Klinick

1
Klinická biochemie vodního a iontového
hospodárství
2
Vztah mezi ECT a ICT
Zásobu Na lze odhadnout z natrémie a vody v ECT,
vodu v bunkách z natrémie a deficitu draselného
kationtu.
3
Deficit iontu kalia
Z plazmatické koncentrace draselného kationtu a
pH krve lze odhadnout celotelový deficit iontu
kalia
4
Vztah mezi ECT a ICT
Obrázek ukazuje kombinaci obou grafu a zjištení
odhadu deficitu kalia.
5
Klasifikace poruch - hypoosmolalita
Situace P-Na Zásoba Na Voda v ECT
A Hypoosmolalita z nadbytku cisté vody (SIADH, vliv hormonu, léku, polydipsie) S N Z
B Hypoosmolalita ze ztráty iontu (CSWS, renální ztráty Na, extrarenální ztráty Na) S S S-N-Z
C Hypoosmolalita z nadbytku izotonické tekutiny (renální selhání, jaterní léze, srdecní selhání, nefrotický syndrom) S Z Z!
6
Klasifikace poruch - hyperosmolalita
Situace P-Na Zásoba Na Voda v ECT
D Hyperosmolalita ze ztráty cisté vody (diabetes insipidus, zvýšená úhrada solí pri ztráte vody a iontu, esenciální hypernatrémie,) Z N S
E Hyperosmolalita ze ztráty hypotonické tekutiny (pocení, renální selhání se smíšenou vodní a osmotickou diurézou) Z S S!
F Hyperosmolalita z nadbytku iontu (hyperaldosteronismus, Cushinguv syndrom, hyperosmolální infúze) Z Z Z-N-S
7
Klasifikace poruch - izoosmolalita
Situace P-Na Zásoba Na Voda v ECT
G Úbytek ECT beze zmen osmolality N S S
H Zvetšení ECT beze zmen osmolality N Z Z
0 Fyziologický stav N N N
8
Odhad zmen objemu telesných kompartmentu

• Klinické známky prítomné spíše pri hyperhydrataci
• otoky
• zvýšená nápln krcních žil
• známky srdecního pretížení
• Pomocné ukazatele pri hyperhydrataci
• pozitivní bilance vody, vzestup hmotnosti
• polyurie (nespolehlivé)
• zvýšený centrální žilní tlak
• Laboratorní hyperhydratace
• pokles proteinu a albuminu
• méne spolehlive hemoglobinu a hematokritu

9
Odhad zmen objemu telesných kompartmentu

• Klinické známky prítomné spíše pri dehydrataci
• prítomnost apatie, anorexie, nausey, slabosti
• ortostatické kolapsy, hypotenze, snížený kožní
  turgor
• suché sliznice, suché podpažní jamky
• tachykardie
• Pomocné ukazatele pri dehydrataci
• pokles hmotnosti, negativní bilance vody
• snížený centrální žilní tlak (pod 0,8 kPa, tj.
  pod 6 torru)
• snížený zaklínený tlak v plicních kapilárách (pod
  1,1 kPa, tj. pod 8 torru)
• Laboratorní známky dehydratace
• nízká koncentrace Na v moci, nízká frakcní
  exkrece Na
• vzestup proteinu a albuminu
• méne spolehlive vzestup hemoblobinu a hematrokritu

10
Fyziologický stav
11
Fyziologický stav vliv deplece kalia (-10
) hyponatrémie (131 mmol/l), pokles ICT (na 3,6
), vzestup ECT (na 7,1 )
12
A. Hypoosmolalita z nadbytku cisté vody (3
l) hyponatrémie, normální zásoba Na, zvýšení
vody v ECT i ICT o 6,7
13
A. Hypoosmolalita z nadbytku cisté vody vliv
deplece kalia (-10 ) prohloubení hyponatrémie,
normální zásoba Na, výrazné zvýšení vody v ECT
(na 14,3 ), tendence k normalizaci vody v ICT
(na 2,9 )
14
B. Hypoosmolalita ze ztráty iontu, voda v ECT
snížena (muže být zvýšena i normální) hyponatrémie
(133 mmol/l), snížená zásoba Na (-300 mmol, tj.
14,3 ), nadbytek vody v ICT (5 ), deficit
vody v ECT (-10 )
15
B. Hypoosmolalita ze ztráty iontu, vody v ECT
snížena - vliv deplece kalia (-10 ) prohloubení
hyponatrémie na 124 mmol/l, snížená zásoba Na
(-300 mmol, tj. 14,3 ), snížení objemu ICT (na
1,6 ), snížení deficitu vody v ECT (-3,2 )
16
C. Hypoosmolalita z nadbytku hypotonické tekutiny
(3 l, 100 mmol Na) hyponatrémie (133 mmol/l),
nadbytek Na (4,8 ), nadbytek vody v ICT (5 )
i ECT (10 )
17
C. Hypoosmolalita z nadbytku hypotonické tekutiny
efekt deficitu kalia (-10 ) hyponatrémie (125
mmol/l), snížení nadbytku vody v ICT (na 1,1 ),
expanze ECT (na ECT 17,7 )
18
D. Hyperosmolalita ze ztráty cisté vody (-3
l) hypernatrémie (150 mmol/l), deficit ICT (-6,7
) i ECT (-6,7 )
19
D. Hyperosmolalita ze ztráty cisté vody (-3 l)
vliv deplece kalia (-10 ) normonatrémie (140
mmol/l), zvýraznení deficitu ICT (na -10 ),
normalizace objemu ECT (odchylka 0 od normy)
20
E. Hyperosmolalita ze ztráty tekutiny hypotonické
(-3 l, -100 mmol Na) hypernatrémie (148 mmol/l),
deficit ICT (-5,2 ) i ECT (-9,7 )
21
E. Hyperosmolalita ze ztráty tekutiny hypotonické
vliv deplece kalia (-10 ) výrazný pokles
natrémie (na 138 mmol/l), prohloubení deficitu
ICT (na 8,4 ), snížení deficitu ECT (na 3,1 )
22
F. Hyperosmolalita z nadbytku iontu, voda v ECT
snížena (ev. normální i zvýšena) hypernatrémie
(147 mmol/l), snížení ICT (-4,5 ), zvýšení ECT
(9,1 ), zvýšení zásoby Na (300 mmol, tj.
14,3 )
23
F. Hyperosmolalita z nadbytku iontu efekt
deplece kalia (-10 ) pokles natrémie (na 137
mmol/l), výrazné snížení ICT (na 8,3 ), expanze
ECT (na 16,5 ), zustává zvýšení zásoby Na
(300 mmol, tj. 14,3 )
24
G. Úbytek ECT bez zmen osmolality (-3 l, -420
mmol Na) normonatrémie, normální ICT, snížení
ECT (-20 ), snížení zásoby Na (-20 )
25
G. Úbytek ECT bez zmen osmolality (-3 l, -420
mmol Na) vliv deplece kalia (-10
) hyponatrémie (130 mmol/l), pokles ICT (na 3,1
), úprava ECT (na 13,8 ), pretrvává deficit
Na (-20 )
26
H. Zvetšení ECT bez zmen osmolality (3 l, 420
mmol Na) normonatrémie, normální ICT, zvýšení
ECT (20 ), zvýšení zásoby Na (20 )
27
H. Zvetšení ECT bez zmen osmolality vliv
deplece kalia (-10 ) hyponatrémie (131 mmol/l),
pokles ICT (na 4,0 ), expanze ECT (na 28 ),
pretrvává nadbytek Na (20 )
28
Modelová kazuistika

