Abordarea multidisciplinara a cancerului de san

1
Abordarea multidisciplinara a cancerului de san
Dr. Larisa Ciule Spitalul Clinic Judetean
Cluj Sectia Oncologie Medicala
2
INTRODUCERE

• Cea mai comuna neoplazie la femei
• 32 din cancerele aparute la femei
• 15 din decesele prin cancer la femeiloc I
• SUA 2005 217.440 cazuri noi
• 40.580 decese
• Romania 6.600 cazuri noi anual
• 3.000 decese anual
• Incidenta 38/100.000
• Mortalitate 26/100.000

3
EPIDEMIOLOGIE

• SEX raport barbati femei 1100
• VARSTA riscul de CS creste cu varsta
• rar sub 40 ani
• 0,8 din CS sub 30 ani
• 6,5 30-40 ani
• RASA incidenta crescuta rasa alba
• GEOGRAFIE incidenta
• scazuta Japonia, Thailanda,Nigeria, India
• crescuta Danemarca, Olanda, Noua Zeelanda,
  Elvetia, Marea Britanie
• STATUS SOCIO-ECONOMIC ridicat risc crescut
• LOCALIZARE mai frecvent
• san stang
• CSE, CC

4
ETIOLOGIE SI FACTORI DE RISC

• FACTORI GENETICI
• CS ereditar 5-7
• mutatii BRCA 1
• cromozom 17
• peste 1000 mutatii AD
• risc crescut CS, ovar , prostata
• in decursul vietii 56-85 risc CS
• 15-45 risc CO
• mutatii BRCA 2
• cromozom 13
• risc crescut CS femei, barbati ( 6 )
• ovar, pancreas, prostata, melanom
• 50 din CS ereditare prezinta mutatii BRCA1 si /
  sau 2
• Incidenta mutatiilor BRCA la populatia cu CS este
  necunoscuta

5

• Sindromul Li-Fraumeni
• rar , AD, mutatii p53 la nivel cromozom 17p
• CS in premenopauza sarcom copilarie, tumori
  cerebrale, leucemii, limfoame, carcinom
  adrenocortical
• frecvent - copilarie, adolescenta
• - tumori multiple
• 50 dezvolta CS pana la 50 ani
• Sindromul Cowden
• AD, mutatii ale genei PTEN la niv. Cromozom 10q23
  
• leziuni cutanate, mucoase, polipi GI, afectare
  tiroidiana
• 25-50 dezvolta CS
• Sindromul Lynch II
• sindrom de adenocarcinomatoza familiala colon,
  ovar, pancreas, SAN, cai biliare, endometru,
  stomac
• modificari in genele reparatoare ale ADN

6

• ISTORIC FAMILIAL
• Risc relativ de CS la femei cu istoric familial
  pozitiv de CS la rude grad I1,7
• premenopauza creste risc de 3x
• postmenopauza 1,5x
• CS bilateral 5x
• CS bilateral premenop. 9x

7

• BOLI PROLIFERATIVE SAN
• Hiperplazia ductala florida / moderata creste
  risc CS de 1,5-2x
• Adenoza sclerozanta creste risc CS de 1,5-2x
• Hiperplazia ductala, lobulara atipica creste
  risc CS de 4-5x
• Carcinom lobular in situ creste risc CS de 8-11x

8

• ANTECEDENTE PERSONALE DE CANCER
• SANfactor de risc semnificativ pentru
  dezvoltarea unui al II- lea CS
• risc 1 / an de la momentul diagnosticului
• risc 5 / an la femeile cu CS ereditar
• ENDOMETRU, OVAR, COLON risc crescut pt. CS

9

• FACTORI MENSTRUALI SI REPRODUCTIVI
• menarha precoce risc crescut de 2x
• menopauza peste 55 ani risc crescut de 1,5x
• I nastere
• sub 30 aniefect protectiv
• peste 35 anicreste riscul de 1,5-4 x
• nulipare creste risc de 1,3-4 x
• lactatia-efect protectiv

