Identification des comportements toxicomanog

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Identification des comportements toxicomanogènes
et les facteurs de risque et vulnérabilité

• Dr Dan VELEA
• Hôpital Marmottan Paris

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Comportements de consommation

• Expérimentateurs
• Usage occasionnel
• Usage récréatif
• Usage régulier
• Usage nocif (abusif)
• Dépendance

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L'usage expérimental

• L'usage expérimental est un essai ponctuel,
  l'individu cherchant à explorer lui-même les
  effets de la substance, à titre de curiosité.
  C'est une consommation en général unique et sans
  lendemain.

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L'usage occasionnel

• L'usage occasionnel est le recours au produit
  dans des circonstances particulières, usage
  convivial par exemple dans le cas du cannabis et
  ecstasy.
• L'individu recherche une sensation de plaisir, un
  état de bien-être, d'apaisement ou de
  désinhibition.

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Lusage récréatif

• Certains consommateurs font un usage récréatif de
  la drogue. La consommation est souvent groupale,
  pendant les loisirs (cannabis, ecstasy, ou
  cocaïne). La recherche de plaisir est au premier
  plan des motivations des consommateurs.
• Lusage récréatif n'a pas dans limmensité des
  cas des conséquences sur les activités
  socio-professionnelles.
• La recherche de sensation, la convivialité,
  lappartenance à un groupe, la transgression des
  interdits, les rites dinitiation.

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L'usage régulier

• L'usage régulier est au moins quotidien. Il
  implique l'existence d'une dépendance psychique.
  En l'absence de dépendance physique, il n'y a pas
  de syndrome de sevrage. L'usage quotidien perd en
  général son caractère convivial. Lutilisation du
  produit est effectuée pour lutter contre une
  tristesse importante, ou contre des
  manifestations anxieuses. Il s'agit d'une
  tentative d'automédication.

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Utilisation nocive pour la santé (C.I.M.10)

• Mode de consommation d'une substance psychoactive
  préjudiciable à la santé complications être
  physiques ou psychiques.
• Le diagnostic repose sur des preuves manifestes
  que l'utilisation d'une ou plusieurs substances a
  entraîné des troubles psychologiques ou
  physiques. Ce mode de consommation donne souvent
  lieu à des critiques et a souvent des
  conséquences sociales négatives. La
  désapprobation par autrui, ou par l'environnement
  culturel, et les conséquences sociales négatives
  ne suffisent toutefois pas pour faire le
  diagnostic.

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• Selon lOMS la dépendance se définit comme un
   état psychique et parfois physique, résultant
  de l'interaction entre un organisme vivant et une
  substance psychoactive caractérisé par des
  réactions comportementales et autres, qui
  comportent toujours une compulsion à prendre la
  substance de façon continue ou périodique de
  façon à ressentir ses effets psychiques et
  parfois éviter le sevrage. La dépendance apparaît
  ainsi comme le résultat des effets
  pharmacologiques des produits psychoactives
  additifs et de l'interaction avec l'équipement
  neuro-biologique de l'organisme .

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Critères de la dépendance selon DSM-IV

• La dépendance est un mode dutilisation
  inapproprié dune substance, entraînant une
  détresse ou un dysfonctionnement cliniquement
  significatif, comme en témoignent trois (ou plus)
  des manifestations suivantes, survenant à
  nimporte quel moment sur la même période de
  douze mois 
• tolérance, définie par lune ou lautre des
  manifestations suivantes 
• Besoin de quantités nettement majorées des la
  substance pour obtenir une intoxication ou
  leffet désiré 
• Effet nettement diminué en cas dusage continu de
  la même quantité de substance.
•  

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• sevrage, comme en témoigne lune ou lautre des
  manifestations suivantes 
• Syndrome de sevrage caractéristique de la
  substance 
• La substance est prise dans le but de soulager ou
  déviter les symptômes de sevrage
• Substance souvent prise en quantité supérieure ou
  sur un laps de temps plus long quenvisagé 
• Désir persistant ou efforts infructueux pour
  réduire ou contrôler lutilisation de la
  substance 
• Temps considérable passé à se procurer la
  substance, la consommer ou récupérer de ses
  effets 
• Les activités sociales, occupationnelles ou les
  loisirs sont abandonnées ou réduites en raison de
  lutilisation de la substance 
• Poursuite de lutilisation de la substance malgré
  la connaissance de lexistence dun problème
  physique ou psychologique persistant ou récurrent
  déterminé ou exacerbé par la substance.
•  

