LES ACCIDENTS H

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LES ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES LIÉS AUX AVK

• Dr N. PIBAROT,
• Service des Urgences/SMUR, Hôpital de Vienne
• DUMU, février 2005

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GÉNÉRALITÉS

• 600 000 patients /an en France sous AVK 1 de
  la population
• Traitement ORAL en relais de lhéparine dans le
  traitement et la prévention de la MVTE, de
  certains troubles du rythme cardiaque, chez les
  valvulaires ou porteurs de prothèse, après
  certains IDM

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IATROGÉNÈSE

• 13 1er rang des médicaments respon-sables de
  complications
• accidents HÉMORRAGIQUES et thrombotiques
• accidents MORTELS 0,6 à 1
• accidents GRAVES 1 à 5 (HD, HIC, H.
  rétro-péritonéal)
• 17 000 hospitalisations /an

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FACTEURS de RISQUE HÉMORRAGIQUE (1)

• Facteur de risque PRÉPONDÉRANT
  SURDOSAGE
• Facteurs de risque liés au traitement trois
  premiers mois de Ttt, grande variabilité des INR
  en début de traitement, interactions
  médicamen-teuses, non respect des CI ou PE

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FACTEURS de RISQUE HÉMORRAGIQUE (2)

• Facteurs de risque liés au patient
• - âge gt65 ans (comorbidité), femme,
• - HTA, diabète,
• - ins. hépato-cellulaire, rénale,
• - HD, VO,
• - pathologie cérébro-vasculaire, déficience
  visuelle ou intellectuelle

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PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du
prescripteur (1)

• Évaluation initiale précise
• du rapport
  
  
• BÉNÉFICE/RISQUE
• INDIVIDUEL
• de son patient

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PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du
prescripteur (2)

• Respect strict des INDICATIONS et des DURÉES de
  traitement validées, réévalua-tions périodiques,
  arrêt du Ttt si besoin
• Respect strict du mode de prescription pas de
  DOSE de CHARGE, surveillance rapprochée de l INR
  (disparition du TP)
• Inventaire régulier des CO-PRESCRIPTIONS, avis
  spécialisé avant toute association à l ASPIRINE

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PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du
prescripteur (3)

• Respect strict des CONTRE-INDICATIONS
• - hypersensibilité au produit, à un excipient
• - ins. hépatocellulaire sévère,
• - grossesse (15 derniers jours), allaitement,
  
• - association avec ASPIRINE gt3g/j, miconazole,
  millepertuis, phénylbutazone

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PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du
prescripteur (4)

• Respect strict des PRÉCAUTIONS dEMPLOI
  
• - lésions susceptibles de saigner, HTA non
  contrôlée, chirurgie ophtalmo- ou neurologique
  récente, AVC hémorragique récent, anomalies de
  coagulation, IRC,
• - association avec aspirine à faible dose, AINS,
  chloramphénicol, FU

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PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du
prescripteur (5)

• ÉDUCATION de son PATIENT, qui doit
• connaître (1)
• - l indication de son Ttt,
• - l INR cible visé,
• - la nécessité d une surveillance
  régulière, si possible toujours dans le même
  laboratoire, d autant plus qu un nouveau
  médicament est prescrit (J4)

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PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du
prescripteur (6)

• ÉDUCATION de son PATIENT, qui doit
• connaître (2)
• - les signes avant-coureurs de complica-
  tions hématurie, gingivorragie, INRgt5
• - la nécessité de consulter rapidement
  dans ce cas-là, et d omettre une prise
  jusqu à avis médical
• - les dangers de l automédication, des IM

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PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du
patient (1)

• OBSERVANCE
• - prise tous les soirs à la même heure,
• - contrôles rapprochés en début de
  traitement, jusqu à obtenir 2 INR cibles
  successifs, puis contrôle au minimum MENSUEL,
  
• -tenue d un CARNET de SURVEIL- LANCE

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PRÉVENTION des HÉMORRAGIES rôles du
patient (2)

• IMPLICATION dans son TTT
• - éviter l automédication,
• - prévenir ses différents soignants de
  l existence d un Ttt AVK (dentiste,
  infirmière, spécialistes divers )
• - prévenir son médecin d une éventuelle
  grossesse
• - consulter rapidement si surdosage ou
  hémorragie

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PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (1)

• Surdosage sans hémorragie ou hémorragie minime
  (1)
• INRlt5 supprimer une prise, réduire les doses
  ultérieures
• 5?INRlt9 arrêt jusquà zone théra-peutique, INR
  quotidien, réduction des doses ultérieures, 1 à 2
  mg de vit. K1 per os

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PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (2)

• Surdosage sans hémorragie ou hémorragie minime
  (2)
• - INRgt9, bonne compréhension des consignes idem,
  sauf 3 à 5 mg per os ou 1 à 2 mg IVL, à
  renouveler 6 h après si nécessaire (INR)

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PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (3)

• Surdosage sans hémorragie ou hémorragie minime
  (3)
• - Pb de compréhension ou risque hémorragique
  important(UGD, HTA mal contrôlée)
  hospitalisation vit. K1 IVL

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PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (4)

• Surdosage avec hémorragie (1)
• INRlt20 arrêt des AVK, 1 à 2 mg vit.K1 IVL, à
  renouveler si nécessaire, KASKADIL 0,5 mg/kg
• INRgt20 arrêt des AVK, 10 mg vit.K1 IVL, à
  renouveler si nécessaire, KASKADIL 0,5 mg/kg

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PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (5)

• Surdosage avec hémorragie (2)
• INRgt20 et hémorragie engageant le pronostic
  vital arrêt des AVK, 10 mg vit.K1 IVL, à
  renouveler si nécessaire, KASKADIL 1 mg/kg /-
  PFC

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PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (6)

• KASKADIL 4 facteurs de coag. Vit.K dépendants
  (PPSB)
• Vit.K1 délai 6 à 12h seule, 4 à 6 h en
  association avec le KASKADIL

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PRISE en CHARGE des SURDOSAGES (7)

• TOUJOURS RECHERCHER LA CAUSE DU SURDOSAGE pour
  éviter un nouvel accident
• - mauvaise observance du traitement ou de la
  surveillance,
• - auto-médication ou co-prescription, -
  événement intercurrent ...

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CONCLUSIONS (1)

• Pronostic vital souvent engagé, hospitalisations
  nombreuses, prolongées (réanimation ),
  séquelles très lourdes (neuro? )
• Respect strict des consignes de prescription, du
  rapport bénéfice/risque individuel, éducation du
  patient

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CONCLUSIONS (2)

• Surveillance biologique stricte
• SAVOIR ARRÊTER UN TRAITEMENT

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BIBLIOGRAPHIE

• http//afssaps.sante.fr (fiche de transparence
  AVK)
• YAÏCI A., PARENT F., Les anticoagulants dans la
  maladie thromboembolique veineuse comment
  réduire le risque thérapeutique? Le Concours
  Médical, 12-02-2003, Tome 125-05, 287-290
• SIGURET V. Surveillance des traitements
  anticoagulants chez le sujet âgé, La Lettre de la
  Thrombolyse, n38, déc.2002-janv.2003, 90-94
• Prise en charge des surdosages en antivitamines
  K, Urgence Pratique n54, sept 2002
• ELALAMY E., SAMAMA M., Anticoagulants oraux,
  Traité d Angéiologie EMC 2001, 19-3550