10

• EXPUNEREA LA RADIATII
• Japonia latenta de 15-20 ani
• Iradiere in manta pt. Limfom Hodgkin
• HORMONI EXOGENI
• nivel crescut estrogeni plasmatici risc crescut
  
• metaanaliza 1996 utilizare contraceptive creste
  riscul cu 24
• actualmente, risc scazut dat. utilizarii
  low-dose pills
• trat. hormonal substitutiv in postmenopauza
  creste risc cu 26
• ALCOOL,GRASIMI,OBEZITATE ( alterari nivel
  estrogen endogen )

11

• FACTORI CE SCAD RISCUL DE CANCER DE SAN
• varsta tanara la prima nastere
• lactatie prelungita
• activitate fizica sustinuta
• menopauza artificiala sub 35 ani
• consum crescut ulei peste, fibre, fitoestrogeni

12
Istorie Naturala

• Tipuri histologice mai frecvente ale carcinomului
  mamar
• Carcinomul ductal invaziv cel mai frecvent
  (60-70), caracteristic multifocalitatea
• Carcinomul lobular invaziv locul 2 ca
  incidenta, caracteristic bilateralitatea
• Carcinomul medular prognostic mai bun uneori,
  dimensiuni mari fara diseminare

13

• Extindere locoregionala
• de-a lungul canalelor galactofore mamelon,
  parenchim, tegument, perete muscular torace
• tumori multicentrice 30
• Extindere limfatica (prezenta in 60 a
  cazurilor)
• tumora din cadranele externe -gt ganglionii
  axilari
• tumora din cadrele interne si centrale -gt
  ganglionii mamari interni (spatii intercostale 2
  si 3)
• Extindere la distanta
• Os, cel mai frecvent oasele scurte si late
  (coloana, bazin)
• Pleura
• Parenchim pulmonar
• Ficat
• Sistem nervos central

14
Prezentare clinica

• Absenta simptomatologiei -gt diagnostic prin
  screening mamografic
• Aspecte mamografice sugestive pentru malignitate
• Asimetrie
• Microcalcifieri
• Masa tumorala
• Alte modificari arhitecturale

15

• Semne si simptome
• Tumora mamara palpabila (65 - 75) dura, difuz
  delimitata, mobila sau nu, nedureroasa
• Durere (5)
• Retractie, ulceratie cutanata sau mamelonara (5)
• Secretie mamelonara serosanghinolenta (2)
• Fenomene inflamatorii edem, eritem generalizat
• Adenopatie axilara, supraclaviculara, mamara
  interna

16
Etape diagnostice

• Screening (depistare precoce).
• Screeningul mamografic
• Poate depista leziuni nepalpabile, sub 1 cm
• Indicat la grupe de femei la risc
• Eficienta dovedita de la 40 de ani
• o mamografie anual

17

• Triada diagnostica
• Examenul clinic al sanilor si ariilor
  ganglionare, bilateral
• Notarea schemei anatomice a leziunilor si
  dimensiunile acestora
• Evaluarea fenomenelor de insotire (edem, invazie
  cutanata, ulceratie, etc)
• Examenul mamografic, in cel putin 2 planuri,
  ecografia mamara

18

• 3. Confirmarea malignitatii
• Punctie citologica cu ac fin
• Punctie biopsie cu ac cu dispozitiv de taiere
• Biopsie incizionala, excizionala
• In leziunile mamare nepalpabile
• Biopsie ghidata ecografic
• Biopsie stereotaxica ghidata mamografic -gt
  excizie chirurgicala
• RMN cu punctie ghidata

19
Bilant preterapeutic

• Explorari radiologice
• Radiografia toracica
• Ecografia abdominopelvina
• Radiografii osoase scintigrafie (in caz de
  simptome algice pe segmente osoase)
• Computer tomografie de cutie craniana (in caz de
  simptome neurologice)
• Orice alta investigatie sugerata de
  simptomatologia pacientului