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Critères de laddiction GOODMAN (1990)

• A. Impossibilité de résister aux impulsions à
  réaliser ce type de comportement.
• B. Sensation croissante de tension précédant
  immédiatement le début du comportement.
• C. Plaisir ou soulagement pendant sa durée.
• D. Sensation de perte de contrôle pendant le
  comportement.
• E. Présence dau moins cinq des neuf critères
  suivants 

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• Préoccupation fréquente au sujet du comportement
  ou de sa préparation.
• Intensité et durée des épisodes plus importantes
  que souhaitées à lorigine.
• Tentatives répétées pour réduire, contrôler ou
  abandonner le comportement.
• Temps important consacré à préparer les épisodes,
  à les entreprendre ou à sen remettre.
• Survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet
  doit accomplir des obligations professionnelles,
  scolaires ou universitaires, familiale ou
  sociales.
• Activités sociales, professionnelles ou
  récréatives majeures sacrifiées du fait du
  comportement.
• Perpétuation du comportement, bien que le sujet
  sache quil cause ou aggrave un problème
  persistant ou récurrent dordre social,
  financier, psychologique ou psychique.

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• F. Tolérance marquée besoin daugmenter
  lintensité ou la fréquence pour obtenir leffet
  désiré, ou diminution de leffet procuré par un
  comportement de même intensité.
• G. Agitation ou irritabilité en cas
  dimpossibilité de sadonner au comportement.

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Le schéma trivarié des addictions
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• 1 Pharmacologie, prohibition...
• 2 Psychanalyse, psychobiologie...
• 3 Sociologie, théories de l'étiquetage...
• 4 "Modèles de maladie"...
• 5 Abords culturels, historiques...
• 6 Intégration, déviance, systémisme...

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Facteurs de risque et vulnérabilité en toxicomanie

• La relation entre facteurs de risque et de
  vulnérabilité
• Interaction de trois facteurs 
• - facteurs de risque liés aux produits (P)
• - facteurs individuels de vulnérabilité (I)
• - facteurs de risque environnementaux (E)

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Risque

• Emprunté à l'italien risco référé au latin
  resecum , il signifie couper de là écueil
  puis risque que court une marchandise en mer .
  Issu du latin rixare (qui a donné rixe), se
  quereller, de ce fait résister, il conduit à
  l'idée de danger. Le risque serait un danger
  potentiel, révélé ou réveillé par un acte et/ou
  une représentation.

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Facteurs de risque liés aux produits

• pouvoir toxicomanogène (dépendance et tolérance)
  des produits
• risque dapparition de complications sanitaires,
  psychologiques et sociales
• statut social du produit

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Facteurs individuels de vulnérabilité

• Emprunté au latin  vulnérabilis   qui peut
  être blessé , lui-même de vulnus. Vulneris -
  c'est à dire blessure- la vulnérabilité traduit,
  dans le langage commun, une faiblesse, une
  déficience, un manque, une grande sensibilité
  spécifique à partir desquels l'intégrité d'un
  être, d'un lieu, se trouve menacée d'être
  détruite, diminuée, altérée.
• Freud utilise la notion de série complémentaire
  (Erganzungsreihe) pour désigner une série de
  facteurs endogènes et exogènes. L'idée d'une
  multiplicité de facteurs, liés entre eux, mais de
  valeurs différentes selon le cas, pourrait
  expliquer la vulnérabilité à un état
  psychologique spécifique.

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Facteurs individuels de vulnérabilité

• - facteurs génétiques
• - facteurs biologiques
• Les études génétiques portent sur les
  neurotransmetteurs, en particulier la dopamine et
  le système de récompense dopaminergique.
• Dautres voies sont explorées opioïdes,
  gabaergiques, sérotoninergiques.
• Des altérations au niveau des gènes codant pour
  les récepteurs dopaminergiques D2 et D4, et
  sérotoninergiques 5-HTTLPR pourraient ainsi être
  à lorigine du  syndrome de déficience de la
  récompense .

