rare (250.000 cas au
  moins dune atteinte génétique transmissible, non
  ou mal diagnostiqués), et largement confondu avec
  dautres pathologies plus à la mode, la douleur
  est le maître mot qui exprime la mal-être
  physique et non psychique dun corps mal perçu
  (troubles proprioceptifs majeurs) par la personne
  concernée et réagissant essentiellement sur un
  mode douloureux avec une gamme de sensations
  extraordinairement variées.
• Le dogme médical, induit par l erreur de Danlos
  qui a réduit ce syndrome génétique diffus du
  tissu conjonctif à un simple étirement mal décrit
  de la peau, sur un seul cas, a conduit la
  majorité des médecins à nier les douleurs
  violentes qui ont conduit quelques patients à une
  tentative de suicide. Ce déni médical est plus
  mal vécu encore que les douleurs elles-mêmes,
  surtout quand ils annoncent au patient  cest
  dans la tête! 

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• À cet égard, le type de douleur n'est pas
  indifférent les sensations de brûlures, de
  pointes de feu, de fer rouge qu'on enfonce qui
  "font souffrir comme un damné" évoque l'enfer et
  ses affres. Le siège de la douleur a aussi une
  signification particulière, quasiment sacrée la
  tête, l'axe du corps, la région précordiale. La
  localisation douloureuse à ces endroits est
  chargée de l'idée de déraison ("perdre la tête"),
  de faiblesse ("avoir le dos fragile", "en avoir
  plein le dos") ou de mort ("être frappé au cœur" 
  ou "à la tête").

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Ehlers-Danlos un corps totalement douloureux

• Les douleurs sont, avec la fatigue, les deux
  symptômes qui dominent la clinique dans le
  syndrome dEhlers-Danlos et sont responsables du
  plus grand nombre de situations de handicap.
• Localisations et typologie (des associations
  évocatrices du diagnostic).
• Articulations (98, intenses 82)
• Muscles (82, intenses 47)
• Abdomen (77, intenses 53)
• Thorax (71, intenses 23)
• Ovaires (75, intenses 55)
• Migraines (84, intenses 57)
• Hyperesthésie cutanée (39) contrastant avec des
  zones dhypoesthésie.

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Infirmité, sacré et douleur

• Le lien avec l'infirmité et sa forte
  signification, en tant que symbole d'un moment de
  passage important, s'exprime parfaitement à
  travers le Combat de l'Ange et de Jacob. Ce qui
  nous en reste est la sciatique. "Quelqu'un lutta
  contre lui jusqu'à la pointe de l'auroreEt le
  toucha au creux de la hancheil a touché le creux
  de la hanche de Jacob, le nerf sciatique".
• Lors du combat, son adversaire, en fait Dieu, lui
  dit "Ton nom ne sera plus Jacob mais Israël."
  De surcroît, Jacob  boitait .

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Douleur, érotisme, et sacré.

• Le lien entre la douleur et le plaisir érotique
  est connu mais pas toujours bien cerné, malgré
  les écrits du Marquis de Sade. On peut s'étonner
  de la demande de Saint Ignace qui veut "jouir" du
  Christ. On sait aussi les liens entre l'extase
  mystique et l'extase amoureuse (douloureuse ?).
  En tant que clinicien et familier du mal de dos,
  nous avons été frappé par la concordance, des
  zones habituellement douloureuses et des zones
  érogènes, non loin du sacrum, los  sacré 
  précisément. On peut aussi se demander si ceux
  qui arrachent par la violence des cris à des
  femmes violentées ne cherchent pas à reproduire
  les cris du plaisir.

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Conclusion la médecine, le sacré et l'éthique.

• Dans le Lévitique c'est le prêtre qui fait le
  diagnostic de lèpre et déclare celui qui en est
  porteur "impur". Aujourd'hui, c'est le médecin
  qui examine le patient et prononce une inaptitude
  ou une invalidité. Il y a un certain parallélisme
  entre ces deux démarches qui aboutissent dans
  l'un et l'autre cas à une exclusion du cadre de
  vie et à une stigmatisation. Nos actes médicaux
  sont emprunts de rites plus ou moins sacrés dont
  le médecin qui en est linstrument, n'est pas
  conscient, le plus souvent.

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• C'est ce qu'a voulu exprimer à travers un livre
  d'éthique, Thomas S. Szasz, en l'appelant "La
  théologie de la médecine". On retrouve cette
  analyse dans louvrage exceptionnel de Stephan
  Zweig  La guérison par la pensée  lorsquil
  évoque, dès 1933, le déclin de lhumanisme
  médical avec le virage technologique (la
  prescription magistrale détrônée par les
   comprimés , par exemple).
• Les rituels sont présents au quotidien dans nos
  actes y compris dans ces nouveaux temples de la
  médecine et de la souffrance où officient, à
  laide drogues agissant sur lesprit, ces
  nouveaux prêtres du Bien et du Mal qui
  accueillent ceux qui souffrent "pain clinics"
  et "centres antidouleurs" . Ils ont, leurs
  dispositifs d'évaluation, leurs protocoles, leurs
  échelles(EVA) ou classes de valeurs
  thérapeutiques). Il est souhaitable qu'ils soient
  des lieux de culte de lHumain, donc de la
  clinique. C'est précisément ce qui singularise
  l'acte médical, c'est ce respect mutuel basé sur
  la confiance bilatérale. C'est-à-dire le
  fondement même de la médecine hippocratique et de
  Maïmonide que l'on appelle aujourdhui, l'éthique.