20
Bilant preterapeutic

• Explorari biologice
• Hemoleucograma
• Probe hepatice
• Fosfataza alcalina
• Probe renale
• Markerul seric CA 15 - 3
• Monitorizarea tratamentului si a evolutiei bolii
• Urmarire postterapeutica

21
Stadializarea TNM AJCC UICC 2002

• Tumora primara (T). Definitiile pentru tumora
  primara sunt aceleasi atat pentru clasificarea
  clinica cat si pentru cea patologica.
• Tx tumora primara nu poate fi pusa in evidenta
• T0 tumora nepalpabila
• Tis carcinom in situ carcinom ductal in situ,
  carcinom lobular in situ, boala Paget a
  mamelonului fara tumora palpabila

22

• T1 tumora 2 cm
• T1mic microinvazie 0.1 cm
• T1a tumora 0.1 cm 0.5 cm
• T1b tumora 0.5 cm 1 cm
• T1c tumora 1 cm 2 cm
• T2 tumora 2 cm 5 cm
• T3 tumora gt 5 cm

23

• T4 tumora de orice dimensiune cu extindere
  directa la (a) peretele toracic sau la (b) piele.
• T4a extinderea la peretele toracic (nu
  include muschiul pectoral)
• T4b edem (inclusiv coaja de portocala) sau
  ulceratii ale pielii sanului, sau noduli
  sateliti la nivelul pielii, in acelasi san.
• T4c T4a si T4b
• T4d carcinomul inflamator

24

• Noduli limfatici regionali (N)
• Clasificare clinica
• Nx nodulii limfatici regionali nu pot fi
  evaluati (au fost rezecati anterior)
• N0 nodulii limfatici regionali nu se palpeaza
• N1 metastaze in nodulii limfatici axilari
  homolaterali mobili

25

• N2 metastaze in nodulii limfatici axilari
  homolaterali fixati intre ei sau metastaze
  clinic aparente in nodulii mamari interni
  homolaterali in absenta metastazelor clinic
  evidente in nodulii limfatici axilari
  homolaterali
• N2a metastaze in nodulii limfatici axilari
  homolaterali fixati intre ei sau cu alte
  structuri
• N2b metastaze clinic aparente in nodulii
  mamari interni homolaterali in absenta
  metastazelor clinic evidente in nodulii
  limfatici axilari homolaterali

26

• N3 metastaze in nodulii limfatici
  infraclaviculari homolaterali afectarea
  nodulilor limfatici axilari, sau noduli limfatici
  mamari interni cu metastaze clinic aparente in
  prezenta metastazelor evidente in nodulii
  limfatici axilari sau metastaze in nodulii
  limfatici supraclaviculari cu sau fara afectarea
  nodulilor limfatici mamari interni.
• N3a metastaze in nodulii infraclaviculari
  homolaterali
• N3b metastaze in nodulii limfatici mamari
  interni si axilari
• N3c metastaze in nodulii limfatici
  supraclaviculari homolaterali

27

• Metastaze la distanta (M)
• Mx metastaza la distanta nu poate fi evidentiata
• M0 fara metastaza la distanta
• M1 metastaza la distanta

28

• Gruparea pe stadii

Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul IIA T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stadiul IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0
Stadiul IIIA T0 N2 M0 T1 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Stadiul IIIB T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0
Stadiul IIIC Orice T N3 M0
Stadiul IV Orice T orice N M1
29
Factori de prognostic

• Clinici
• Varsta
• Diametrul tumorii primare
• Stadiul clinic TNM
• Histologici
• Diametrul tumorii primare
• Tipul histologic
• Carcinoamele medulare si tubulare prognostic
  favorabil
• Carcinomul inflamator prognosticul cel mai
  nefavorabil
• Invazia limfatica, vasculara
• Gradul de diferentiere
• Scarff Bloom Richardson (SBR)
• Nuclear Fisher
• Invazia ganglionilor axilari
• Receptorii hormonali