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Facteurs individuels de vulnérabilité

• - facteurs psychologiques
• - facteurs psychiatriques

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• COMPORTEMENTS
• - instabilité, impulsivité/agressivité, troubles
  des conduites et interactions sociales (bagarres,
  destruction des biens, pyromanie, violence,
  cruauté, conduite à risque)
• - troubles affectifs (humeur triste, anhédonie,
  faible estime de soi, auto-dépréciation,
  timidité, crises de larmes, repli sur soi, idées
  suicidaires, difficultés relationnelle et de
  résolution des problèmes interpersonnels)
• - niveau élevé de recherche de sensations
  (Sensation Seeking Scale -Zuckerman), de
  nouveauté, faible évitement du danger
• COMORBIDITE PSYCHIATRIQUE
• - troubles anxieux (attaques paniques, phobies et
  peurs)
• - troubles des conduites - TDAH
• - troubles du sommeil (insomnie, réveil nocturne,
  cauchemars)
• - troubles des conduites alimentaires
  (anorexie/boulimie)
• - troubles psychosomatiques (maux de tête,
  migraines, spasmophilie)

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Le modèle psychobiologique de Clonninger

• Ce modèle prend en compte les dimensions de
  tempérament et de caractère de lindividu.
• Le tempérament correspond aux composantes
  héritables, dexpression précoce qui
  interviennent dans lapprentissage par des
  processus inconscients. Les dimensions du
  tempérament sont 
• - Recherche de nouveauté
• - Évitement du danger
• - Dépendance à la récompense
• - Persévérance

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Le modèle psychobiologique de Clonninger

• Le caractère traduit la réorganisation des
  concepts de lindividu en réaction au vécu de
  lexpérience. Les dimensions du caractère sont 
• - Détermination la capacité dun individu à
  contrôler et adapter son comportement afin de
  sajuster à une situation donnée.
• - Coopérativité un score élevé correspond à
  une tendance à lempathie, à la compassion et un
  score bas correspond à lintolérance, désintérêt
  social, sentiment dhostilité.
• - Transcendance illustre la capacité du
  sujet dappartenance à un tout.

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Facteurs liés à lenvironnement

• - facteurs sociaux (exposition précoce aux
  produits, marginalité)
• - facteurs familiaux (consommation des produits,
  dysfonctionnements familiaux)
• - le rôle de lentourage
• - facteurs socio-culturels (immigration,
  acculturation)

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• FAMILIAUX
• - relations violentes, conflictuelles
• - comorbidité psychiatrique familiale
• - événements de vie traumatiques (deuils,
  séparations, abus sexuels, incestes, grossesses
  non-désirées)
• SCOLAIRE
• - absentéisme, retard
• - baisse des résultats
• - refus scolaire
• - phobie scolaire
• PAIRS
• - entourage qui consomme régulièrement
• - rites dinitiation
• - marginalisation

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Facteurs de protection

• - niveau élevé dintelligence
• - capacité de résoudre les problèmes
• - compétences sociales
• - estime de soi
• - soutien familial adapté
• - compétences scolaires

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Résilience

• Le terme de résilience est utilisé dans le
  domaine de la physique pour traduire la
  résistance de matériaux à la pression.
• Fritz Redl a introduit le concept d ego
  resilience  en 1969.
• Au milieu des années 1980, plusieurs ouvrages
  consacrés à la  résilience  ont été publiés,
  analysant le destin réussi dindividus que leur
  enfance catastrophique semblait pourtant
  promettre à un sombre avenir
• Les manières de lutte contre les situations
  traumatiques sont nombreuses construction dun
  monde imaginaire, échappatoire de la réalité,
  prise de distance de lévénement traumatique ou
  la découverte et la construction des solutions
  dadaptation.

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Syndrome général de comportements à risque
(Jessor, 1998)

• usage de substances psychoactives licites ou
  illicites
• les comportements dangereux sur la route
  (vitesse, alcool et drogues, non-port de la
  ceinture et du casque)
• rapports sexuels non-protégés
• fugues
• conduites ordaliques (jeu du foulard, roulette
  russe) et suicidaires (en 1999, 604 suicidés
  avaient entre 15 -24 ans)
• pratique des sports extrêmes
•  Laddiction au risque (Michel, 2003)

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Ordalie (Valleur, Charles-Nicolas)

• Lordalie est le terme qui désigne le jugement de
  Dieu et implicitement lacceptation et la
  condamnation des actes.
• La conduite ordalique désigne le fait pour un
  sujet de sengager de façon plus ou moins
  répétitives dans des épreuves comportant un
  risque, souvent mortel.
• Le fantasme ordalique serait le fait de se
  remettre à lAutre, au hasard, à la chance, pour
  le maîtriser ou être lélu, et par sa survie de
  prouver tout son droit à la vie, son caractère
  exceptionnel.

