DIABETE COMPLICATIONS CHRONIQUES ET AIGUES

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DIABETECOMPLICATIONS CHRONIQUES ET AIGUES

• Docteur Camille Deybach
• Service de diabétologie Pitié-Salpétrière

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Définition

• Conséquence de lhyperglycémie
• Identiques qqs le type de diabète
• Soit aigue glycémie très élevée (acidocétose,
  hyperosmolaire)
• Soit chronique glycémie au dessus de la norme
  pendant plusieurs années
• Diabète défini par développement de rétinopathie
  diabétique au dessus du seuil de glycémie de 1.26
  g/l

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Complications chroniques versus aigues

• CHRONIQUES
• Installation silencieuse
• Parfois révélatrices de diabète 2 méconnu
• Conséquences potentiellement très graves à long
  terme
• Mortalité gt complications aigues
• IRREVERSIBLES
• MAIS EVITABLES
• Éducation thérapeutique

• AIGUES
• Symptomatiques
• Souvent révélatrices
• Graves si non traitées
• Faible mortalité globale
• CURABLES
• EVITABLES si diabète connu

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COMPLICATIONS CHRONIQUES

•  Chroniques  survenue après plusieurs années
  dhyperglycémie
• Irréversibles mais évitables
• Identiques dans tous les types de diabète
• Fonction de la durée de lhyperglycémie

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COMPLICATIONS CHRONIQUES

• Installation sans symptômes pendant longtemps
• Premiers signes cliniques visibles stade déjà
  évolué
• Parfois responsable dun handicap lourd
• Troubles visuels, cécité
• Insuffisance rénale, dialyse
• Amputations de jambes
• Accidents cardio vasculaires

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COMPLICATIONS CHRONIQUES

• Ce que lhyperglycémie fait aux capillaires
• MICRO-ANGIOPATHIE
• Très spécifiques du diabète
• Ce que lhyperglycémie fait aux artères
• MACRO-ANGIOPATHIE
• Accélère athérosclérose
• Commune à HTA, dyslipidémie et autres FDRCV

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MICRO-ANGIOPATHIE DIABETIQUE

• TRIO PATHIE DIABETIQUE
• Rétinopathie
• Néphropathie
• Neuropathie
• Souvent associées
• Fonction de la durée et du niveau glycémique
• Pas avant 5 ans de diabète  réel 

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Complications chroniques

• Dues aux anomalies engendrées par lhyperglycémie
  sur
• Les petits vaisseaux capillaires
• MICROANGIOPATHIE
• Capillaires de la rétine
• Capillaires des reins
• Capillaires des nerfs

Veine cave
aorte
Capillaires
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RETINOPATHIE DIABETIQUE

• Première cause de cécité avant 50 ans
• Diabète type 2 2 deviendront aveugles
• Pourtant le laser peut sauver lacuité visuelle
  centrale si il est fait à temps
• Importance du fond dœil annuel

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RETINOPATHIE DIABETIQUE

• Rétine  récepteur des images 
• Très riche en capillaires
• Non corrigible par des verres

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RETINOPATHIE DIABETIQUEfond doeil
MACULA zone de vision précise PAPILLE émergence
du nerf optique
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RETINOPATHIE DIABETIQUE
A lexamen du fond dœil
Macula
Vaisseaux en périphérie de la macula
Microanévrysmes
Le patient voit normalement
Papille
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Microangiopathiela rétinopathie
Leffet de lhyperglycémie sur les capillaires de
la rétine
Rétinopathie non proliférante
Rétinopathie proliférante
O2 ???
Ischémie rétinienne
Néovaisseaux pathologiques
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La rétinopathie.Pour éviter la cécité laser

• Laser par lophtalmologue sur les zones
  ischémiques pour éviter la prolifération de
  néovaisseaux

Fond dœil tous les ans pour tous les diabétiques
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La microangiopathiela néphropathie

• Reins épurateurs
• Filtrent 150 litres de sang/jour
• Très richement vascularisés

reins
vessie
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La microangiopathiela néphropathie diabétique
est une glomérulopathie

• Les capillaires glomérulaires sont atteints par
  lhyperglycémie
• Laissent passer des protéines
• Microalbuminurie est le premier signe datteinte
  du rein
• Avant que la créatininémie augmente

Capillaire glomérulaire
Artérioles
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La microangiopathiela néphropathie

• Aucun signe de néphropathie jusquà apparition
  doedèmes ( perte dalbumine) syndrome
  néphrotique
• Ou seulement hypertension artérielle
• Certains médicaments peuvent ralentir la perte de
  fonction des reins
• Progression vers linsuffisance rénale terminale
  et la dialyse en 10 à 20 ans

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Complication chroniquela neuropathie diabétique

• Atteinte des nerfs périphériques
• Début partie la plus distale des nerfs les plus
  longs nerfs sensitifs des pieds
• Perte de la sensibilité et de la douleur des
  pieds
• Parfois symptômes douleurs nocturnes,
  symétriques
• Brûlures, fourmillements
• Risque plaie de pied
• Dautres nerfs peuvent être atteints à un stade
  évolué (neuropathie végétative gastrique,
  vésicale, cardiaque)