30

• De generatie noua
• Mutatii p53
• Catepsina D
• Gradul de aneuploidie
• Numarul de celule in faza S
• HER 2 neu
• Marker-ul seric CA 15-3
• In practica factorul de prognostic esential
  categoria N!
• N S10 ani 70
• Rata recurenta la 5 ani 19
• N peste 10 ganglioni rata recurenta 72 82
  

31
Factori de prognostic in cancerul mamar
Factor Prognostic Prognostic
Factor Favorabil Nefavorabil
Varsta gt35 ani lt 35 ani
Marimea tumorii lt 2 cm gt 2 cm
Status GGL N0 N
Status hormonal ER, PR ER, PR-
Grad de diferentiere 1 2 3
Invazie vasculara/limfatica -
Status HER 2 -
32
Categorii terapeutice
I. Cancerul mamar operabil (stadiile 0, I, IIA si
IIB)

• Tratamentul chirurgical prima secventa
• CHIRURGIA CONSERVATOARE sectorectomie evidarea
  axilara I II
• urmata de RT san in DT 50 Gy
  16-18 Gy
• - Contraindicatii absolute - gt 2 tumori in
  cadrane diferite
• - microcalcifieri difuze de aspect malign
• - RT regiune pectorala in antecedente
• - sarcina in primele 6 luni
• - margini pozitive sector ? reexcizia
• compromite rezultatul cosmetic
• - Contraindicatii relative - colagenoza
• - mai multe tumori in acelasi cadran
• - microcalcifieri cu semnificatie incerta
• Pentru CDIS sector fara limfadenectomie
  axilara cu MR libere
• RT in DT 50 Gy (exceptie T lt 5 mm, G1)
• Pentru CLIS sector urmarire
• optional mastectomie simpla bilaterala
• Tamoxifen

33
Categorii terapeutice

• Indicatii RT dupa chirurgia conservatoare
• gt 4 ganglioni - RT san brahiterapie pat
  tumoral
• - RT supraclaviculara
• - RT GMI /-
• 1 3 ganglioni - RT san brahiterapie pat
  tumoral
• - RT supraclaviculara si GMI /-
• 0 ganglioni - RT san brahiterapie pat tumoral
  fara RT ganglioni regionali
• - RT GMI daca - T gt 2 cm
• - T in cadrane interne sau central
• - semne clinice sau imagistice de invazie GMI

34

• MASTECTOMIA RADICALA MODIFICATA
• Mastectomie evidare ganglionara I II
• Urmata de RT perete toracic daca - T gt 5 cm
• - gt 3 ganglioni axilari pozitivi
• - ganglioni pozitivi cu efractie capsulara
• - MR pozitiva sau lt 1 mm de T
• /- RT supraclaviculara si GMI
• ( RT perete toracic este optionala la 1 3
  ganglioni pozitivi)
• Indicatii RT dupa mastectomie
• gt 4 ganglioni pozitivi - RT perete toracic RT
  supraclaviculara
• - RT GMI /-
• 1 3 ganglioni pozitivi - RT perete toracic /-
  RT supraclaviculara /-
• - RT GMI /-
• 0 ganglioni pozitivi - T gt 5 cm sau margini
  pozitive RT perete toracic
• /- RT supraclaviculara

35
Categorii terapeutice
TRATAMENTE SISTEMICE

• SCOP ameliorare rezultate terapeutice
• Reprezinta o indicatie obligatorie
• FACTORI DE RISC PENTRU RECIDIVA LOCALA SAU
• EVOLUTIE LA DISTANTA

Recidiva locala Evolutie la distanta
Tumora gt 5 cm diametru Tumora gt 2 cm
Tumori multicentrice Invazie vasculara
Invazie in tesutul mamar peritumoral G 2/3 de malignitate
Invazie microscopica cutanata / mamelonara N
Margini de rezectie pozitive Receptori hormonali negativi
Componenta intraductala extensiva
G 2/3 de malignitate
gt 4 N
Varsta lt 35 ani Varsta lt 35 ani
Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial, a ex. HP sau a calitatii interventiei Incertitudini asupra corectitudinii bilantului initial, a ex. HP sau a calitatii interventiei
36
Categorii terapeutice