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NDE Near Death Experiences

• Dimensions supérieures des conduites ordaliques,
  recherche de sensations très fortes, proches de
  la mort clinique.
• Expérimentations avec des drogues de la classe
  kétamine, les flatliners.

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Dimensions de personnalité et addictions

• Personnalité antisociale (incapacité de se
  conformer aux normes sociales, impulsivité,
  irritabilité, agressivité, irresponsabilité
  persistante, labsence de remords et de critique
  de ses actes)
• Personnalité borderline (instabilité des
  relations interpersonnelles, alternance entre
  lidéalisation excessive et la dévalorisation de
  l'image de soi, impulsivité, peur dabandon,
  répétition de comportements ou de menaces
  suicidaires, sentiments chroniques de vide.
• Personnalité histrionique (réponses émotionnelles
  excessives, quête d'attention, les interactions
  avec autrui sont caractérisées par un
  comportement de séduction, dramatisation,
  théâtralisme.

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Le stress, facteur vulnérabilisant

• Le stress apparaît comme un important facteur
  vulnérabilisant des addictions.
• Le processus de sensibilisation peut être
  initié mais aussi entretenu par lusage de
  substances psychoactives et/ou les facteurs
  stressants. Ainsi, certaines drogues (cocaïne,
  LSD, ecstasy), peuvent accélérer le processus de
  sensibilisation. Dans cette situation, ces
  consommations créés un cercle vicieux, dans
  lequel la consommation initiale ayant comme
  objectif lapaisement dun état de tension
  interne, entraîne finalement dautres
  consommations (de la même substance ou des
  substances réputées calmantes) qui cherchent à
  calmer le nouveau état de stress.

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Laddiction, forme dadaptation au stress

• La désorganisation sociale apparaît comme un
  précurseur de l'addiction.
• Le concept d'intégration psychosociale fait
  référence aux interactions entre les expériences
  individuelles et de groupe, et la réaction du
  groupe (acceptation, rejet) face aux individus.
  Une désorganisation oblige les personnes à lutter
  pour la restauration de l'intégration
  psychosociale dans certaines situations cette
  restauration semble impossible et nécessite la
  création de conduites d'adaptation, conduites qui
  représentent des substituts de modes de vie
  (addiction, marginalité, criminalité, replis sur
  soi, troubles anxio-dépressifs, tentatives de
  suicides).

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• L'apparition et le maintien de l'addiction
  représente une forme d'adaptation aux conditions
  difficiles de vie, aux stress et sollicitations
  diverses. La centration sur les substances
  psychoactives (héroïne, alcool, cocaïne,
  cannabis), ou sur les addictions
   silencieuses , comportementales (jeu
  pathologique, addiction sexuelles,
  cyberdépendance, ergomanie) sont des manières
  adaptatives en rapport avec le culte de la
  performance, aux sollicitations compétitives, au
  syndrome de burn-out, aux épuisements et
  insatisfactions récurrentes

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• L'usage régulier de certaines substances
  psychoactives est souvent rencontré chez des
  personnes qui sont confrontées aux difficultés
  persistantes d'adaptation au stress.
• Chez ces personnes, la seule manière évidente de
  faire face et de s'en sortir  coping  est le
  recours aux drogues dites de  confort 
  (héroïne, cocaïne, cannabis ou médications
  psychoactives) ou aux comportements addictifs.
• On assiste ainsi à l'apparition d'un cercle fermé
  dans lequel plus on a recours à ces produits,
  plus la capacité de s'en sortir est diminuée.
  Dans ces conditions la capacité d'assumer des
  responsabilités individuelles diminue, les
  personnes focalisent de moins en moins sur les
  problèmes initiaux et les facteurs stressants qui
  les amènent à consommer ces produits s'accentuent
  de plus en plus.

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• Recherche
• des
• solutions 

Stress quotidien  - Insuffisance défaillance
de lintégration - Crise socio-économique - Crise
familiale - Manque de lestime de soi -
Environnement hostile
Adaptations  - Addiction aux substances
illicites ou licites - Jeu pathologique,
sexualité compulsive, cyberaddiction -
Criminalité - Refuge mystique ou sectaire