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Neuropathie diabétique Mal perforant plantaire

• Mal perforant plantaire
• Hyperkératose (corne) non ressentie et non
  traitée
• En labsence de douleur le patient continu à
  aggaver ses plaies en marchant dessus

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Complications chroniquesla macroangiopathie

• Atteinte des grosses et moyennes artères
  (athérome)
• Pas spécifique du diabète (tabac,
  hypercholestérolémie, HTA)
• Très fréquent dans diabète de type 2 ( gras )
  car facteurs de risque cardiovasculaires associés
• Proportionnel à la durée du diabète et à
  lhyperglycémie

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La macroangiopathie

• Lathérome rétrécit les artères
• Si lartère est occluse complétement absence
  doygénation des tissus et nécrose (mort) des
  tissus
• 3 zones atteintes
• Artères du cœur coronaires INFARCTUS du
  myocarde
• Artères des jambes artérite des membres
  inférieurs
• Artères cérébrales accident vasculaire cérébral
  (hémiplégie etc)

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La macroangiopathie

• Infarctus 1ère cause de mort chez le diabétique
• Tout diabétique qui présente des symptômes
  inhabituels non clairement expliqués doit avoir
  un ECG pour rechercher un infarctus débutant.

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La macroangiopathieArtérite
Artérite Douleurs des mollets à la marche
claudication intermittente
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La macroangiopathie

• Artérite des membres inférieurs
• Aggrave les plaies de pied car ralentit la
  cicatrisation
• Risque de gangrène si plaie

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Pour éviter les complications chroniques graves
du diabète

• Obtenir une glycémie moyenne à moins de 1,40 g/l
• HbA1C lt 7
• Dépister les complications chaque année (fond
  dœil)

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Complications aigues du diabète

• Peuvent révéler le diabète
• Les symptômes sont francs
• Installation en quelques jours
• Réversibles avec le traitement
• Evitables si éducation des patients

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Complications aigues du diabète

• Coma acido cétosique
• Coma hyperosmolaire
• Coma hypoglycémique conséquence du traitement

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Coma acido cétosique

• DEFICIT COMPLET EN INSULINE
• Diabète de type 1 (maigre)
• Révèle la maladie
• Ou dû à un arrêt du traitement par insuline
• Ou dû à une maladie intercurrente (infection)

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Coma acido cétosique

• Signes cliniques
• Polyuro-polydipsie, amaigrissement, hyperphagie,
  asthénie
• Douleurs abdominales, diarrhée, vomissements
• Respiration très rapide
• Déshydratation (tension artérielle basse)
• Coma

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Coma acido cétosique

• Pas dinsuline pas de sucre dans les cellules
• Pas dénergie dans les cellules recherche une
  autre source dénergie
• Brûle les graisses stockées (lipolyse)
• Les déchets des graisses sont des corps
  cétoniques acides acidose
• La glycémie est très élevée polyurie, si non
  compensée car vomissements déshydratation

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Coma acido-cétosique

• Glycémie gt 3,0g/l
• BU Acétone
• Gaz du sang pH moins de 7,30
• Devant toute glycémie gt 3,0g/l il faut faire une
  bandelette urinaire pour rechercher acétone

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Coma acido-cétosique

• Traitement
• réanimation souvent
• Réhydratation rapide (serum physiologique)
• Insuline forte dose intra-veineux 10U/h
• Surveillance glycémie et BU toutes les heures

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Coma hyperosmolaire

• Personne souvent âgée ayant une glycémie élevée
  et qui ne peut pas compenser la polyurie
• Diabète type 2 souvent méconnu
• Souvent glycémie non surveillée
• Pas daccès à eau (hémiplégie, ne ressent pas la
  soif)
• Contexte diarrhée, infection, corticoïdes
• Déshydratation majeure

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Coma hyperosmolaire

• Glycémie gt 6 g/l
• Déshydratation majeure
• Traitement
• Réhydratation massive (10 à 12 l en 24H)
• Insuline
• Soins de nursing

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Coma hypoglycémique

• Toujours dû au traitement
• Hypoglycémie moins de 0,70g/l
• Coma hypoglycémique moins de 0,40g/l
• Insuline
• Sulfamides hypoglycémiants Daonil, Diamicron,
  Amarel, Novonorm

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Coma hypoglycémique

• Contexte
• signes dalerte (sueurs, tremblements,
  palpitations, fringale) non ressentis
• Sujet âgé, dénutri, insuffisance rénale
• Interaction médicamenteuse

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Coma hypoglycémique

• Traitement
• 2 à 3 sucre numéro 4 si peut avaler
• Sinon 2 ampoules 20 ml de glucosé 30 en
  IVDirect
• Ou Glucagon IM ou SC si traité par insuline

Coma toujours vérifier la glycémie Diabétiqu
e coma en sueurs glycémie si possible mais dans
le doute on passe du G 30 2 ampoules
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Comment éviter les complications aigues

• Education des patients
• Diabète de type 1 ne jamais arrêter linsuline
  même si a jeun ou si vomit
• Surveiller les glycémies des patients diabétiques
  en situation aigue infection, chirurgie etc