• Agresivitatea chimioterapiei adaptata in
  functie de grupele de risc N

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in
cancerul mamar N
RISC NR. GANGLIONI INVADATI TIP CHIMIOTERAPIE
Scazut 1 3 CMF
Intermediar 4 9 Antracicline (AC, EC, FAC, FEC)
Ridicat gt10 Antracicline ? CMF
Ridicat gt10 Dose density

• Categoria No Prognostic net favorabil
  incidenta recidive la distanta 20

Grupe de risc pentru recidiva la distanta in
cancerul mamar No
FACTOR DE RISC RISC SCAZUT RISC INTERMEDIAR RISC CRESCUT
Dimensiunea tumorii (cm) lt 1 1 2 gt 2
Receptori hormonali Pozitivi Pozitivi Negativi
Grad histologic 1 1 2 2 3
Varsta (ani) gt 50 35 50 lt 35
37
Categorii terapeutice
Indicatiile chimioterapiei pentru cazurile No
No, ER No, ER -
PCT adjuvanta NU este recomandata - T lt 0,5 cm, boala microinvaziva T 0,6 1 cm, G1, fara alti factori histologici neg. T lt 1 cm, tubular, coloid PCT adjuvanta NU este recomandata - T lt 0,5 cm Boala microinvaziva - T lt 1 cm, tubular, coloid
PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE T 0,6 1 cm, G 2-3, factori histologici negativi (invazie angiolimfatica, Her 2/neu T 1 2,9 cm, tubular, coloid PCT adjuvanta SE IA IN CONSIDERARE T 0,6 1 cm T 1 2,9 cm, tubular, coloid
38
Categorii terapeutice
HORMONOTERAPIA

• Indicata pentru toate categoriile de paciente
  cu RE si/sau RP
• Premenopauza ablatie ovariana (radiologica,
  chimica, chirurgicala) TAM
• Postmenopauza TAM

COMPUS MG ZIUA INTERVAL/DURATA
Premenopauza Analog Lh Rh Tamoxifen 3,6 20 1 Zilnic 28 zile/ 2 ani 5 ani
Postmenopauza Inhibitori de aromataza Tamoxifen 20 Zilnic 5 ani

• Postmenopauza 5 ani Tamoxifen ? 5 ani
  inhibitor aromataza
• RH linia I inhibitori aromataza in
  loc de Tamoxifen

39
Categorii terapeutice
INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE
Indicatii terapeutice in premenopauza,
receptori negativi
CARACTERISTICI INDICATII
No risc scazut - risc intermediar si ridicat Fara tratament CMF/ 4 EC / 4 FEC
1 3 N CMF / 4 EC / 4 FEC
gt 4 N 6 EC / 6 FEC E (A) ? CMF
Indicatii terapeutice in premenopauza,
receptori pozitivi
CARACTERISTICI INDICATII
No risc scazut - risc intermediar si ridicat Tamoxifen CMF Tamoxifen
1 3 N CMF / 4 EC / 4 FEC Tamoxifen
gt 4 N 6 EC / 6 FEC E (A) ? CMF
Tamoxifen
40
Categorii terapeutice
INDICATII TRATAMENTE ADJUVANTE SISTEMICE
Indicatii terapeutice in postmenopauza,
receptori negativi
CARACTERISTICI INDICATII
No risc scazut - risc intermediar si ridicat Fara tratament sistemic CMF
1 3 N CMF
gt 4 N CMF / Antracicline (6 EC / 6 FEC)
Indicatii terapeutice in postmenopauza,
receptori pozitivi
CARACTERISTICI INDICATII
No Tamoxifen
1 3 N Tamoxifen CMF
gt 4 N Tamoxifen FEC / EC / E (A) ? CMF
41
Categorii terapeutice
II. Cancerul mamar inoperabil (stadiile IIIA,
IIIB, IIIC)