• Pacient s deficitem kalia

29
Modelová kazuistika

• Pacient s hmotností 75 kg, se známkami mírné
  hyperhydratace, prijat s P-Na 131 mol/l,
  p-K3,40, pH 7,40.
• Proveden výpocet na excess vody
• hmotnost 0,6 (1 - Na/140) 2,9 litru

30
Modelová kazuistika pacient s hmotností 75 kg,
se známkami mírné hyperhydratace, prijat s P-Na
131 mol/l, p-K3,40, pH 7,40. Proveden výpocet na
excess vody hmotnost 0,6 (1 - Na/140) 2,9
litru
Skutecný stav deficit kalia -9,7 , deficit ICT
-3,5 (-1,0 l), nadbytek ECT 7,0 (1,0 l),
zásoba Na normální. Nadbytek ECT je možné
upravit pouze odstranením deficitu kalia.
31
Modelové kazuistiky

• Tri pacienti po transplantaci ledviny s
  dehydratací

32
Pacienti po transplantaci ledviny
33
Možné prístupy k výpoctu deficitu natria

• Eq. 1
• Deficit1 0,6 BW (140 - Na)
• Eq. 2
• Deficit2 Deficit1 deltaBW Na
• (Schuck, KBM, 9, 2001, c. 1, s. 11 - 12)
• Model ECT/ICT

34
Výpocet deficitu natria
35
Pacient 1 a 2 (modrá, cervená) identický stav s
dehydratací po prujmech Pacient 3 (tyrkysová)
odlišný stav - dehydratace po ztráte kalia pri
terapii furosemidem. Urcující je deficit kalia,
který modifikuje objemy tekutin.
1, 2
3
Závažný deficit natria je pouze u pacienta 1 a 2.
U pacienta 3 je výpocet deficitu natria podle
rovnice 1 a 2 nesprávný, protože nezohlednuje
deficit kalia v ICT.
36
Poruchy vztahu mezi vodou a Na

• Hyponatrémie relativne méne sodného kationtu v
  extracelulární tekutine vzhledem k vode
• Hypernatrémie relativne více sodného kationtu v
  extracelulární tekutine vzhledem k vode

37
Hyponatrémie

• renální selhání
• adrenální insuficience
• psychogenní polydipsie
• SIADH
• hypotyreóza
• otoky
• prujmy/drenáž GIT
• zvracení/odsávání žaludecní štávy
• diuretika

38
Hyponatrémie
Hyperkalémie

• renální selhání
• adrenální insuficience
• psychogenní polydipsie
• SIADH
• hypotyreóza
• otoky
• prujmy/drenáž GIT
• zvracení/odsávání žaludecní štávy
• diuretika

S-K 5,3 mmol/l
S-K 3,8 mmol/l
Hypokalémie
39
Hyponatrémie

• renální selhání
• adrenální insuficience
• polydipsie
• SIADH
• 
  hypotyreóza
• otoky
• prujmy/drenáž GIT
  zvracení
• 
  diuretika

S-K 5,3 mmol/l
S-K 3,8 mmol/l
BE -2,5mmol/l
BE 2,5mmol/l
40
Hypernatrémie

• ztráta vody
• retence natria

41
Hypernatrémie

• ztráta vody
• pocení, popáleniny, respiracní infekce, prujmy
• centrální diabetes insipidus
• nefrogenní diabetes insipidus
• osmotická diuréza
• nemoci hypothalamu
• ztráta vody do bunek
• retence natria
• infúze NaCl nebo NaHCO3
• požití soli

42
Závery

• model ECT a ICT je modelem s prijatelnou mírou
  zjednodušení
• je výhodný pro výuku
• lze jej aplikovat u složitejších stavu jako
  orientacní pomucku
• dostatecná úroven poucení umožnuje konvertovat
  výsledky v racionální terapeutickou akci