• Tratament sistemic neoadjuvant
• Chimioterapie cu antracicline AC, EC, FAC, FEC
• 4 6 cicluri cu reevaluare
• Scop - eradicare micrometastaze
• - permite chirurgia conservatoare
• - RR80 90 RP20 50
• RC37 50
• Hormonoterapie varste inaintate
• contraindicatii, refuz chimioterapie
• Tratament locoregional
• Chirurgie sectorectomie
• mastectomie radicala (preferata datorita
  risc crescut recidiva locala pentru cazurile
  T4a, b, c)
• Radioterapie externa loco regionala
  completare PCT pana la 6 cicluri

42
Categorii terapeutice
II. Cancerul mamar inoperabil

• Tratament de intretinere
• Hormonoterapie premenopauza AO tamoxifen
• postmenopauza tamoxifen
• inhibitori aromataza
• Chimioterapie Low Dose
• Alternative in caz de BS, BE
• MRM sau mastectomie simpla pentru control local
• RT exclusiva DT 60 70 Gy / san 40 Gy
  regiuni ganglionare supraimpresiune pentru
  eventuale relicvate
• Schimbare schema PCT taxani, antimetaboliti,
  molecule noi
• Hormonoterapie linia II

43
III. Cancerul mamar metastatic

• Prognostic rezervat
• Tratament paliativ cu scopul
• Cresterii calitatii vietii
• Prelungirii supravietuirii
• Decizia terapeutica conditionata de
• Starea generala (IP)
• Numarul si tipul localizarilor metastatice
  prognostic favorabil
• - metastaze osoase vs. viscerale
• - localizari unice vs. multiple
• S mediana 18 24 luni
• Chirurgia initiala biopsie pentru
• Confirmare diagnostica
• Status RH, Her 2
• Chimioterapie remisiuni durabile la 20 din
  paciente
• Antracicline
• Taxani
• Xeloda
• Anticorpi monoclonali Trastuzumab
• Hormonoterapie

44
IV. Cancerul mamar recidivat

• Tratamentul depinde de - localizare locala,
  regionala
• - intervalul liber de boala
• - tratamentul initial
• Tratament local general (boala sistemica)
• Dupa mastectomie
• 80 apar in primii 5 ani
• Chirurgie (excizie in tesut sanatos) RC perete
  toracic
• Terapie sistemica chimioterapie
• Dupa sectorectomie
• Mastectomia tratament de electie la pacientele
  cu recidiva izolata pe sanul restant
• Supravietuirea fara boala 60 70
• Recidiva ganglionara regionala extirpare RT
  locala

Recidiva Prognostic nefavorabil!
45
Leziunile precanceroase

• Hiperplazia ductala atipica
• risc crescut de CS de 4-5x
• Standard supraveghere periodica stricta clinic
  si mamografic
• scade riscul cu 86 la pacientele tratate cu Tam
• Carcinomul lobular in situ
• marker pentru riscul crescut de CS invaziv ( 1
  pe an)
• descoperire microscopica incidentala, fara
  expresie mamografica
• frecvent multicentric, bilateral
• standard urmarire periodica clinic (4 luni)
  ,mamografic (anual)
• optiuni Tam( scade risc cu 56 )
• Carcinomul ductal in situ
• prin utilizarea extensiva a mamografiei, a
  crescut CDIS
• prezinta microcalcificari
• tipuri histologice comedo, noncomedo,micropapilar
  , papilar, solid, cribriform
• tratament standard tumorectomie RTE Tam
  recidive 9-21
• optiuni mastectomia simpla

46
REZULTATE
Stadiu Supravietuire la 5 ani
I 90 - 95
II 75 85
III 35 45
IV 15 20
Esecuri terapeutice - prin metastaze la distanta
40- 45 -
prin recidive locale 10-20
47
PROBLEME SPECIALE
Cancerul mamar si sarcina

• Cancerul diagnosticat in sarcina sau in primul
  an postpartum
• Incidenta 0,2 3,8 sau 1 10.000 1 3.000
  sarcini
• Diagnostic dificil datorita modificarilor sanului
  din sarcina
• Elementul cel mai important al diagnosticului
  BIOPSIA
• Conduita terapeutica in functie de - varsta
  sarcinii
• - consimtamantul pacientei
• - Diagnostic in I trimestru - avort terapeutic
• - tratament ca si la femeia negravida
• - Diagnostic in II / III trimestru - PCT ?
  chirurgie (MRM)
• - RT dupa nastere
• Supravietuire mai redusa datorita diagnosticului
  mai tarziu in stadiu avansat

Cancerul mamar la barbat

• Incidenta scazuta lt 1 din cancerele mamare
• Diagnostic si bilant preterapeutic identice
• Tratament identic cu mentiunea ca nu se poate
  face chirurgie conservatoare

48
PROBLEME SPECIALE
Cancerul mamar ocult cu debut axilar

• Rar - incidenta lt 1 din cancerele mamare
  operabile
• Diagnostic biopsie ganglionara axilara
• Excluse alte tumori primare ce pot da
  metastaze axilare cu histologie asemanatoare
  (tiroida, plaman, stomac, pancreas, colorect)
• Investigatii mamografie, ecografie mamara,
  CT, RMN
• Daca tumora primara nu s-a identificat - RT
  san axila sau MRM
• - tratament sistemic ca si la IIB

Boala Paget san

• Daca e insotita de T mamara clinic/imagistic
  diagnostic, bilant preterapeutic, tratament
  similar cu categoria T
• Leziune mamelonara solitara diagnostic
  diferential cu afectiuni dermatologice
• BIOPSIE MAMELONARA
• Tratament excizie larga cadran central RT
  sau mastectomie
• limfadenectomie I II in caz de
  componenta invaziva

49
URMARIRE POSTTERAPEUTICA

• Examen clinic
• la 3 luni in primii 2 ani
• la 6 luni in urmatorii 3 ani
• anual dupa 5 ani
• Mamografie ecografie mamara
• la 2 luni de la incheierea tratamentului primar
• anual
• Ecografie abdomino-pelvina anual
• Examen ginecologic anual
• Radiografie pulmonara anual
• Hemoleucograma, FA, probe hepatice, renale
  anual
• CA 15-3

50

• Urmarire paciente cu mutatii BRCA pentru
  depistare cancer san
• Din adolescenta - autoexaminare lunara
• Peste 25 ani
• examinare clinician la 6 luni
• mamografie anuala
• MRI san la 1-3 ani in caz de densitate
  mamografica semnificativa
• optiuni mastectomie bilaterala
• trialuri de chimioprofilaxie

51
PROFILAXIE CANCER DE SAN

• Stil de viata
• activitate fizica (scadere cicluri ovulatorii si
  a niv. circulante de E si P)
• NU alcool, grasimi, tutun
• lactatia prelungita
• Chimioprofilaxie TAMOXIFEN
• previne 50 din CS invazive si noninvazive
• aprobat de FDA la femeile cu risc crescut
• Profil de risc varsta, numar rude grad I cu
  cancer de san, nr. biopsii anterioare san,
  prezenta sau nu a hiperplaziei epiteliale atipice
  sau a carcinom lobular in situ, varsta menarha,
  varsta la prima nastere.

52
C O N C L U Z I I

• Cancerul mamar cea mai frecventa localizare
  tumorala la femei in Romania
• Frecventa in continua crestere
• Tratament multidisciplinar dictat de - tip
  histopatologic
• - dimensiuni T
• - prezenta adenopatiilor
• - varsta
• - receptori hormonali
• - status menopauzal
• Prima etapa - confirmare histopatologica de
  malignitate
• - bilant preterapeutic complet
• pentru stadializare si conduita terapeutica,
  decisive pentru prognostic
• Tratamentul urmareste - vindecarea in stadiile
  incipiente si o parte a stadiilor avansate
• - cresterea calitatii vietii in majoritatea
  stadiilor avansate, metastatice si
  recidivate cu tratamente cat mai putin toxice